朱宏偉　閆夢(mèng)洋　張玉龍

[摘要] 目的 探討皮膚牽張器聯(lián)合負(fù)壓傷口治療（NPWT）技術(shù)治療大面積皮膚缺損創(chuàng)面（LACDW）的臨床效果。 方法 選擇2015年1月～2017年6月在秦皇島市第二醫(yī)院治療的LACDW患者61例，按照隨機(jī)數(shù)字表法者分為觀察組（31例）和對(duì)照組（30例），對(duì)照組給予NPWT技術(shù)治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上另加用皮膚牽張器治療。比較兩組創(chuàng)面面積，透明質(zhì)酸（HA）及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）水平，創(chuàng)面分泌物的細(xì)菌計(jì)數(shù)，分析患者HA及VEGF水平與創(chuàng)面面積及創(chuàng)面分泌物的細(xì)菌計(jì)數(shù)的相關(guān)性。 結(jié)果 兩組治療后創(chuàng)面面積及創(chuàng)面分泌物的細(xì)菌計(jì)數(shù)均逐漸降低，且觀察組治療后1、7、10 d的創(chuàng)面面積及創(chuàng)面分泌物的細(xì)菌計(jì)數(shù)均明顯小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療后10 d兩組的HA及VEGF水平均分別明顯高于治療前，且觀察組明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示：患者HA水平與創(chuàng)面面積及創(chuàng)面分泌物的細(xì)菌計(jì)數(shù)呈負(fù)相關(guān)（r = -0.688、-0.579，P < 0.05）；患者VEGF水平與創(chuàng)面面積及創(chuàng)面分泌物的細(xì)菌計(jì)數(shù)呈負(fù)相關(guān)（r = -0.623、-0.594，P < 0.05）。 結(jié)論 聯(lián)合應(yīng)用皮膚牽張器以及NPWT技術(shù)治療LACDW患者療效顯著，能夠有效降低缺損創(chuàng)面的面積及創(chuàng)面分泌物的細(xì)菌計(jì)數(shù)，增加VEGF及HA水平，值得給予推廣。

[關(guān)鍵詞] 皮膚牽張器；負(fù)壓傷口治療技術(shù)；大面積皮膚缺損創(chuàng)面

[中圖分類號(hào)] R685 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）05（a）-0059-05

[Abstract] Objective To discuss the clinical effect of skin distractor combined with negative pressure wound therapy （NPWT） in the treatment of large area cutaneous defect wound （LACDW）. Methods From January 2015 to June 2017， in Second Hospital of Qinhuangdao City， 61 patients with LACDW were selected， they were divided into observation group （31 cases） and control group （30 cases） according to the random number table. The control group was treated with NPWT technique， the observation group was treated with skin distractor on the basis of control group. The wound area， hyaluronic acid （HA） and vascular endothelial growth factor （VEGF）， bacterial count of wound secretions in two groups were compared， the correlations of HA and VEGF levels with wound area and bacterial count of wound secretions were analyzed. Results The wound area and the bacterial count of the wound secretions in the two groups were gradually decreased after treatment， the wound area and the bacterial count of wound secretions on the 1st， 7th and 10th day after treatment in observation group was significantly smaller than the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. On the 10th day after treatment， the levels of HA and VEGF in the two groups were significantly higher than before treatment， the levels of HA and VEGF in observation group were significantly higher than the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The result of Spearman correlation analysis method showed that the level of HA was negatively correlated with the wound area and the bacterial count of wound secretions （r = -0.688， -0.579， P < 0.05）. The level of VEGF was negatively correlated with the wound area and the bacterial count of wound secretions （r =-0.623， -0.594， P < 0.05）. Conclusion The clinical effect of skin distractor combined with NPWT in the treatment of LACDW is effective， it can effectively reduce the area of defect wound and bacteria count of wound secretions， and increase the levels of VEGF and HA， it is worth to be promoted.

