孫旭 徐孟 郭旭

（大連市中心醫(yī)院肛腸科 遼寧大連 116000）

重度混合痔是肛腸科的常見(jiàn)病，在各類痔病中混合痔最嚴(yán)重，患者臨床癥狀為肛門(mén)處腫物、疼痛、異物感、瘙癢等［1］。直腸黏膜脫垂是便秘形成的重要影響因素，也可稱作直腸內(nèi)套疊。重度混合痔并直腸黏膜脫垂較單純混合痔治療難度增加，且對(duì)患者生活質(zhì)量影響非常大。目前，在患者對(duì)手術(shù)耐受情況下，臨床主張通過(guò)手術(shù)治療改善病情。傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)是治療混合痔常用的一種術(shù)式，但術(shù)后肛門(mén)功能恢復(fù)慢且并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高［2］。而混合痔的治療目的不僅在于清除病灶，同時(shí)還需保護(hù)肛門(mén)功能、防止肛門(mén)形態(tài)被破壞［3］。 有研究表明［4］，自動(dòng)彈力線痔套扎術(shù)（ruiyun procedure for hemorrhoid，RPH） 可通過(guò)套扎直腸黏膜促進(jìn)局部壞死、脫落，對(duì)肛門(mén)功能影響較小。為進(jìn)一步探討RPH術(shù)的治療效果，本次研究選擇重度混合痔并直腸黏膜脫垂患者進(jìn)行探究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2016年1月至2016年12月間收治的132例重度混合痔并直腸黏膜脫垂患者為研究對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考 《痔臨床診治指南》［5］，患者伴有排便出血、疼痛、脫出、黏液滲出等癥狀，結(jié)合肛門(mén)視診、肛門(mén)直腸鏡檢查等確診為重度混合痔。采用隨機(jī)數(shù)字表法將132例患者分成觀察組和對(duì)照組，每組各66例。對(duì)照組中女性31例，男性 35 例；年齡 33～72 歲，平均（48.62±8.64）歲；病程1～12 年，平均（5.93±2.75）年；痔核個(gè)數(shù)：2 個(gè) 6 例、3個(gè)37例、≥4個(gè)23例；不完全脫垂47例、完全脫垂19例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕翰?2例、糖尿病10例。觀察組中女性32例，男性34例；年齡31～75歲，平均（47.79±9.85）歲；病程 1～13 年，平均（5.51±2.36）年；痔核個(gè)數(shù)：2個(gè)5例、3個(gè)39例、≥4個(gè)22例；不完全脫垂48例、完全脫垂18例；基礎(chǔ)疾病：高血壓病14例、糖尿病11例。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≤75歲；（2）近1年內(nèi)無(wú)痔病手術(shù)史；（3）至少有2個(gè)痔核；（4）術(shù)前尿常規(guī)、血常規(guī)、肝腎功能等均未見(jiàn)異常；（5）凝血功能良好；（6）術(shù)前肛門(mén)形態(tài)正常；（7）對(duì)手術(shù)耐受；（8）認(rèn)知功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肛瘺、肛周皮膚病變；（2）妊娠期、哺乳期、月經(jīng)期婦女；（3）肛門(mén)狹窄；（4）肛腸癌變；（5）合并嚴(yán)重感染；（6）既往有精神疾病史、傳染病史；（7）基礎(chǔ)疾病控制欠佳。

1.3 方法 兩組均于術(shù)前接受尿、血常規(guī)及血糖、血壓、肝腎功能等檢查。在術(shù)前一晚20：00后禁食，第2 d晨起后用開(kāi)塞露灌腸，并對(duì)局部皮膚進(jìn)行清潔。（1）對(duì)照組：行傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)。術(shù)前行骶管麻醉，選取截石位，利用濃度為0.2%的碘伏對(duì)其肛管進(jìn)行消毒，將肛窺鏡置入，并采用同樣方法對(duì)肛管、下段直腸消毒。選取痔下端與黏膜交界部位行切口（“V”形），將核組織潛行剝離，達(dá)齒狀線上約0.4 cm部位，將彎鉗夾持于內(nèi)痔基底處，實(shí)施內(nèi)痔結(jié)扎處理，并對(duì)皮緣予以修剪，確保引流通暢。術(shù)后給予常規(guī)止血、抗感染治療。（2）觀察組：選用廣州中達(dá)福瑞自動(dòng)彈力線痔套扎吻合器【ZDFR-TZQ-05B型，許可批號(hào)：粵食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20132442（補(bǔ)）號(hào)】行RPH術(shù)。選取截石位，經(jīng)肛窺鏡、指檢等排除其他疾病，明確痔核脫垂以及分布情況。于擴(kuò)肛后取適量潤(rùn)滑劑涂抹于肛窺鏡上，并插入肛門(mén)，使痔上黏膜、痔核充分顯露，利用0.2%碘伏對(duì)術(shù)區(qū)消毒。根據(jù)內(nèi)痔自然界限對(duì)套扎區(qū)進(jìn)行分布，操作者用左手將肛窺鏡固定，利用右手固定套扎吻合器，明確直腸黏膜位置并對(duì)準(zhǔn)，啟動(dòng)負(fù)壓吸引裝置，吸入部分痔核，持續(xù)時(shí)間控制為40 s左右，待負(fù)壓為0.08 MPa后，向下方推彈力線膠圈，使其位于吸入痔核基底處，予以套扎處理。術(shù)者左手持推線管，朝后輕輕抽拉，使彈力線前端顯露，右手持手術(shù)剪處理打結(jié)處，留4～5 mm，完成第一個(gè)套扎，后續(xù)套扎處理方法與上述相同。針對(duì)比較嚴(yán)重的脫垂性痔核，首先予以痔上黏膜交錯(cuò)套扎處理（3～4 個(gè)點(diǎn)），其次行痔塊基底套扎（3～4 個(gè)點(diǎn)）。外痔處理按照患者具體情況行切口以及鈍性分離，利用電刀止血，術(shù)畢取凡士林紗條塞入，并進(jìn)行壓迫固定。

