張榮榮　閆偉　呂蘭蘭

[摘要] 目的 測試首發(fā)精神分裂癥及前驅(qū)期患者的認知功能，了解精神分裂癥不同時期的認知功能及相關(guān)影響因素。 方法 選擇2017年5月～2018年2月就診于南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院的患者，包括首次發(fā)病的精神分裂癥患者28例（首發(fā)組）、精神分裂癥前驅(qū)期（前驅(qū)期組，UHR）24例，并招募38例性別、年齡、受教育水平相匹配的健康對照者（對照組），所有被試均采用韋氏智力檢測評估智力水平（IQ）及成套認知測驗（MCCB）評估認知功能，比較三組被試者認知功能的差異，同時進行相關(guān)性分析。 結(jié)果 三組被試的一般智力、信息處理速度、詞語記憶和學(xué)習(xí)、工作記憶、推理和問題解決、視覺記憶和學(xué)習(xí)、注意/警覺性、社會認知等得分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；與對照組比較，首發(fā)組、前驅(qū)期組的一般智力、信息處理速度、詞語記憶和學(xué)習(xí)、工作記憶、推理和問題解決、視覺記憶和學(xué)習(xí)、注意/警覺性、社會認知等各項認知測驗得分均較低（P < 0.05）；與前驅(qū)期組比較，首發(fā)組的信息處理速度、詞語記憶和學(xué)習(xí)、工作記憶、視覺記憶和學(xué)習(xí)、社會認知等認知測驗得分均較低（均P < 0.05），且前驅(qū)期組的陽性癥狀分與陰性癥狀與Matrics公認認知成套測試（TMT）、迷宮（NAB）得分呈負相關(guān)（P < 0.05），TMT、符號編碼測試（BACS）、Fluency、空間廣度（WMS）、NAB、簡易視覺空間記憶測驗（BVMT-R）、持續(xù)操作測驗-相同配對（CPT-IP）得分呈負相關(guān)（P < 0.05），IQ與TMT、BACS、Fluency、HVLT-R、NAB、CPT-P得分呈正相關(guān)（P < 0.05）。 結(jié)論 精神分裂癥前驅(qū)期即存在明顯的認知功能受損，認知功能的損害可能開始于發(fā)病前，且認知功能隨著疾病進展而加重。

[關(guān)鍵詞] 精神分裂癥；認知功能；超高危；首次發(fā)作

[中圖分類號] R749.3 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）05（a）-0042-05

[Abstract] Objective To evaluate the cognitive function of patients with the first episode schizophrenia and Ultra-high-risk for psychosis and figure out the cognitive function of schizophrenia in different periods and related factors. Methods Twenty-eight patients with first episode schizophrenia （first episode group） and 24 patients with ultra-high-risk for psychosis （UHR group） were treated in Affiliated Nanjing Brain Hospital of Nanjing Medical University from May 2017 to February 2018 were selected， and 38 well-matched healthy controls （control group） were assessed with the Wechsler Adult Intelligence Scale for intelligence and MATRICS Consensus Cognitive Battery （MCCB） for cognitive function， the differences of cognitive function among the three groups were compared， while the correlation analysis was carried out. Results The difference of the scores of IQ， speed of processing， verbal learning， working memory， reasoning， visual learning， social cognition and attention/vigilance in three groups was significant （P < 0.05）. Compared with the control group， both the first episode group and UHR group showed worse performance in IQ， speed of processing， verbal learning， working memory， reasoning， visual learning， social cognition and attention/vigilance （P < 0.05）， compared with the UHR group， first episode group showed worse performance in speed of processing， verbal learning， working memory， visual learning， social cognition （P < 0.05）. The positive symptoms of UHR group were negatively correlated with the scores of TMT and NAB， the negative symptoms were negatively correlated with the scores of TMT， BACS， Fluency， WMS， NAB， BVMT-R， CPT-IP， （P < 0.05） IQ were positively correlated with the scores of TMT， BACS， Fluency， HVLT-R， NAB， CPT-IP （P < 0.05）. Conclusion Widespread cognitive impairments exist in ultrahigh-risk psychosis and the impairments may start before the onset of the disease， and cognitive function will aggravate with the progression of the disease.