[Key words] skin distractor； Negative pressure wound therapy； Large area cutaneous defect wound

伴隨現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)及工業(yè)化水平的發(fā)展，大面積皮膚缺損創(chuàng)面（large area cutaneous defect wound，LACDW）的發(fā)病率也出現(xiàn)了一定程度的增加態(tài)勢(shì)，不僅對(duì)患者的身心健康造成了較為嚴(yán)重?fù)p害，同時(shí)也增加了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。LACDW的癥狀通常較為嚴(yán)重，患者通常無(wú)法自愈或創(chuàng)面愈合十分緩慢，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致外觀障礙和功能障礙，因此科學(xué)地選擇治療手段具有重要的意義[1]。皮膚牽張器和負(fù)壓傷口治療（negative pressure wound therapy，NPWT）技術(shù)均為臨床上較新的應(yīng)用技術(shù)，前者可有效減少并發(fā)癥的產(chǎn)生率，其能為皮下組織的修復(fù)供應(yīng)植皮創(chuàng)面床，并通過(guò)皮膚彈性降低創(chuàng)面面積，盡可能地減少皮膚移植范圍或避免后續(xù)的皮膚移植[2]。后者是對(duì)復(fù)雜性皮膚缺損的一種重要方法，其可有效地縮短清創(chuàng)及創(chuàng)面的最終閉合時(shí)間，為創(chuàng)面提供濕性環(huán)境以加速生長(zhǎng)因子的釋放。以往臨床的報(bào)道大都傾向于單用皮膚牽張器或者NPWT技術(shù)治療皮膚缺損，但關(guān)于二者聯(lián)合應(yīng)用的報(bào)道較少[3-4]。本文通過(guò)分析皮膚牽張器以及NPWT技術(shù)對(duì)于LACDW患者的療效，旨在為臨床治療提供更好的方案選擇及數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1月～2017年6月在秦皇島市第二醫(yī)院治療的LACDW患61例，按照隨機(jī)數(shù)字表法者分為觀察組（31例）和對(duì)照組（30例）。觀察組中男21例，女10例，年齡19～43歲，平均（33.65±2.13）歲；傷后至入院時(shí)間1～22 h，平均（12.14±1.52）h；創(chuàng)面面積70～81 cm2，平均（75.69±5.11）cm2；創(chuàng)面位置：四肢12例，胸部8例，腹部5例，背部3例，臀部3例。對(duì)照組中男18例，女12例，年齡21～40歲，平均（34.07±1.95）歲；傷后至入院時(shí)間2～20 h，平均（12.18±1.66）h；創(chuàng)面面積71～82 cm2，平均（76.02±4.94）cm2；創(chuàng)面位置：四肢13例，胸部9例，腹部4例，背部2例，臀部2例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②患者的創(chuàng)面缺損無(wú)法給予一期閉合；③傷后24 h內(nèi)入院治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重的糖尿病者；②有吸煙史者；③存在血管閉塞型疾病者；④有惡性腫瘤者；⑤有血液疾病者；⑥有其他嚴(yán)重的感染性疾病者。

