楊中良，王亞婷，徐意涵，李鐵軍，陶燕平，馬曉燕，楊秀云，劉衛(wèi)東

(1.上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院，上海市 200125; 2.同濟(jì)大學(xué)附屬上海天佑醫(yī)院，上海市 200331；3.上海國(guó)龍醫(yī)院，上海市 201318； 4.浙江省立同德醫(yī)院，杭州市 310012)

科學(xué)研究可促進(jìn)醫(yī)院學(xué)術(shù)發(fā)展、人才培養(yǎng)及技術(shù)水平提高[1-2]。二級(jí)醫(yī)院存在科研和競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)淡漠，創(chuàng)新變革弱[3]，科研成果少而檔次低[4]等問(wèn)題，制約了醫(yī)療技術(shù)水平的提升。二級(jí)醫(yī)院實(shí)施醫(yī)學(xué)科研有可行性，但現(xiàn)有觸發(fā)機(jī)制對(duì)于推動(dòng)科研工作效果不明顯[5-6]，亟需探索可有效提高二級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員科研課題申報(bào)率和課題立項(xiàng)率的管理方法。本課題組將六西格瑪管理[2]用于某二級(jí)醫(yī)院科研管理，并與傳統(tǒng)管理方法比較，探討其在提高科研課題申報(bào)率和立項(xiàng)率方面的作用。

1 材料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡25～60歲(女性25～55歲)；(2)學(xué)歷為大專及以上；(3)從事臨床、醫(yī)技或護(hù)理工作者；(4)意識(shí)清楚配合研究者。

1.2 分組及干預(yù)措施

基線組：2014年10月1日—2015年9月30日，以上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院臨床科室、醫(yī)技科室所有醫(yī)生、技師及護(hù)理人員為研究對(duì)象，采用傳統(tǒng)管理方法，通過(guò)召開(kāi)科主任會(huì)議、院月會(huì)、護(hù)理部會(huì)議等形式，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極申報(bào)課題，通過(guò)舉辦科研培訓(xùn)講座提高醫(yī)務(wù)人員的科研意識(shí)和水平，科室課題申報(bào)、課題中標(biāo)數(shù)與獎(jiǎng)金考核掛鉤。

六西格瑪組：2015年10月1日—2016年9月30日，以上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院臨床科室、醫(yī)技科室所有醫(yī)生、技師及護(hù)理人員為研究對(duì)象，在基線組常規(guī)管理的基礎(chǔ)上，以六西格瑪管理方法，采用頭腦風(fēng)暴法找尋科研積極性和科研水平低下的癥結(jié)所在，制作魚(yú)骨圖和帕累托圖(Pareto)，制定應(yīng)急措施和長(zhǎng)期措施，按照DMAIC步驟，加強(qiáng)督查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，以鞏固流程和改善成效。

兩組在博士、碩士和本科學(xué)歷占比及高、中級(jí)職稱占比的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

1.3 六西格瑪管理的實(shí)施

1.3.1 定義階段。根據(jù)項(xiàng)目涉及的主要范圍，成立由科教拓展部和相關(guān)科主任為核心的六西格瑪項(xiàng)目組，確定醫(yī)院課題立項(xiàng)為質(zhì)量關(guān)鍵點(diǎn)(CTQ)，從實(shí)際情況出發(fā)，將醫(yī)院科研課題申報(bào)率和立項(xiàng)率定義為：每年臨床和醫(yī)技科室人均區(qū)局級(jí)以上課題申報(bào)率、課題立項(xiàng)率。

1.3.2 測(cè)量階段。首先召集項(xiàng)目組討論，根據(jù)本項(xiàng)目對(duì)醫(yī)院課題申報(bào)和立項(xiàng)率的定義，統(tǒng)計(jì)2014年10月1日—2015年9月30日基線組浦南醫(yī)院臨床和醫(yī)技科室區(qū)局級(jí)以上課題申報(bào)率和立項(xiàng)率，采用Minitab 17.0的二項(xiàng)過(guò)程能力分析法評(píng)估Sigma水平。

1.3.3 分析階段。課題組召集六西格瑪項(xiàng)目組成員，群策群力，通過(guò)頭腦風(fēng)暴法就醫(yī)院科研水平的影響因素繪制魚(yú)骨圖(見(jiàn)圖1)。

