徐浩，阮崧，孫曉杰，徐志偉，趙國強，姚璐

(1.山東大學醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院/國家衛(wèi)健委衛(wèi)生經濟與政策研究重點實驗室，濟南市 250012； 2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院計財處，濟南市250014)

隨著公立醫(yī)院薪酬制度改革的逐步推進和深化，中醫(yī)醫(yī)療機構薪酬制度改革也迫在眉睫。如何在中醫(yī)院內部建立一套科學、合理的績效考核和激勵機制，使醫(yī)院既保持公益性又提高醫(yī)療人員的積極性，已成為目前關注的焦點。以資源為基礎的相對價值比率(resource-based relative value scale，RBRVS)評估系統(tǒng)正契合了這些需求。當前采用RBRVS績效考評體系的綜合性三甲醫(yī)院在醫(yī)院效益、服務質量、職工績效等方面都顯著提高，使得越來越多的醫(yī)院開始運用以RBRVS為基礎的績效評價體系來引導醫(yī)院發(fā)展。這給中醫(yī)醫(yī)療機構的績效改革提供了借鑒，也為某省中醫(yī)院的績效改革提供了新思路。

1 RBRVS績效考評體系的產生及引入

1.1 RBRVS績效體系的產生

RBRVS是由哈佛大學公共衛(wèi)生學院蕭慶倫教授及其團隊經近10年研究開發(fā)的醫(yī)師報酬支付系統(tǒng)，通過比較醫(yī)師服務中投入的各類資源要素以及成本高低來計算每次服務的相對價值[1]。 RBRVS已在美國應用了二十余年，美國的老年醫(yī)保、失業(yè)人員醫(yī)保及絕大部分HMO(健康維護組織)、PPO(優(yōu)選醫(yī)療機構保險組織)依據RBRVS點值支付相應的診療費給醫(yī)院和醫(yī)生，其相對價值比率點值已充分考慮醫(yī)護人員勞動的復雜程度、技術難度、風險系數、開業(yè)成本、培訓成本等因素[2]。經過多年的應用，其公正性和可操作性已得到了實踐檢驗，并獲得了美國醫(yī)學會的支持。

1.2 RBRVS績效體系在國內的應用

20世紀90年代RBRVS就已開始應用于國內醫(yī)院。臺灣長庚醫(yī)院最先引進并證明了 RBRVS在我國醫(yī)院應用的可行性；華西醫(yī)院則在RBRVS 的基礎上引入DRGs 模式構建了全新的績效管理評價工具[2]；溫州醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院引鑒RBRVS 核心思想采取間接工作量獎金指標的方式考核醫(yī)師績效[3]。同時，國內其他醫(yī)院對RBRVS 的研究也在不斷進行。上述醫(yī)院在實行RBRVS績效考評體系以后得到了全面發(fā)展。因此也吸引了越來越多的醫(yī)院開始運用以RBRVS為基礎的績效模式來引導醫(yī)院發(fā)展。

2 某省中醫(yī)院RBRVS績效改革

2.1 該院改革前績效體系

績效改革以前，某省中醫(yī)院采取以收減支的績效分配模式，其績效分配方式為：臨床一線科室以當月收入減去支出后的凈利潤，全院按統(tǒng)一的提取比率獲得績效工資，醫(yī)技科室的績效也按相應的比率進行提取，而行政機關、后勤部門的績效則是按臨床平均水平進行分配[4]。而且績效的考核也僅僅是從財務指標上進行單項考核，導致中醫(yī)門診和病房未能形成一套行之有效的績效考評體系。從醫(yī)院長遠發(fā)展考慮，績效體系改革已迫在眉睫。2015年6月份，為響應國家公立醫(yī)院薪酬制度改革的號召，該院大膽嘗試，采用RBRVS進行全院的績效改革。

2.2 RBRVS績效改革方向及階段性目標

RBRVS績效體系改革應主動適應國家醫(yī)改政策的方向，應導向清楚、激勵明確、客觀穩(wěn)定。中醫(yī)醫(yī)療機構績效考評體系要以中醫(yī)特色、診療數量、診療質量、診療難度和成本控制為重點，服務于醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃及科室發(fā)展計劃。改革的階段性目標為：通過績效方案的導向與激勵，改變現(xiàn)在的業(yè)務結構及收入結構，從過去以西成藥和材料收入為主的經濟結構，向著以中醫(yī)中藥、診療數量和技術水平所形成的收入為主的目標健康持續(xù)發(fā)展。

