江花瓊 廖若汐 孫 艷 賈文君

（四川綿陽(yáng)四○四醫(yī)院 1手術(shù)室 2普外科 3護(hù)理部 四川綿陽(yáng) 621000）

直腸癌是消化道常見(jiàn)惡性腫瘤，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，直腸癌早期檢出率和遠(yuǎn)期生存率有所提高［1-2］。近年來(lái)，如何提高患者術(shù)后生活質(zhì)量逐漸引起臨床重視。直腸癌根治術(shù)后多存在并發(fā)癥和術(shù)后輔助放化療所致的毒副反應(yīng)等問(wèn)題，令患者對(duì)術(shù)后輔助放化療及其他對(duì)癥治療的依從性降低，焦慮抑郁等負(fù)性情緒增多，生活質(zhì)量降低，因而術(shù)后延續(xù)性護(hù)理指導(dǎo)對(duì)改善患者生活質(zhì)量具有重要意義，但有國(guó)內(nèi)僅有13.3%的醫(yī)院提供規(guī)范化延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，且護(hù)理效果不一［3-5］。因而如何推廣延續(xù)性護(hù)理，提高護(hù)理質(zhì)量亟待解決?；ヂ?lián)網(wǎng)信息技術(shù)平臺(tái)具有時(shí)效性和主動(dòng)性特點(diǎn)，有報(bào)道稱其在宮頸癌、慢性阻塞性肺疾病等疾病中提高患者出院后社會(huì)支持和遵醫(yī)行為方面的效果得到肯定［6-7］，但互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)平臺(tái)在延續(xù)性護(hù)理中的應(yīng)用仍處于探索階段，納入本院90例直腸癌根治術(shù)患者開(kāi)展對(duì)比研究，探討其在改善直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后生活質(zhì)量和自護(hù)能力中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2014年5月至2017年5月本院90例直腸癌根治術(shù)患者作為研究對(duì)象，患者對(duì)術(shù)后護(hù)理方案知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前病理證實(shí)為直腸癌；（2）接受直腸癌根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）一般情況不能耐受手術(shù)者；（2）有精神疾病病史或不能配合者；（3）術(shù)前合并有肺部感染、低蛋白血癥及腸梗阻者。此次研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。隨機(jī)將患者分為兩組，每組各45例。觀察組中男性29例，女性 16 例；年齡（35.61±10.94）歲；BMI（19.78±2.26）kg/m2； 手術(shù)方式：Miles術(shù) 21 例，Dixon 術(shù) 10例，Hartmann術(shù)14例；術(shù)后病理分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期20例，Ⅲ期11例；分化程度：高分化12例，中分化18例，低分化15例；腫瘤距肛緣距離（8.05±2.13）cm；手術(shù)時(shí)間 （138.92±20.56）min；術(shù)中出血量（118.64±16.22）mL。對(duì)照組中男性31例，女性14例；年齡（37.01±11.25）歲；BMI（20.31±2.64） kg/m2；手術(shù)方式：Miles術(shù) 20例，Dixon術(shù) 13例，Hartmann術(shù)12例；術(shù)后病理分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期16例，Ⅲ期12例；分化程度：高分化10例，中分化17例，低分化18例；腫瘤距肛緣距離（7.84±2.52）cm；手術(shù)時(shí)間（140.09±18.86） min；術(shù)中出血量（120.34±20.37）mL。兩組患者性別、年齡、BMI、手術(shù)方式、腫瘤距肛緣距離、術(shù)后病理分期、分化程度等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P ＞ 0.05）。