課題組以魚(yú)骨圖為指導(dǎo)，分析2014年10月1日—2015年9月30各科室科研申報(bào)積極性、申報(bào)數(shù)及立項(xiàng)數(shù)低的原因，發(fā)現(xiàn)主要原因有：(1)不知如何科研；(2)無(wú)科研需求和考核；(3)醫(yī)院外網(wǎng)查資料不便捷；(4)缺乏培訓(xùn)；(5)對(duì)新進(jìn)展未掌握；(6)外出交流少；(7)工作太忙；(8)學(xué)歷低；(9)臨床資源不會(huì)使用；(10)其他。針對(duì)上述問(wèn)題，繪制Pareto圖(見(jiàn)圖2)分析，發(fā)現(xiàn)(1)～(6)這6個(gè)因素占比達(dá)82.7%，解決了這6個(gè)問(wèn)題，就解決了大部分的問(wèn)題。

1.3.4 改進(jìn)階段。針對(duì)分析階段顯示的主要原因，列出控制—影響圖，列出優(yōu)先建立或改進(jìn)的項(xiàng)目，制定3W改進(jìn)計(jì)劃(見(jiàn)表2，表3)。

1.3.5 控制階段。六西格瑪管理實(shí)施期間采取質(zhì)量控制措施，建立績(jī)效考核制度，鞏固流程改善成效。加強(qiáng)督查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。分析六西格瑪組和基線組課題申報(bào)率和立項(xiàng)率，并評(píng)估相應(yīng)的Sigma值。

1.4 觀測(cè)指標(biāo)

1.4.1 課題申報(bào)率。六西格瑪組和基線組中，申報(bào)區(qū)局級(jí)以上課題數(shù)(n3)占六西格瑪組或基線組臨床和醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員總數(shù)(n1,n2)之百分比。

表1 六西格瑪組與基線組人才結(jié)構(gòu)的比較[例(%)]

圖1 醫(yī)院課題申報(bào)率和立項(xiàng)率低的影響因素魚(yú)骨圖

圖2 醫(yī)院課題申報(bào)率和立項(xiàng)率低原因分析Pareto圖

序號(hào)時(shí)間(when)責(zé)任人(who)方案(what)12015年9月30日前楊**對(duì)臨床和醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行科研基礎(chǔ)知識(shí)、選題、設(shè)計(jì)的培訓(xùn)22015年9月30日前李**科主任會(huì)議、院月會(huì)時(shí)宣講科研的重要性、全院科研規(guī)劃、科教部下臨床服務(wù)計(jì)劃等32015年9月30日前李**圖書(shū)館開(kāi)放外網(wǎng),提供便捷的浦東數(shù)字圖書(shū)館文獻(xiàn)查詢服務(wù)42015年9月30日前張**下科室督促科室對(duì)相應(yīng)規(guī)范和指南的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)52015年9月30日前趙**公示并通知浦東數(shù)字圖書(shū)館文獻(xiàn)查詢服務(wù),公示相關(guān)服務(wù)項(xiàng)目,征集科研項(xiàng)目62015年9月30日起趙**制定并公示醫(yī)務(wù)人員科研考核規(guī)定,職稱評(píng)定、聘任、崗位、主任競(jìng)聘與科研掛鉤,培育科研需求

表3 長(zhǎng)期措施

1.4.2 課題立項(xiàng)率。六西格瑪組和基線組中，區(qū)局級(jí)以上課題立項(xiàng)數(shù)(n4)占六西格瑪組或基線組臨床和醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員總數(shù)(n1,n2)之百分比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 六西格瑪組與基線組課題申報(bào)率、立項(xiàng)率比較

六西格瑪組課題申報(bào)率、立項(xiàng)率均顯著高于基線組(P分別為0.017和0.049)，課題申報(bào)和立項(xiàng)Sigma值也高于基線組(詳見(jiàn)表4)。

表4 六西格瑪組與基線組課題申報(bào)率、立項(xiàng)率的比較

2.2 項(xiàng)目收益

該項(xiàng)目效益主要包括以下三個(gè)方面：(1)從經(jīng)濟(jì)上考慮，該項(xiàng)目效益體現(xiàn)為獲得上級(jí)部門課題經(jīng)費(fèi)支持額度的增加，有利于促進(jìn)二級(jí)醫(yī)院科研工作的可持續(xù)開(kāi)展。(2)從社會(huì)效益來(lái)說(shuō)，科研成果通過(guò)學(xué)術(shù)交流方式進(jìn)行傳播，促進(jìn)科研成果的推廣應(yīng)用。(3)從學(xué)術(shù)水平方面，可提高醫(yī)務(wù)人員的教學(xué)和學(xué)術(shù)水平。