2.3 RBRVS績效體系本土化

2.3.1 RBRVS績效體系本土化內容。中醫(yī)院RBRVS績效體系構建的難點在于中醫(yī)項目點值的測算。該院中醫(yī)項目點值的測算參照RBRVS價值基準體系及2012版《全國收費價格項目規(guī)范》中的技術難易、強度分類制定項目點數，并依據中醫(yī)特色項目的項目分類如針灸、推拿、中醫(yī)綜合項目、中醫(yī)骨傷等，由院內專家進行論證，各科室共同參與。經過長期的調整與測算，中醫(yī)項目點數區(qū)間定為二至三級手術點數之間。該方案得到了全院的一致認可，確保了績效分配的科學性和公平性。

整個RBRVS績效體系改革的本土化過程經歷了由簡入繁和由繁入簡兩個階段。由簡入繁，從過去以收減支的粗放式管理模式精確到醫(yī)護的每項醫(yī)療行為。參照美國醫(yī)學會RBRVS績效評估的原則，根據工作時間、服務復雜度，對醫(yī)生的每項工作按照RBRVS代碼進行賦值。根據醫(yī)院及臨床科室現(xiàn)狀，對中醫(yī)中藥、疑難急危重癥、符合?？品较蚯疑形撮_展的先進技術予以重點傾斜。按照醫(yī)護對不同成本的可控程度，對每項成本界定明確的責任中心，以達到成本控制的目的。化繁為簡，參照RBRVS規(guī)則對項目進行分類設計，引領科室齊心協(xié)力完成醫(yī)院階段性戰(zhàn)略目標。以專科社會影響力、人才技術水平、科室效率三大核心，分別設立了門診量和住院量考核指標、中藥使用量考核指標、醫(yī)療技術服務考核指標、判讀醫(yī)技考核指標、床位效率考核指標、成本控制考核指標和醫(yī)院綜合目標考核指標大類指標。

2.3.2 率先提出有效收入和無效收入的概念。該院以醫(yī)院持續(xù)發(fā)展為根本動因與核心動力，在國內率先提出有效收入的概念，進行醫(yī)院效率分析。有效收入是指與醫(yī)生的醫(yī)療技術行為呈正相關且受到政策支持的收入(服務量、中醫(yī)中藥、醫(yī)療技術服務)。醫(yī)院有效收入占比是醫(yī)院管理水平重要指標，是醫(yī)院健康發(fā)展的核心動力，也是醫(yī)院績效改革成效的試金石。其特色在于響應國家醫(yī)改的號召提高醫(yī)事服務費占比，將會診、監(jiān)護、手術、介入、治療、麻醉、推拿、針灸理療等執(zhí)行醫(yī)療項目的績效系數大幅提高，而判讀醫(yī)技績效系數占比相對降低。相對應的無效收入(床位費、護理費、藥事服務費、西成藥費、材料費、血費、氧氣費等)雖對醫(yī)院帶來了一定的經濟利益，但非醫(yī)院發(fā)展的根本動力，因此不予著重分析。

2.4 RBRVS績效分配方案

此次績效改革主要針對內科、外科、門診、醫(yī)技科室，對后勤行政等非經濟部門采用關鍵績效指標法進行單獨核算。根據醫(yī)院具體情況，通過“定量評估”的方式比較各診療項目耗費的資源，制定醫(yī)療項目的相對值,并結合服務量和服務費用總預算，推算貨幣轉換因子,并根據本地區(qū)物價及工資水平調整醫(yī)師的執(zhí)業(yè)成本和風險系數等差異，計算每項診療服務的醫(yī)師績效費[5]。本次測算調整方案可分為應發(fā)、應扣兩大部分：其中，應發(fā)部分包括工作量績效和在崗人員保底績效，應扣部分包括科室固定成本、可控成本和綜合目標扣分?？偪冃У扔诠ぷ髁靠冃Ъ釉趰徣藛T保底績效。