[Key words] Schizophrenia； Cognitive function； Ultra-high-risk； The first episode schizophrenia

精神分裂癥是一種常見的重性精神病，認知功能損害已經(jīng)被認為是繼陽性癥狀、陰性癥狀之外的第三類核心癥狀[1-2]，認知損害是精神分裂癥的原發(fā)性損害而非疾病的后果之一[2]，它會影響精神分裂癥患者的社會功能、生活質(zhì)量及預(yù)后，而認知功能的改善可以促進精神分裂癥患者整體功能的康復(fù)，特別是注意、記憶缺陷和執(zhí)行能力的下降，使患者不能學(xué)習(xí)新技能或原有技能喪失，不能獲得新的信息和使用復(fù)雜的認知策略而成為精神殘疾，認知缺陷已經(jīng)被確立為精神分裂癥功能障礙最強和最可靠的臨床預(yù)測因子。

多數(shù)精神分裂癥患者在疾病發(fā)作前往往存在敏感多疑、焦慮抑郁情緒、記憶障礙、注意力不集中、執(zhí)行功能下降、睡眠障礙等一系列前驅(qū)期癥狀，時間從幾天到幾年不等，平均2～5年，有前驅(qū)期表現(xiàn)的人群發(fā)展為精神分裂癥的可能較大，大量研究表明，精神分裂癥前驅(qū)期也存在認知功能損害[3-4]。本研究采用系統(tǒng)的精神分裂癥認知功能測驗工具，探討首發(fā)精神分裂癥、前驅(qū)期患者的認知功能，為精神分裂癥的早期識別提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017年5月～2018年2月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院（以下簡稱“我院”）門診或住院就診的患者作為患者組，其中包括：前驅(qū)期組（UHR組）24例：符合基于前驅(qū)癥狀的結(jié)構(gòu)化面試診斷標(biāo)準(zhǔn)（SIPS）的前驅(qū)期綜合征癥狀標(biāo)準(zhǔn)（criteria of prodromal syndrome，COPS）[5]的個體。排除標(biāo)準(zhǔn)：現(xiàn)在或過去符合或達到符合ICD-10精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]的下列條件的個體：精神分裂癥、分裂樣障礙、分裂情感障礙、雙相情感障礙、癡呆、失憶或其他嚴重的認知障礙。首發(fā)組28例：①符合ICD-10精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首次發(fā)病，未經(jīng)治療，且病程≤2年；排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾有腦部受傷史；②伴有嚴重軀體障礙或器質(zhì)性疾?。虎郯橛邪d癇、中樞神經(jīng)脫髓鞘等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。健康對照組：通過廣告招募的形式入組的年齡、性別、及受教育程度相匹配的健康對照組38例：①無任何精神障礙和家族精神病史；②無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史。三組被試均滿足：①年齡14～45歲；②受教育年限≥9年；③IQ<70；以下情況均排除在外：服用過抗精神病藥、抗抑郁藥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑或抑制劑、情感穩(wěn)定劑或接受過電休克治療的個體；嚴重或不穩(wěn)定的軀體疾病者，有腦部外傷史或其他已知的中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變。本研究得到我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有受試者或其家屬均自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.2 研究方法及工具

①一般情況問卷：包括性別、年齡、婚姻、受教育文化程度等；②臨床癥狀評估：采用陽性和陰性綜合征量表（positive and negative syndrome scale，PANSS）[7]評估患者的癥狀及嚴重程度，精神病高危癥狀量表（psychosis-risk symtoms，SOPS）評估前驅(qū)期患者的高危癥狀及其他癥狀；③認知功能評估及智商檢測：采用Matrics公認認知成套測試（MATRICS consensus cognitive battery，MCCB）[8]評估三組各項認知功能，包括：信息處理速度：連線測試（train making test，TMT）、符號編碼測試（brief assessment of cognition in schizophrenia，BACS）、動物命名（categoary fluency）；詞語記憶和學(xué)習(xí)：霍普金斯詞語學(xué)習(xí)測驗（hopkins verbal learning test，HVLT）；工作記憶：空間廣度（wechsler working memory，WMS）；推理和問題解決：迷宮（neuropsychological assessment battery，NAB）；視覺記憶和學(xué)習(xí)：簡易視覺空間記憶測驗（brief visuospatial memory test，BVMT）；社會認知：情緒管理（MSCEIT emotional intelligence test，MSCEIT）；注意/警覺性：持續(xù)操作測驗-相同配對（continuous performance test-identical pairs，CPT-IP），通過MCCB軟件將原始測得分數(shù)轉(zhuǎn)化為量表分，采用韋氏智力檢測（wechsler adult intelligence scale，WAIS）評估智力水平。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用Shapiro-Wilk法進行數(shù)據(jù)的正態(tài)性檢驗，正態(tài)分布計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Pearson相關(guān)分析分析臨床癥狀及認知功能的相關(guān)性分析，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料及臨床癥狀的比較

