周蒙，崔志鵬，崔志勝，景曉琳，田立啟

(1.青島大學(xué)，山東省青島市 266071；2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東省青島市 266000)

我國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體質(zhì)改革的基本抓手之一是“強(qiáng)基層”，新時(shí)期衛(wèi)生與健康方針也提出了“以基層為重點(diǎn)”。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是直接為群眾提供基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的窗口單位，是建立有序就醫(yī)秩序、推動(dòng)分級(jí)診療制度的基石。目前，各級(jí)政府逐年加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入力度，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施和醫(yī)療環(huán)境得到了顯著改善，然而出現(xiàn)了新的“大鍋飯”，主要表現(xiàn)為基層醫(yī)務(wù)人員積極性不高、服務(wù)效率低下、績(jī)效低下。本次研究通過(guò)了解基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效管理的現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)績(jī)效管理面臨的困境，并針對(duì)性地提出對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

數(shù)據(jù)來(lái)源于2017年度衛(wèi)生計(jì)生人才規(guī)劃監(jiān)測(cè)評(píng)估和調(diào)查問(wèn)卷收集。其中基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)院長(zhǎng)是指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)/副院長(zhǎng)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任/副主任。

1.2 研究方法

1.2.1 問(wèn)卷收集。按照多階段分層隨機(jī)抽樣方法確定調(diào)查樣本。

首先，將全國(guó)的省(市、自治區(qū))分為6個(gè)行政大區(qū)，分別是華北(北京、天津、河北、山西、內(nèi)蒙古)、東北(黑龍江、吉林、遼寧)、華東(上海、山東、江蘇、浙江、江西、安徽、福建、臺(tái)灣)、中南(湖北、湖南、河南、廣東、廣西、海南)、西南(四川、貴州、云南、西藏、重慶)、西北(陜西、甘肅、寧夏、新疆、青海)。其中，華北抽取北京市，東北抽取吉林省，華東抽取安徽省，中南抽取湖北省，西南抽取貴州省，西北抽取寧夏回族自治區(qū)。

第二步，每個(gè)樣本省(市、自治區(qū))抽取1個(gè)地級(jí)市(州)。每個(gè)樣本地級(jí)市(州)衛(wèi)生健康委主管基層衛(wèi)生工作的副主任、基層衛(wèi)生科長(zhǎng)作為調(diào)查對(duì)象。

第三步，每個(gè)地級(jí)市轄區(qū)內(nèi)所有縣(區(qū)、市)衛(wèi)生計(jì)生局主管基層衛(wèi)生工作的副局長(zhǎng)、基層衛(wèi)生股股長(zhǎng)作為調(diào)查對(duì)象。

第四步，每個(gè)地級(jí)市轄區(qū)內(nèi)所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各抽取院長(zhǎng)/主任1人、副院長(zhǎng)/副主任1人。在抽取所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工時(shí)至少包含中層管理人員1人、高年資執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師1人、高年資注冊(cè)護(hù)士1人、高年資醫(yī)技人員1人作為調(diào)查對(duì)象。

共收集有效問(wèn)卷8 304份，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心職工1 425份，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任364份，衛(wèi)生計(jì)生行政人員118份，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)923份，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工5 474份。

1.2.2 訪談法。采用個(gè)人深入訪談方式，由培訓(xùn)合格的訪談員以訪談提綱作為訪談工具對(duì)樣本區(qū)衛(wèi)生健康行政人員、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任進(jìn)行了一對(duì)一訪談。

2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效管理中面臨的困境

2.1 績(jī)效工資總量不高，核定標(biāo)準(zhǔn)不合理

目前，雖然“兩個(gè)允許”政策的已經(jīng)提出，但是在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的政策細(xì)則和實(shí)施路徑還有待進(jìn)一步的探索和完善?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)仍然維持著不得在核定的績(jī)效工資總量外自行發(fā)放任何津貼補(bǔ)貼或獎(jiǎng)金，不得突破核定的績(jī)效工資總量的現(xiàn)狀[1]。同時(shí)，基層衛(wèi)生機(jī)績(jī)效工資的核定標(biāo)準(zhǔn)仍然根據(jù)當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位工作人員平均工資水平相銜接的原則核定，難以體現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)培養(yǎng)周期長(zhǎng)、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高、責(zé)任擔(dān)當(dāng)重、技術(shù)難度大的特點(diǎn)[3]。

2.2 績(jī)效工資結(jié)構(gòu)失衡，激勵(lì)性不足

目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效工資分為基礎(chǔ)性績(jī)效工資和獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資兩部分?；A(chǔ)性績(jī)效工資在績(jī)效工資中所占比重為60%～70%，可以體現(xiàn)工作量和實(shí)際貢獻(xiàn)等因素獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資比重偏低，僅占30%～40%。這雖然在一定程度上維護(hù)公益性，但也造成了激勵(lì)性不足。并且隨著分級(jí)診療的逐步開(kāi)展，公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的增加，以及家庭醫(yī)生簽約制度的落實(shí)，作為“守門(mén)人”的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員的工作強(qiáng)度大幅增加，獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資比重偏低難以激發(fā)職工的工作積極性。研究中，調(diào)查對(duì)象認(rèn)為目前績(jī)效管理工作中最為薄弱的環(huán)節(jié)是激勵(lì)政策，占比為51.6%(見(jiàn)表1)。