1.2 護(hù)理方案 觀察組：（1）組建護(hù)理信息平臺(tái)小組：由胃腸外科主任醫(yī)師1名、副主任醫(yī)師1名、專科護(hù)士5名，信息中心技術(shù)員1名，共8名人員組成，小組成員集中學(xué)習(xí)直腸癌病理生理、延續(xù)性護(hù)理知識(shí)、數(shù)據(jù)庫(kù)和微信后臺(tái)操作技術(shù)及溝通交流技巧，共集中學(xué)習(xí)3次，每次45 min。（2）構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)：①利用微軟 Microsoft SQL Server 2012 SP2 RTM數(shù)據(jù)庫(kù)，由1名技術(shù)員和2名護(hù)士負(fù)責(zé)建立直腸癌患者信息系統(tǒng)，動(dòng)態(tài)錄入患者基本情況，并與患者所在社區(qū)衛(wèi)生院搭建互聯(lián)網(wǎng)信息交流平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)資源共享，使患者、醫(yī)師及護(hù)士能隨時(shí)進(jìn)入系統(tǒng)查詢。信息系統(tǒng)由5名護(hù)士輪班監(jiān)管，及時(shí)為患者提供健康指導(dǎo)。②申請(qǐng)一個(gè)微信群號(hào)，每天推送1則微信消息，內(nèi)容包括直腸癌術(shù)后造瘺口的管理、飲食指導(dǎo)、休息運(yùn)動(dòng)及其他注意事項(xiàng)，由5名專科護(hù)士負(fù)責(zé)管理微信群號(hào)，通過(guò)微信和電話隨訪，與患者溝通交流，了解患者需求，解釋患者疑問(wèn)，指導(dǎo)患者就醫(yī)。③住院期間指導(dǎo)患者使用數(shù)據(jù)庫(kù)，定期召開(kāi)座談會(huì)，組織患者分享體驗(yàn)，針對(duì)患者性格特點(diǎn)，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助患者樹(shù)立信心。（3）個(gè)案護(hù)理：患者出院后?？谱o(hù)士通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)平臺(tái)和微信交流群了解患者疾病康復(fù)進(jìn)程，根據(jù)病情需要聯(lián)系社區(qū)醫(yī)護(hù)人員、進(jìn)行一對(duì)一康復(fù)治療或幫助患者組織遠(yuǎn)程會(huì)診。護(hù)理人員每1周電話隨訪1次，進(jìn)行護(hù)理專業(yè)指導(dǎo)，患者每3個(gè)月入院復(fù)診1次。對(duì)照組：住院期間進(jìn)行健康教育，患者出院后每周電話聯(lián)系1次，每3個(gè)月入院復(fù)診1次，了解患者治療和病情發(fā)展情況，指導(dǎo)患者就醫(yī)，調(diào)整治療方案。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄兩組患者住院期間感染、吻合口漏、腸梗阻及低蛋白血癥等并發(fā)癥發(fā)生情況。（2）根據(jù)自我護(hù)理能力量表（the exercise of selfcare agency，ESCA）［8］，分別在術(shù)前 1 d 和術(shù)后半年記錄兩組患者自護(hù)能力，ESCA量表包括自我概念、自我責(zé)任感、自我護(hù)理技能及健康知識(shí)水平四個(gè)維度，共43個(gè)條目，按Likert 0～4分計(jì)分，評(píng)分范圍0～172分。（3）根據(jù)歐洲癌癥研究與治療組織大腸癌QOL專用量表 （EORTC QLQ-CR38）［9］， 分別在術(shù)后 3 d和術(shù)后半年時(shí)記錄兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分，EORTC QLQ-CR38量表包括癥狀量表（化療副作用、大便問(wèn)題、造口問(wèn)題、胃腸道癥狀、排尿問(wèn)題、男性性問(wèn)題及女性性問(wèn)題）、功能量表（身體形象、性功能、未來(lái)看法及性樂(lè)趣）及體重降低三個(gè)部分，共38個(gè)條目，根據(jù)Likert 4點(diǎn)評(píng)分法，并使用標(biāo)準(zhǔn)線性轉(zhuǎn)換為0～100分計(jì)分。出院半年時(shí)量表得分情況在患者入院復(fù)診時(shí)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，所有量表均由護(hù)理人員逐一向患者解釋，獲得患者肯定答案后填寫、計(jì)分。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較［n（%）］