1.2 方法

兩組患者均在入院后予以創(chuàng)面細(xì)菌的培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，科學(xué)進(jìn)行抗感染治療的同時(shí)另給予營(yíng)養(yǎng)支持和避免組織受壓，以及對(duì)癥治療等處理。對(duì)照組另給予NPWT技術(shù)治療，為患者消毒并清除創(chuàng)面的壞死組織后，按照創(chuàng)面的大小制作好一次性的負(fù)壓引流材料規(guī)格形狀，孔徑為400～600 L，確保創(chuàng)面能完全覆蓋。在腹膜之后連接好負(fù)壓源，將負(fù)壓調(diào)節(jié)為-15.96～ -10.64 kPa，實(shí)施持續(xù)性的負(fù)壓吸引，監(jiān)測(cè)引流的通暢狀況和液體性狀。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上另加用皮膚牽張器治療，具體操作如下：在對(duì)患者常規(guī)清創(chuàng)后通過(guò)TopClosure型皮膚牽張器進(jìn)行治療，為使用區(qū)備皮，通過(guò)體積分?jǐn)?shù)為70%的乙醇棉進(jìn)行清潔，并徹底干燥。視患者的創(chuàng)面情況順著水平凹痕將黏貼板彎曲到和皮膚表面互相適應(yīng)的合適曲度，利用皮膚吻合器及縫合線加以固定，再使?fàn)繌垪l依次穿進(jìn)雙側(cè)鎖扣后拉緊，并在創(chuàng)面放置一次性的負(fù)壓引流材料，減小創(chuàng)緣的間隙，通過(guò)生物透性黏貼膜進(jìn)行覆蓋負(fù)壓，進(jìn)行敷料和皮膚牽張器的引流，再連接好負(fù)壓引流的裝置，以無(wú)菌紗布對(duì)傷口進(jìn)行包扎。兩組均治療10 d。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組創(chuàng)面面積，透明質(zhì)酸（HA）及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）水平，創(chuàng)面分泌物的細(xì)菌計(jì)數(shù)，分析患者HA及VEGF水平與創(chuàng)面面積及創(chuàng)面分泌物的細(xì)菌計(jì)數(shù)的相關(guān)性。其中創(chuàng)面面積的測(cè)量分別在治療前、治療后1、7、10 d時(shí)用膠片方格法進(jìn)行檢測(cè)，此方格每小格的面積是5 mm×5 mm，若足半格則以1格統(tǒng)計(jì)，不足半格則略去。HA及VEGF水平的檢測(cè)分別在治療前及治療后10 d時(shí)通過(guò)1 mL的注射器為患者抽取其創(chuàng)面分泌液2 mL，給予5 min 6000 r/min的離心，其離心半徑為11 cm，再將上清液進(jìn)行分離，放置在-80℃的冰箱中保存待測(cè)。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法測(cè)定VEGF水平，以放射免疫分析法測(cè)定HA水平，有關(guān)試劑盒均購(gòu)自武漢的華美生物公司，操作時(shí)嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)的步驟逐步實(shí)施。創(chuàng)面分泌物的細(xì)菌計(jì)數(shù)的檢測(cè)分別在治療前、治療后1、7、10 d時(shí)提取患者的創(chuàng)面分泌物2 mL，給予5 min 6000 r/min的離心，其離心半徑為11 cm，提取離心后的沉淀物立刻送檢，實(shí)施細(xì)菌的定量檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 21.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量的計(jì)量資料比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性的分析應(yīng)用Spearman法。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組創(chuàng)面面積的比較

治療前兩組的創(chuàng)面面積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組治療后創(chuàng)面面積逐漸降低，且觀察組治療后1、7、10 d的創(chuàng)面面積明顯小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組HA及VEGF水平的比較

治療前兩組的HA及VEGF水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療后10 d兩組的HA及VEGF水平均明顯高于治療前，且觀察組明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組創(chuàng)面分泌物的細(xì)菌計(jì)數(shù)比較

治療前兩組創(chuàng)面分泌物的細(xì)菌計(jì)數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組治療后創(chuàng)面分泌物的細(xì)菌計(jì)數(shù)均逐漸降低，且觀察組治療后1、7、10 d創(chuàng)面分泌物的細(xì)菌計(jì)數(shù)均明顯小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，患者的HA水平與創(chuàng)面面積及創(chuàng)面分泌物的細(xì)菌計(jì)數(shù)呈負(fù)相關(guān)（r = -0.688、-0.579，P < 0.05）；患者的VEGF水平與創(chuàng)面面積及創(chuàng)面分泌物的細(xì)菌計(jì)數(shù)呈負(fù)相關(guān)（r = -0.623、-0.594，P < 0.05）。