2.3 缺乏完善的績(jī)效考核分配制度

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核制度，應(yīng)該根據(jù)專(zhuān)業(yè)技術(shù)、管理、工勤等崗位的不同特點(diǎn)，實(shí)行分類(lèi)考核。根據(jù)考核結(jié)果，在分配中堅(jiān)持多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，重點(diǎn)向關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干和成績(jī)突出的工作人員傾斜。基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位內(nèi)部績(jī)效工資分配，應(yīng)向承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)和臨床一線工作任務(wù)的崗位傾斜，如全科醫(yī)生[1-2]。但目前仍然缺乏完善的績(jī)效考核分配制度，造成了基層績(jī)效管理過(guò)程中存在“大鍋飯”和“平均主義”的現(xiàn)象。在訪談中，一位院長(zhǎng)提到：“績(jī)效管理這一塊是一個(gè)非常頭疼的事情，沒(méi)有一套現(xiàn)成的東西真正能夠體現(xiàn)多勞多得，所以這一塊還是比較頭疼，所以我們現(xiàn)在是模糊管理，不是很清晰。很多時(shí)候是以人員的習(xí)慣為基礎(chǔ)。比方說(shuō)，分配上還是要考慮很多問(wèn)題，比如論資排輩問(wèn)題，有的員工在這里工作這么久了，認(rèn)為自己工資不能太低，我們有的時(shí)候就需要體現(xiàn)出來(lái)?！闭{(diào)查中，仍然有10.7%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績(jī)效分配方式采用類(lèi)似“大鍋飯”式的平均主義分配方式(見(jiàn)表2)。

2.4 院長(zhǎng)績(jī)效管理水平有待提高

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)院長(zhǎng)多為醫(yī)而優(yōu)則仕。絕大多數(shù)是從臨床上選拔出來(lái)的，在醫(yī)療技術(shù)上具有優(yōu)勢(shì),但是缺乏系統(tǒng)的管理知識(shí)培訓(xùn)，管理方法屬于傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)型封閉式管理,導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理水平較低。調(diào)查中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)所學(xué)專(zhuān)業(yè)集中在臨床專(zhuān)業(yè)，分別占65.9%和73.7%。衛(wèi)生管理專(zhuān)業(yè)僅占3.7%(見(jiàn)表3)。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)院長(zhǎng)接受管理知識(shí)培訓(xùn)次數(shù)很少。調(diào)查中接受的培訓(xùn)次數(shù)大多集中在5次以下，占比為74.4%(見(jiàn)表4)。

在調(diào)查中，院長(zhǎng)和職工認(rèn)為績(jī)效管理在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中各類(lèi)管理工作中最為薄弱，占比為42.4%(見(jiàn)表5)。

表1 本機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)績(jī)效管理工作中最為薄弱的方面[人(%)]

表2 本機(jī)構(gòu)的績(jī)效分配方式[人(%)]

表3 基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)院長(zhǎng)最高學(xué)歷所學(xué)專(zhuān)業(yè)[人(%)]

表4 接受管理知識(shí)方面的培訓(xùn)的次數(shù)[人(%)]

表5 本機(jī)構(gòu)的各類(lèi)管理工作中最為薄弱的方面[人(%)]

2.5 針對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)特點(diǎn)的績(jī)效管理培訓(xùn)課程有待開(kāi)發(fā)

2010年，原衛(wèi)生部、中央編辦、發(fā)展改革委等5部委發(fā)布的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》中，強(qiáng)調(diào)“制定公立醫(yī)院院長(zhǎng)任職資格、選拔任用等方面的管理制度，推進(jìn)職業(yè)化、專(zhuān)業(yè)化建設(shè)”。2017年1月實(shí)行的《公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員管理暫行辦法》，針對(duì)縣級(jí)以上政府、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體和其他社會(huì)組織舉辦的公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子成員，明確要求公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)國(guó)家認(rèn)可的醫(yī)院院長(zhǎng)職業(yè)化培訓(xùn)[6]。但目前還缺乏針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)特點(diǎn)的職業(yè)化培訓(xùn)，尤其是績(jī)效管理方面的培訓(xùn)。造成了目前的績(jī)效管理知識(shí)在基層水土不服的現(xiàn)象。在訪談中，一位院長(zhǎng)提到：“員工要用制度去激勵(lì)，也叫績(jī)效管理吧。平衡記分卡我覺(jué)得不太有用，沒(méi)有用起來(lái)，我覺(jué)得有這么幾個(gè)理由，第一，咱們沒(méi)有吃透，學(xué)習(xí)不到位；第二，和鄉(xiāng)村衛(wèi)生院的定位有關(guān)系，感覺(jué)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中開(kāi)展很難……”。還有一位院長(zhǎng)提到：“培訓(xùn)課程的設(shè)置如果是以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的生存為主，那么績(jī)效考核制度比較重要，可以增加衛(wèi)生院的收入、職工的收入。但目前績(jī)效考評(píng)沒(méi)有得到好的效果?！?/p>