1.4 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)療效：參考《痔診斷和治療指南》［6］，將手術(shù)治療效果分為治愈、有效、無(wú)效三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，治愈：疼痛、脫出、大便出血等癥狀均消失，痔核徹底清除，肛門(mén)功能、形態(tài)正常；有效：臨床癥狀有所改善，痔核較術(shù)前明顯縮小，肛門(mén)功能正常；無(wú)效：患者治療前后癥狀無(wú)改善。總有效率=（治愈+有效）/總例數(shù)×100%。（2）肛門(mén)功能：利用肛門(mén)失禁評(píng)分（Wexner）量表［7］評(píng)估，內(nèi)容包括干便、氣體、稀便、生活方式改變、需襯墊，每項(xiàng)計(jì)0～4分，0分代表從未發(fā)生，1分表示很少發(fā)生，2分代表偶爾發(fā)生，3分表示常常發(fā)生，4分為總是發(fā)生，共計(jì)20分，分值越低表明肛門(mén)功能越好。（3）手術(shù)指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分，其中疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分法 （VAS）［8］評(píng)估，分值范圍為0～10分，分值越高，疼痛越重。（4）隨訪6個(gè)月觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理資料。計(jì)量資料以（）表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用［n（%）］表示，組間比較采用 χ2檢驗(yàn)或連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)療效比較 兩組治療總有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)療效比較［n（%）］

2.2 兩組手術(shù)前后肛門(mén)功能評(píng)分比較 在手術(shù)實(shí)施前，兩組干便、氣體、稀便、生活方式改變、需襯墊以及總分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P＞0.05）；術(shù)后兩組各項(xiàng)目評(píng)分均低于術(shù)前（均P＜0.05），觀察組氣體、生活方式改變、需襯墊評(píng)分及總分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前、后肛門(mén)功能評(píng)分比較（分，）

表2 兩組手術(shù)前、后肛門(mén)功能評(píng)分比較（分，）

與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別 時(shí)點(diǎn) 干便 氣體 稀便 生活方式改變 需襯墊 總計(jì)觀察組（n=66） 術(shù)前 3.42±0.12 3.25±0.19 3.23±0.31 3.42±0.10 3.10±0.31 16.42±8.75術(shù)后 1.64±0.07 1.69±0.31* 1.02±0.06 1.34±0.09* 0.64±0.12* 7.03±1.28*t 104.091 34.856 56.861 125.602 60.121 7.994 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000對(duì)照組（n=66） 術(shù)前 3.41±0.16 3.24±0.21 3.23±0.25 3.42±0.13 3.09±0.29 16.40±8.53術(shù)后 1.71±0.09 1.73±0.23 1.01±0.05 1.38±0.06 1.53±0.16 7.64±1.75 t 75.233 39.388 38.875 115.751 38.264 8.825 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

表3 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

組別 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/mL 創(chuàng)面愈合時(shí)間/d 住院時(shí)間/d 術(shù)后疼痛/分觀察組（n=66） 31.64±5.26 2.64±0.29 8.75±1.29 2.82±0.24 2.68±0.11對(duì)照組（n=66） 32.78±5.02 11.75±0.64 12.48±3.82 4.37±1.18 2.71±0.09 t 1.274 105.332 7.516 10.457 1.715 P 0.205 0.000 0.000 0.000 0.089

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

圖1 術(shù)前可見(jiàn)肛門(mén)腫物脫出伴出血

圖2 RPH術(shù)后3 d

2.3 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組的術(shù)中出血量低于對(duì)照組，創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組間手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞ 0.05）。 見(jiàn)表 3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組有2例（3.03%）患者發(fā)生并發(fā)癥，對(duì)照組為8例（13.64%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。出現(xiàn)并發(fā)癥的患者予以對(duì)癥處理后治愈。