三組被試性別、受教育年限比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。前驅(qū)期組患者SOPS評分：陽性癥狀（9.50±2.43）分，陰性癥狀（11.54±3.85）分，一般癥狀（6.29±1.85）分，解體癥狀（4.54±0.98）分，總分（31.88±7.47）分。首發(fā)組的PANSS評分明顯高于前驅(qū)期組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 三組智力水平及認知功能比較

三組研究TMT、BACS、Fluency、HVLT-R、WMS、NAB、BVMT-R、MSCEIT、CPT-IP及IQ比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。與對照組比較，前驅(qū)期組患者的TMT、BACS、Fluency、HVLT-R、WMS、NAB、BVMT-R、MSCEIT、CPT-IP得分均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），兩組IQ比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。與對照組比較，精神分裂癥首次發(fā)作的患者TMT、BACS、Fluency、HVLT-R、WMS、NAB、BVMT-R、MSCEIT、CPT-IP及IQ得分均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。與前驅(qū)期組患者比較，首發(fā)患者的BACS、HVLT-R、WMS、BVMT-R、Fluency、MSCEIT及IQ低于前驅(qū)期組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），兩組TMT、NAB、CPT-IP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 前驅(qū)期患者認知功能與一般資料、臨床癥狀與智力水平的關(guān)系

前驅(qū)期患者的陽性癥狀與TMT、NAB呈負相關(guān)（P < 0.05），陰性癥狀與TMT、BACS、Fluency、WMS、NAB、BVMT-R、CPT-IP呈負相關(guān)（P < 0.05），IQ與TMT、BACS、Fluency、HVLT-R、NAB、CPT-IP呈正相關(guān)（P < 0.05）。見表3。

3 討論

研究表明[9]，至少85%以上的精神分裂癥患者存在持久而嚴重的認知功能損害，并且在精神病性癥狀出現(xiàn)前認知功能損害已經(jīng)存在，其嚴重性預(yù)示治療依從性較差，且嚴重的認知損害會增加精神分裂癥患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險。近年來，國內(nèi)外瞄準(zhǔn)了對精神病前驅(qū)期的認知功能的研究，力圖找到對精神分裂癥發(fā)病有預(yù)測作用的認知指標(biāo)。