3 思考和建議

3.1 放權(quán)力，增總量，調(diào)結(jié)構(gòu)

積極探索和落實(shí)“兩個(gè)允許”，給予基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分配自主權(quán)，逐步提高績(jī)效工資總量，逐步提高人員經(jīng)費(fèi)支出占業(yè)務(wù)支出比例，逐步提高獎(jiǎng)勵(lì)支出占人員經(jīng)費(fèi)支出比例。完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效工資制度，向一線人員尤其是全科醫(yī)生傾斜，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)核定的收支結(jié)余中提取一定比例，在績(jī)效工資總量外作為職工的獎(jiǎng)勵(lì)和福利資金，同時(shí)探索超量補(bǔ)償機(jī)制和績(jī)效工資總量逐年增長(zhǎng)機(jī)制。對(duì)長(zhǎng)期扎根基層的優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員給與表彰獎(jiǎng)勵(lì)，繼續(xù)堅(jiān)持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院優(yōu)秀院長(zhǎng)、先進(jìn)農(nóng)衛(wèi)協(xié)、農(nóng)衛(wèi)協(xié)先進(jìn)工作者稱(chēng)號(hào)的評(píng)選，并逐步擴(kuò)大范圍，增強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員的榮譽(yù)感和歸屬感。

3.2 職業(yè)化，有側(cè)重，重績(jī)效

堅(jiān)持推動(dòng)基層院長(zhǎng)職業(yè)化，并重視績(jī)效管理知識(shí)的培訓(xùn)。近年來(lái)，政府出臺(tái)了一系列醫(yī)院院長(zhǎng)職業(yè)化及職業(yè)化培訓(xùn)的文件，提出了要加強(qiáng)衛(wèi)生管理人才隊(duì)伍建設(shè)，逐步規(guī)范醫(yī)院管理者的任職條件，逐步形成一支職業(yè)化、專(zhuān)業(yè)化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理隊(duì)伍的要求。目前，我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院類(lèi)似，為貫徹國(guó)家政策要求，急需基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展管理職業(yè)化培訓(xùn)。同時(shí)，應(yīng)該在管理職業(yè)化培訓(xùn)過(guò)程中，重視績(jī)效管理知識(shí)教授，解決當(dāng)前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效管理中出現(xiàn)的困境，切實(shí)提高組織和個(gè)人績(jī)效。

3.3 立足準(zhǔn)，合需求，看實(shí)踐

立足基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的定位和特點(diǎn)[4]，從績(jī)效管理的課程設(shè)置、課程教學(xué)、課程考核三個(gè)環(huán)節(jié)入手，設(shè)計(jì)出一套符合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)院長(zhǎng)需求的績(jī)效管理課程。隨著新一輪醫(yī)改啟動(dòng)實(shí)施，分級(jí)診療等改革措施的推進(jìn)和“健康中國(guó)”戰(zhàn)略指導(dǎo)，我國(guó)在實(shí)踐中確立了“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的基本原則，明確了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位。因此，在績(jī)效管理課程的設(shè)置上，要緊密結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)際需求，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)院長(zhǎng)在了解和掌握一般績(jī)效考核與管理的有關(guān)概念、原理、方法、體系和程序的基礎(chǔ)上，還要形成對(duì)績(jī)效管理的本質(zhì)、基礎(chǔ)、指標(biāo)、開(kāi)發(fā)、實(shí)施、激勵(lì)、評(píng)估等內(nèi)容充分認(rèn)識(shí)與了解。在此基礎(chǔ)上掌握績(jī)效管理的基本流程和操作要領(lǐng)和主要的績(jī)效考核技術(shù)，最終能夠利用所學(xué)知識(shí)和技能來(lái)分析和解決有關(guān)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效管理方面的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，能夠?qū)唧w科室或服務(wù)項(xiàng)目設(shè)計(jì)出切實(shí)可行的績(jī)效評(píng)估與管理方案。在績(jī)效管理課程的教學(xué)上，必須兼顧實(shí)踐性環(huán)節(jié)的教學(xué)，確保培訓(xùn)對(duì)象不僅掌握績(jī)效管理的理論知識(shí)，而且能具備績(jī)效管理的實(shí)踐操作能力。在績(jī)效管理課程的考核上，通過(guò)構(gòu)建以培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)院長(zhǎng)創(chuàng)新能力和實(shí)踐能力為核心的考核手段，即從以往的理論考核為中心，向強(qiáng)調(diào)應(yīng)用性的實(shí)踐性考核轉(zhuǎn)變；從以往的同質(zhì)化考核為中心，向滿足需求性、結(jié)合特殊性的個(gè)性化考核轉(zhuǎn)變?？傊?，績(jī)效管理課程的設(shè)置要立足準(zhǔn)確，從基本入手，從基層做起，從基礎(chǔ)拓展。力爭(zhēng)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)院長(zhǎng)的績(jī)效管理知識(shí)運(yùn)用能力，增強(qiáng)所學(xué)知識(shí)和技能的實(shí)用性。