醫(yī)師績效分配公式(基于月度指標)：[(門診人次點數+中藥點數(飲片、代茶飲；自制藥；免煎顆粒)+醫(yī)技判讀點數+執(zhí)行點數(含醫(yī)療項目、醫(yī)技檢查類項目點數)+住院診查點數+出院病人床日點數(符合目標住院日)+出院人次點數)×點單價+科室保底績效-醫(yī)療成本]×綜合目標考核得分。

2.5 RBRVS績效考核方法

2.5.1 醫(yī)生工作量考核方法。醫(yī)生親自參與的有收費碼的診療操作項目，直接按項目對應RBRVS的分值進行計算；醫(yī)生親自操作的沒有診療代碼的工作，使用服務量作為評價依據；特殊項目在特殊處理后納入工作量評價；醫(yī)師參與檢查結果研判的項目，根據科室特點、醫(yī)保政策調整參數給予不同的結果值[6]。

2.5.2 護理工作量考核方法。護理執(zhí)行項目，按收費價表區(qū)別護理人員的收費項目。完全由護理人員獨立完成的記作護理人員工作量；對于護理工作量，病區(qū)按床日數和醫(yī)院人次數計算，其他護理崗位按服務人次計算。對于護理協(xié)作項目，按照根據不同科室特點及與醫(yī)生配合程度所建模型進行計算。

2.5.3 醫(yī)技工作量考核方法。對于執(zhí)行項目工作量，按照醫(yī)技部門的醫(yī)師、技師親自操作執(zhí)行的工作量進行計算。對于服務人次工作量根據檢查、檢驗人次計算。對于特殊項目工作量、在影像引導下的操作項目，按RBRVS系統(tǒng)給出的醫(yī)技部門和臨床操作部門的點值進行計算。

2.6 RBRVS績效改革激勵措施

2.6.1 門診量考核。為了區(qū)別不同醫(yī)生診療水平的差別，體現(xiàn)多勞多得，同時鼓勵中醫(yī)急癥學科的發(fā)展，體現(xiàn)醫(yī)生對急癥病人與普通病人付出勞動的差異，醫(yī)院共設立五檔門診系數。為緩解正常工作日就診患者較多，鼓勵專家節(jié)假日坐診，將節(jié)假日門診人次點數設為同級別的1.1～1.6倍。(見表1)

表1 某省中醫(yī)門診人次績效系數

2.6.2 中藥使用量考核。國家新醫(yī)改后取消藥品加成，除國家鼓勵發(fā)展的中藥外，全面取消開單提成，僅計算醫(yī)生執(zhí)行項目的價值。本次改革將中藥點數暫設為0.17點；自制藥為中藥的2倍；配方顆粒收入為中藥的0.3倍。

2.6.3 診斷率考核。開立到醫(yī)技科室的項目，不再按收入提成。這是為了體現(xiàn)醫(yī)生腦力勞動的價值，也是為了避免漏診、誤診。本著對患者負責、明確診斷的目的，改變部分中醫(yī)醫(yī)生僅以傳統(tǒng)的望、聞、問、切作為診斷依據的做法，采用中西醫(yī)結合提高診斷的準確性，提高設備使用率。醫(yī)院按照RBRVS體系為醫(yī)技科室設定的具體執(zhí)行項目點數的25%作為醫(yī)生的判讀點數。

2.6.4 醫(yī)療技術服務考核。中醫(yī)特色項目參照RBRVS價值基準體系及2012版《全國收費價格項目規(guī)范》分類制定，由院內專家論證，給予傾斜。輔助檢查項目參照RBRVS價值體系，結合檢查類項目成本因素設定 。護理操作項目參照RBRVS價值體系，分護理類、監(jiān)測類、技術類、器械耗材類對護理人員的每項工作的難度、時間、風險等進行評分。

2.6.5 床位使用率考核。為了強調床位使用率，也為了能體現(xiàn)醫(yī)生查房、處理病歷的工作量，特設定住院診查點數。為了使醫(yī)生理解更為清晰，便于結構性調節(jié)，進行了單列分別測算。

2.6.6 床位周轉率考核。為了促進床位周轉率的提高，也為了體現(xiàn)醫(yī)生查房、處理病歷的工作量，特設立了每床日點數和出院人次點數。床日數量按醫(yī)務處設定的各科室平均目標住院日進行了重新調整，超出醫(yī)院規(guī)定目標住院日的床日數不產生科室績效。