前驅(qū)期，即精神分裂癥發(fā)病前的一段時期，此時他們的大腦、認知功能、社會角色出現(xiàn)與疾病相關(guān)的惡化，且既往研究發(fā)現(xiàn)，以認知損害為主要特征的前驅(qū)期人群，1～4年后發(fā)展為精神分裂癥的風(fēng)險為25.3%～61.3%[10]，高于非認知損害為主的前驅(qū)期人群，說明前驅(qū)期患者認知損害可能顯著影響著個體的結(jié)局，且獨立于其精神病性癥狀以外。大量研究[11]表明，與健康對照組比較，前驅(qū)期患者在一般智力、注意力、執(zhí)行功能、言語流暢性、工作記憶、言語和視覺記憶和社會認知等方面存在明顯的缺陷，本研究發(fā)現(xiàn)，前驅(qū)期患者的一般智力、信息處理速度（執(zhí)行功能）、詞語記憶和學(xué)習(xí)、工作記憶、推理和問題解決、視覺記憶和學(xué)習(xí)、注意/警覺性、社會認知均低于對照組，與既往研究一致，研究認為[10]發(fā)展成分裂癥的個體出現(xiàn)認知障礙的關(guān)鍵時期在13～16歲，年齡小于首發(fā)患者，故本研究三組年齡存在差異。Frommann等[12]的研究顯示前驅(qū)期階段后期的患者其所有的神經(jīng)認知領(lǐng)域（記憶/學(xué)習(xí)、執(zhí)行控制/加工速度和工作記憶）均有受損表現(xiàn)，其中記憶受損最嚴重，說明精神分裂癥認知損害在疾病發(fā)生過程中產(chǎn)生，在疾病進展過程中惡化[13]。究竟哪些認知功能損害是預(yù)測精神分裂癥高危人群轉(zhuǎn)化為精神分裂癥的最有效指標(biāo)，仍無一致結(jié)論，有研究認為是執(zhí)行功能受損[14]，其他研究認為是記憶功能受損[15]，需要更進一步的研究來證實。本研究發(fā)現(xiàn)首發(fā)精神分裂癥患者認知功能全面差于健康對照組，與既往研究[15-16]一致，本研究還發(fā)現(xiàn)，首發(fā)精神分裂癥患者符號編碼測試、霍普金斯詞語學(xué)習(xí)測驗、空間廣度、簡易視覺空間記憶測驗、動物命名、情緒管理差于前驅(qū)期患者，這意味著精神分裂癥的發(fā)展伴隨著認知功能的損害，而識別高危人群，改善其認知功能，可能會降低精神分裂癥的發(fā)病率。既往研究發(fā)現(xiàn)精神病性癥狀的減少或消退有助于認知的改善[17-18]，與復(fù)發(fā)患者和持續(xù)性精神病患者比較，第一年穩(wěn)定緩解的患者認知水平有所提高，對于首次發(fā)病的精神分裂癥患者，應(yīng)盡可能早而迅速的控制精神癥狀，以減輕對認知功能的損害，研究表明首發(fā)精神分裂癥的認知功能影響其結(jié)局及預(yù)后，而長期遷延不愈至長期住院，會加重認知功能損害[19]。

既往研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥前驅(qū)期患者的高級認知能力，尤其是那些與前額葉執(zhí)行功能相關(guān)的腦區(qū)，如執(zhí)行功能、注意力、問題處理能力等，常與嚴重的陰性癥狀有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥前驅(qū)期患者的執(zhí)行功能、詞語記憶和學(xué)習(xí)、推理和問題解決、注意/警覺性與陰性癥狀呈負相關(guān)，即陰性癥狀越重，認知損害越嚴重[20]，而陰性癥狀改善有助于改善認知癥狀[21]，且研究發(fā)現(xiàn)陰性癥狀可預(yù)測精神分裂癥患者認知功能[22]，表明陰性癥狀和認知缺損可能比精神病性癥狀能更好的預(yù)測早期精神分裂癥。本研究發(fā)現(xiàn)陽性癥狀與執(zhí)行功能、問題處理能力相關(guān)，即處理速度被觀察到隨著疾病的進展而下降，且處理速度的減退在急性精神病階段最為明顯，隨后逐漸穩(wěn)定。本研究還發(fā)現(xiàn)智商與所有認知測驗呈正相關(guān)，即智商越高，認知損害越輕，智商高、受教育程度高的人具有更多的腦儲備量，即使腦受精神病理基礎(chǔ)的影響，仍能保持認知功能的相對完整或認知損害的程度較輕。

前驅(qū)期患者認知神經(jīng)缺陷與臨床癥狀和整體功能的關(guān)系密切，可作為精神分裂癥早期識別的標(biāo)志，并為進一步研究精神分裂癥發(fā)病機制提供了線索，而有效的早期干預(yù)可以阻止患者神經(jīng)生物學(xué)變化的進展，降低發(fā)病率，減緩衰退，以及阻止疾病復(fù)發(fā)，提高患者生活質(zhì)量。本研究存在的不足：樣本量太少，未對前驅(qū)期患者進行隨訪，無法知道前驅(qū)期患者的轉(zhuǎn)歸，我們會在今后的研究中改進。

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（收稿日期：2018-03-11 本文編輯：任 念）