2.5 兩組復(fù)發(fā)率比較 術(shù)后隨訪6個(gè)月，觀察組有 4 例（6.06%）復(fù)發(fā)，平均復(fù)發(fā)時(shí)間為（5.12±0.43）個(gè)月；對(duì)照組有6例（9.09%）復(fù)發(fā)，平均復(fù)發(fā)時(shí)間為（5.03±0.25）個(gè)月，組間復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.433，P=0.511）。

2.6 附部分病例圖片 見(jiàn)圖1及圖2。

3 討 論

重度混合痔并直腸黏膜脫垂是痔病中比較嚴(yán)重的一種類型，目前臨床治療該病的術(shù)式較多，傳統(tǒng)手術(shù)主張采用外剝內(nèi)扎術(shù)治療，這種手術(shù)方式雖然能取得一定療效，但操作過(guò)程比較復(fù)雜，而且可增加肛管張力，導(dǎo)致并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)加大［9-10］。為了提高手術(shù)療效，臨床醫(yī)師認(rèn)為手術(shù)治療不僅要將患者病灶清除，而且需最大限度減少對(duì)肛門(mén)功能的損害，以促進(jìn)術(shù)后肛門(mén)功能恢復(fù)。與傳統(tǒng)手術(shù)相較，RPH術(shù)能將肛管保留，并且能確保肛緣平整性，避免出現(xiàn)肛門(mén)狹窄［11-12］。

RPH術(shù)通過(guò)對(duì)局部套扎，將該區(qū)域的血流循環(huán)阻斷，維持一定時(shí)長(zhǎng)后可導(dǎo)致組織壞死、脫落，減少對(duì)肛門(mén)部生理解剖結(jié)構(gòu)的損害，從而減少出血量，加速創(chuàng)面愈合［13-14］。另外，RPH術(shù)能將患者的皮橋、黏膜橋保留，既可以發(fā)揮其引流、減壓功能，而且能促使皮膚張力減小，降低術(shù)后水腫風(fēng)險(xiǎn)。本次研究發(fā)現(xiàn)兩組總有效率無(wú)差異，而觀察組術(shù)中出血量、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，提示RPH能更好地控制術(shù)中出血量、促進(jìn)創(chuàng)面愈合及縮短手術(shù)時(shí)間。

從兩組肛門(mén)恢復(fù)情況而言，觀察組術(shù)后肛門(mén)恢復(fù)效果優(yōu)于對(duì)照組，具體表現(xiàn)為氣體、生活方式改變、需襯墊評(píng)分及總分低于對(duì)照組，主要原因在于RPH術(shù)能通過(guò)彈力線、吸引管與扳機(jī)裝置，在肛窺鏡引導(dǎo)下，利用套扎器對(duì)準(zhǔn)病灶，將負(fù)壓裝置啟動(dòng)且扣動(dòng)扳機(jī)，便可準(zhǔn)確套扎痔黏膜，整個(gè)手術(shù)過(guò)程對(duì)肛門(mén)功能影響小，而傳統(tǒng)手術(shù)有剝離操作，給肛門(mén)功能帶來(lái)不良影響。但有研究顯示，RPH術(shù)對(duì)患者生活方式改變影響不大，這可能與納入患者的年齡、是否合并基礎(chǔ)疾病有關(guān)［15］，本次研究中已將基礎(chǔ)疾病未得到有效控制的患者排除。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，這或與RPH術(shù)對(duì)肛管、直腸結(jié)構(gòu)影響較小有關(guān)。而兩組6個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)率比較無(wú)差異，表明這種術(shù)式對(duì)中期復(fù)發(fā)率影響不大，與于曦等［16］研究一致。

本研究通過(guò)將傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)與自動(dòng)彈力線痔瘡套扎術(shù)進(jìn)行比較，認(rèn)為后者具有如下優(yōu)勢(shì)：（1）彈力線環(huán)套經(jīng)特殊高分子材料所制作，具備獨(dú)特性能，能降低膠圈變質(zhì)、老化等風(fēng)險(xiǎn)；（2）彈力線環(huán)套緊縮性良好，能促進(jìn)痔血管閉塞，減少出血量；（3）彈力線套扎具有損傷小、微創(chuàng)等特點(diǎn)，操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少。本研究的局限性在于納入病例數(shù)較少，且僅隨訪6個(gè)月，觀察時(shí)間較短，未來(lái)將擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)行更深入的研究。

綜上所述，RPH術(shù)在重度混合痔并直腸黏膜脫垂中療效顯著，且對(duì)肛門(mén)功能恢復(fù)有促進(jìn)作用，可減少對(duì)肛管的損害，術(shù)后并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。