表2 兩組患者自護(hù)能力評(píng)分比較（分，）

表2 兩組患者自護(hù)能力評(píng)分比較（分，）

與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別 時(shí)間 自我概念 自我責(zé)任感 自我護(hù)理技能 健康知識(shí)水平觀察組（n=45） 術(shù)前 1 d 15.06±3.94 10.03±2.25 20.31±4.09 34.57±5.16術(shù)后半年 21.58±5.13* 17.22±3.04* 28.24±4.42* 46.02±4.98*對(duì)照組（n=45） 術(shù)前 1 d 14.84±4.12 9.96±2.53 20.15±4.13 33.85±5.33術(shù)后半年 16.23±4.43 13.35±3.43 23.37±3.97 36.35±5.09

表3 兩組術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，）

表3 兩組術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，）

與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

癥狀量表化療副作用 大便問(wèn)題 造口問(wèn)題 胃腸道癥狀 排尿問(wèn)題 男性性問(wèn)題 女性性問(wèn)題觀察組（n=45）組別 時(shí)間術(shù)前 1 d 18.61±7.65 60.74±5.33 21.07±3.31 53.91±6.17 61.07±4.71 13.79±3.86 11.81±3.49術(shù)后半年 12.02±9.14* 43.16±4.43* 12.24±2.89* 40.07±5.47* 38.91±3.79* 5.95±4.02* 6.74±3.46*對(duì)照組（n=45）術(shù)前 1 d 17.98±8.22 61.12±5.08 20.56±3.22 54.38±5.82 60.82±4.54 14.06±3.92 12.17±3.34術(shù)后半年 15.91±9.22 56.65±3.87 16.43±4.01 48.11±3.93 49.51±3.34 10.26±3.39 10.35±2.78功能量表體重降低身體形象 性功能 未來(lái)看法 性樂(lè)趣觀察組（n=45） 術(shù)前 1 d 61.03±5.61 60.12±4.79 58.14±6.17 53.28±5.76 50.12±6.19術(shù)后半年 78.64±6.13* 73.26±5.15* 81.34±7.15* 67.98±7.33* 40.16±4.95*對(duì)照組（n=45） 術(shù)前 1 d 60.19±5.13 59.91±4.62 60.33±5.65 52.07±6.31 49.73±5.05術(shù)后半年 65.47±5.16 64.03±6.28 73.35±4.46 59.63±7.11 45.28±5.31組別 時(shí)間

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較行 χ2檢驗(yàn)或連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

2.2 兩組患者自護(hù)能力評(píng)分比較 兩組術(shù)后半年無(wú)死亡和失訪病例。兩組術(shù)前1 d時(shí)自我概念、自我責(zé)任感、自我護(hù)理技能及健康知識(shí)水平評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。觀察組術(shù)后半年時(shí)各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05）。 見(jiàn)表 2。

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較 兩組術(shù)前1 d時(shí)各項(xiàng)評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。觀察組患者術(shù)后半年時(shí)癥狀量表各項(xiàng)評(píng)分及體重降低評(píng)分均低于對(duì)照組、功能量表各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表3。

3 討 論

延續(xù)性護(hù)理將醫(yī)院院內(nèi)護(hù)理延伸至社區(qū)、家庭，構(gòu)建醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護(hù)理模式，延續(xù)性護(hù)理在改善患者生活質(zhì)量中的應(yīng)用已有報(bào)道［10-11］，但傳統(tǒng)延續(xù)性護(hù)理僅依靠電話、微信等通訊工具，常存在失聯(lián)和參與率低等問(wèn)題［12］，限制了延續(xù)性護(hù)理應(yīng)用價(jià)值。隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)在延續(xù)性護(hù)理中的價(jià)值逐漸引起臨床重視，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)平臺(tái)，不僅實(shí)現(xiàn)資源共享，醫(yī)務(wù)人員可實(shí)時(shí)掌握院外腫瘤進(jìn)展和患者機(jī)體整體健康狀況，患者也可借助平臺(tái)獲得專業(yè)的治療和護(hù)理服務(wù)指南。