3 討論

LACDW的治療方式主要包括清創(chuàng)、換藥以及打包植皮等措施，雖然也有一定的效果，但治療周期較長(zhǎng)，所需花費(fèi)高，患者受到的痛苦較大，加之創(chuàng)面區(qū)域較為復(fù)雜，發(fā)生植皮壞死和創(chuàng)面感染的概率較高[5]。NPWT治療技術(shù)是近年來(lái)興起的一類新型治療方法，其可較快地促進(jìn)創(chuàng)面區(qū)肉芽組織的生長(zhǎng)，且可發(fā)揮高效的引流及維持均勻壓力等優(yōu)勢(shì)[6]。皮膚牽張器的應(yīng)用是近年來(lái)創(chuàng)傷外科的研究熱點(diǎn)，其可刺激創(chuàng)面分泌出有利于組織愈合的細(xì)胞因子。但將NPWT治療技術(shù)與皮膚牽張器綜合應(yīng)用于治療LACDW臨床鮮有報(bào)道[7]。為此本研究嘗試聯(lián)用NPWT技術(shù)與皮膚牽張器治療LACDW旨在分析其療效。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組治療后創(chuàng)面面積及創(chuàng)面分泌物的細(xì)菌計(jì)數(shù)均逐漸降低（P < 0.05），且觀察組治療后1、7、10 d的創(chuàng)面面積及創(chuàng)面分泌物的細(xì)菌計(jì)數(shù)均分別明顯小于對(duì)照組（P < 0.05），提示綜合應(yīng)用的皮膚牽張器以及NPWT技術(shù)的治療方案獲得的效果更好，能夠明顯促使創(chuàng)面愈合，減少細(xì)菌感染。分析原因，主要可能是與NPWT技術(shù)及皮膚牽張器的協(xié)同性作用效果有關(guān)。NPWT技術(shù)不僅能夠吸除失活及感染性組織和創(chuàng)面的有關(guān)滲出液，緩解創(chuàng)面組織自身的高壓，縮小細(xì)胞之間的間隙，還可緩解創(chuàng)面水腫，促使患者的創(chuàng)面迅速愈合，最終發(fā)揮較好的治療效果[8-10]。而皮膚牽張器能為創(chuàng)面的修復(fù)提供輔助植皮的創(chuàng)面床，并能通過(guò)增加皮膚黏彈性而達(dá)到降低創(chuàng)面缺損面積的目的，最終有效降低了細(xì)菌感染的發(fā)生率，并減少了需要后續(xù)皮膚移植的創(chuàng)面范圍。本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后10 d兩組的HA及VEGF水平均分別明顯高于治療前（P < 0.05），且觀察組明顯高于對(duì)照組（P < 0.05），提示綜合應(yīng)用方案能夠更好地促使患者機(jī)體分泌出細(xì)胞因子以加速創(chuàng)面愈合。究其原因，可能與NPWT技術(shù)及皮膚牽張器對(duì)皮膚的刺激作用有關(guān)[11-13]。具體而言，在創(chuàng)面愈合進(jìn)程當(dāng)中，機(jī)體細(xì)胞外基質(zhì)的作用十分重要，富含HA的有關(guān)細(xì)胞外基質(zhì)能夠?yàn)榧?xì)胞供應(yīng)充足的基質(zhì)及體液，加速細(xì)胞的增殖和遷移等過(guò)程。VEGF具有使內(nèi)皮細(xì)胞強(qiáng)化分裂和增殖的作用，對(duì)于創(chuàng)傷愈合和血管生成等多類病理過(guò)程均具有十分重要的調(diào)節(jié)作用[14-15]。應(yīng)用NPWT技術(shù)能夠促使創(chuàng)面新生并產(chǎn)生有益的細(xì)胞滲液，此種滲液中即包含創(chuàng)面愈合所必須的VEGF及HA等物質(zhì)，加速了新鮮肉芽組織生長(zhǎng)，更有助于創(chuàng)面愈合。而皮膚牽張器通過(guò)牽拉皮膚，有效地刺激了創(chuàng)面不斷分泌出VEGF及HA等物質(zhì)，最終較好地促進(jìn)了創(chuàng)面的愈合[16-17]。Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，患者的HA水平與創(chuàng)面面積及創(chuàng)面分泌物的細(xì)菌計(jì)數(shù)呈負(fù)相關(guān)（r = -0.688、-0.579，P < 0.05）；患者的VEGF水平與創(chuàng)面面積及創(chuàng)面分泌物的細(xì)菌計(jì)數(shù)呈負(fù)相關(guān)（r = -0.623、-0.594，P < 0.05），這提示了LACDW患者的細(xì)胞因子與其創(chuàng)面的愈合具有緊密的關(guān)聯(lián)。原因考慮是因?yàn)殡S著HA及VEGF在創(chuàng)面的分泌增多，創(chuàng)面的愈合進(jìn)程加快，致使創(chuàng)面面積及創(chuàng)面分泌物的細(xì)菌計(jì)數(shù)均隨之下降，最終更利于創(chuàng)面的愈合[18]。這在相關(guān)報(bào)道[19-20]結(jié)果中也有類似的結(jié)論能夠加以佐證。

綜上所述，應(yīng)用皮膚牽張器以及NPWT技術(shù)對(duì)LACDW患者進(jìn)行治療，療效較好，能夠有效降低缺損創(chuàng)面的面積及創(chuàng)面分泌物的細(xì)菌計(jì)數(shù)，增加VEGF及HA水平，值得給予推廣。

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（收稿日期：2018-01-16 本文編輯：蘇 暢）