3 績效改革成效

3.1 對醫(yī)院整體影響

實施RBRVS績效考評體系后，績效管理人員從傳統(tǒng)的獎金核算后置性工作，向各臨床科室建設的前置性方向轉化，使績效核算主動服務于臨床一線。在成本管控方面，新績效獎金方案有效控制了各種可控成本及人事成本，將低值易耗品、不計價耗材、辦公費用等科室可有效管控的成本項目在獎金總額中扣除[7]?？冃Ц母飳嵤┖螅?015—2016年同期，在同等外部、內部政策前提下，醫(yī)院有效收入增加74%，其中住院有效收入同比增長44.41%(見表2)，有效收入占比提高了12%，藥占比下降3.57%?？冃Ц母飳︶t(yī)院整體收入結構產生了積極影響。(見表3)

3.2 對醫(yī)務人員收入的影響

實施RBRVS績效考評體系以后，2016年同期醫(yī)生績效工資相比2015年有了大幅度的增長。月均績效工資從2015年的5 326元增長到2016年的8 880元，同比增長66.7%。2017年度績效工資持續(xù)穩(wěn)定增長，醫(yī)務人員的工作積極性明顯提高。由于醫(yī)生的績效工資與藥品和材料收入脫鉤，改變了以往開大處方和大檢查的不良行為，使得醫(yī)生績效工資持續(xù)良性增長。同時，護理部門的績效工資也呈現(xiàn)出穩(wěn)定增長的態(tài)勢。

表2 2015—2016年某省中醫(yī)院住院收入(萬元)

表3 2015—2017年某省中醫(yī)院醫(yī)療收入結構情況(%)

4 討論與建議

4.1 RBRVS在應用中的優(yōu)勢與局限性

RBRVS模型探索出了一種能夠更加完善、合理的衡量“價值”而非“價格”的標準參照體系。它能夠體現(xiàn)具體醫(yī)療項目的技術難度、復雜程度、操作時間等醫(yī)生勞動力價值，能夠體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬，便于根椐醫(yī)院?？平ㄔO的現(xiàn)狀及特色調整項目難易系數，它的信息化要求程度也較低。RBRVS采用誰使用誰受益誰承擔的原則，降低了西藥、材料占比，減少了大型檢查的數量，提高了醫(yī)事服務收入占比。但以RBRVS為基礎的新績效方案也存在一定的局限性，醫(yī)療行為標準化、醫(yī)保控費不能直接通過病種路徑及定額從績效管理中顯示，需要在其他職能部門考核中進行績效反饋。

4.2 醫(yī)院需根據自身特色對績效體系做出調整

中醫(yī)院有其自身的特殊性，其大門診小病房的特性決定了它的績效體系與西醫(yī)的不同，需對中藥制劑和中醫(yī)治療方式從醫(yī)院整體利益出發(fā)進行特殊賦值。RBRVS績效體系并不適用于一些特殊的中醫(yī)診療項目，需根據實際情況運用其他績效考核方法?？冃c數的賦值應充分考慮醫(yī)院自身特色、診療質量、診療難度和成本控制，使其成為醫(yī)院服務質量提升的重要動力。

4.3 避免單純使用基于RBRVS點數刺激工作量的績效分配方法

目前績效考核中僅單純考慮到財務指標，對醫(yī)療質量、患者滿意度、病案質量以及醫(yī)務人員個人發(fā)展等指標缺乏考核，同時其他一些重要指標也未納入考核體系，這使得部分科室在運行過程中過分追求經濟效益[4],一定程度上影響了醫(yī)院的整體發(fā)展。因此，加入以上考核指標，避免單純使用基于RBRVS點數刺激工作量的績效分配方法，既然是績效體系改革中應當考慮的重要內容，也是實現(xiàn)醫(yī)院長遠發(fā)展不可或缺的一環(huán)。

某省中醫(yī)院的績效改革表明，RBRVS績效考評體系能科學合理的評價醫(yī)生的勞動付出，可操作性比較強，在中醫(yī)院績效改革中較好地反映了醫(yī)院工作量考核要求，并得到了全院各科室普遍認同。因此，未來這一模式在我國中醫(yī)院績效管理中有較好的發(fā)展和應用前景。