吻合口漏是直腸癌根治術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，營(yíng)養(yǎng)不良是誘發(fā)吻合口漏的重要原因之一［13］，本研究將網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)用于直腸癌術(shù)后護(hù)理，為患者提供了專業(yè)詳細(xì)的飲食運(yùn)動(dòng)指南，以期改善患者全身狀況和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及降低吻合口漏發(fā)生率。醫(yī)護(hù)人員還可通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)平臺(tái)實(shí)時(shí)了解患者情況，動(dòng)態(tài)記錄患者術(shù)后病理變化，為患者提供合理的營(yíng)養(yǎng)飲食指導(dǎo)，患者也可通過(guò)平臺(tái)了解自身病情，認(rèn)識(shí)到自我管理的重要性，提高自我管理意識(shí)，積極配合院外治療。低蛋白血癥是多種原因引起的以營(yíng)養(yǎng)不良為主要表現(xiàn)的病理狀態(tài)。本研究顯示觀察組術(shù)后未出現(xiàn)吻合口漏，且低蛋白血癥發(fā)生人數(shù)略少對(duì)照組，但兩組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量小和隨訪時(shí)間較短有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示觀察組患者術(shù)后半年自護(hù)能力評(píng)分高于對(duì)照組，說(shuō)明信息技術(shù)平臺(tái)的應(yīng)用有助于提高患者自我護(hù)理能力，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)平臺(tái)，患者可獲得直腸癌病因病理、治療、飲食康復(fù)等較為全方位的知識(shí)，為患者早期干預(yù)預(yù)防提供指導(dǎo)，而平臺(tái)的交流互動(dòng)功能則可起到相互鼓勵(lì)、互相督促的作用，幫助患者建立信心，使患者產(chǎn)生緊迫感，主動(dòng)參與術(shù)后防治過(guò)程，臨床也有報(bào)道顯示互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)平臺(tái)的搭建能顯著提高患者治療依從性［14］，改善護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，本研究結(jié)果與之相符。

信息平臺(tái)注重醫(yī)院和社區(qū)的協(xié)作護(hù)理，以提高醫(yī)療資源的有效利用率，改善患者生活質(zhì)量［15］。本研究針對(duì)患者出院后不同的病情康復(fù)進(jìn)程，醫(yī)師可為患者聯(lián)系社區(qū)醫(yī)師，進(jìn)行一對(duì)一康復(fù)指導(dǎo)或申請(qǐng)遠(yuǎn)程會(huì)診等術(shù)后延續(xù)性護(hù)理內(nèi)容，使患者獲得健康教育、心理咨詢、就醫(yī)指導(dǎo)等各項(xiàng)不同護(hù)理服務(wù)，提高患者對(duì)直腸癌術(shù)后自我護(hù)理和康復(fù)治療的認(rèn)識(shí)水平，緩解不良心理情緒，增加對(duì)生活的信心，本研究結(jié)果顯示觀察組EORTC QLQ-CR38量表中身體形象、未來(lái)看法等條目術(shù)后半年得分高于對(duì)照組。另外，信息平臺(tái)的建立能為患者提供及時(shí)的就醫(yī)指導(dǎo)和日常生活管理意見(jiàn)，讓患者糾正不健康生活方式，合理正確就醫(yī)，減少術(shù)后大便問(wèn)題、造口問(wèn)題、胃腸道癥狀及排尿問(wèn)題的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果表明觀察組QLQ-CR38大腸癌生活質(zhì)量量表各項(xiàng)評(píng)分較對(duì)照組更優(yōu)。但本研究納入樣本量小，且患者以中青年為主，因而互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)平臺(tái)在直腸癌術(shù)后延續(xù)性護(hù)理中的效果還有待擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步觀察其在老年患者中的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)平臺(tái)應(yīng)用于直腸癌術(shù)后延續(xù)性護(hù)理有助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者自護(hù)能力，改善患者生活質(zhì)量。