3 討論

3.1 二級(jí)醫(yī)院科研意識(shí)淡漠，科研成果少，制約了醫(yī)院技術(shù)水平的進(jìn)一步提升

科學(xué)研究是醫(yī)院水平的重要體現(xiàn)[4]，可促進(jìn)人才培養(yǎng)和學(xué)科建設(shè)[1-2,7]。二級(jí)醫(yī)院承擔(dān)了大量多發(fā)病、常見(jiàn)病預(yù)防和治療任務(wù)，醫(yī)務(wù)人員主要忙于日常醫(yī)療工作，無(wú)暇顧及科研工作。普遍存在重醫(yī)療輕科研的現(xiàn)象[4,8]。另外，二級(jí)醫(yī)院科研成果少，檔次低，科研成果一經(jīng)鑒定、獲獎(jiǎng)就終結(jié)，推廣、應(yīng)用價(jià)值低。有研究發(fā)現(xiàn)，2012年河南省二級(jí)醫(yī)院科研立項(xiàng)數(shù)為三級(jí)醫(yī)院的三分之一，科研成果數(shù)為三級(jí)醫(yī)院的四分之一，而人均開(kāi)放床位數(shù)相近[8-9]。說(shuō)明二級(jí)醫(yī)院醫(yī)師并不比三級(jí)醫(yī)院忙，而科研立項(xiàng)數(shù)明顯低于三級(jí)醫(yī)院。薄弱、低下的科研水平嚴(yán)重制約了二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展。

3.2 二級(jí)醫(yī)院實(shí)施醫(yī)學(xué)科研有可行性，但現(xiàn)有觸發(fā)機(jī)制難以有效推動(dòng)科研工作

目前尤其在沿海發(fā)達(dá)地區(qū)多數(shù)二級(jí)醫(yī)院在規(guī)模、設(shè)施等方面接近三級(jí)醫(yī)院，也不乏高級(jí)職稱人才，擁有碩士和博士研究生，他們具有較強(qiáng)的課題設(shè)計(jì)和實(shí)施能力。臨床一線醫(yī)務(wù)人員多為大學(xué)本科畢業(yè)，也具有一定的科學(xué)思維和科研能力。以浦南醫(yī)院為例，到目前為止擁有博士11人、博士后2人，碩士53人，高級(jí)職稱人員85人，科研基礎(chǔ)和科研力量不差。目前，二級(jí)醫(yī)院科研激勵(lì)措施較多[5-6]，包括：(1)把醫(yī)學(xué)科研和科技創(chuàng)新工作納入醫(yī)院綜合目標(biāo)責(zé)任制考核[10]；(2)將科研培訓(xùn)與人才培養(yǎng)相結(jié)合，有意識(shí)地壓擔(dān)子、定任務(wù)；(3)在人才培養(yǎng)和引進(jìn)方面強(qiáng)調(diào)專業(yè)技能和科研能力[11]，以達(dá)到實(shí)用型、科研型人才并用，或通過(guò)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)一體化的管理，使醫(yī)院獲得三級(jí)醫(yī)院高級(jí)人才、科研教學(xué)等方面的支持[12]；(4)加強(qiáng)科研人員的繼續(xù)教育。但是，由于缺乏有效的科研激勵(lì)和觸發(fā)機(jī)制，科研氛圍不濃厚，科研立項(xiàng)不多。

3.3 六西格瑪管理方法可促進(jìn)二級(jí)醫(yī)院課題申報(bào)率和立項(xiàng)率

六西格瑪(6-Sigma)管理方法是摩托羅拉公司于20世紀(jì)80年代創(chuàng)建的一種新的質(zhì)量管理工具[13]，以優(yōu)化流程、提高質(zhì)量和減少浪費(fèi)為目標(biāo)[14]。最近十年來(lái)廣泛用于醫(yī)療衛(wèi)生、軟件開(kāi)發(fā)和實(shí)驗(yàn)室研究等行業(yè)[5-6,14-15]。本課題采用頭腦風(fēng)暴法分析某二級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員科研積極性低下和科研水平不高的原因，繪制魚(yú)骨圖和Pareto圖，找出80%歸因的主要因素，制定應(yīng)急和長(zhǎng)期措施進(jìn)行干預(yù)，并與常規(guī)管理策略進(jìn)行比較。研究提示，通過(guò)實(shí)施六西格瑪管理后，課題申報(bào)率從3.9%提高到6.7%，課題立項(xiàng)率從1.4%提高到2.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相應(yīng)地，六西格瑪組的課題申報(bào)率和立項(xiàng)率的Sigma值均高于基線組?？梢?jiàn)，六西格瑪管理可有效提高二級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的課題申報(bào)率和立項(xiàng)率，對(duì)于提高二級(jí)醫(yī)院的科研積極性和科研水平有積極意義。

綜上所述，六西格瑪管理可以顯著提高某二級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的課題申報(bào)率和立項(xiàng)率，這為提高科研相對(duì)薄弱的二級(jí)醫(yī)院科研積極性和科研水平方面提供新策略，但對(duì)于三級(jí)醫(yī)院的科研積極性和科研水平的作用需另外研究。