許雪冰 林冬顏 鄧 敏

（1文昌市人民醫(yī)院手術(shù)室 海南文昌 571300；2海南省人民醫(yī)院手術(shù)室 海南?？?570100）

直腸癌是消化道常見惡性腫瘤，直腸癌根治術(shù)在切除腫瘤病灶的同時，也不同程度地?fù)p傷腸道正常形態(tài)，造成直腸功能性容量降低和充盈協(xié)調(diào)性損傷［1］，影響患者控便能力。既往多通過術(shù)后控便指導(dǎo)訓(xùn)練逐漸提高患者自我控便能力、促進術(shù)后康復(fù)，但臨床報道顯示其患者滿意度和恢復(fù)效果存在較大的差異性［2-3］。近年來隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的進步，手機APP軟件在治療和護理中的價值逐漸引起臨床重視［4］。本院自2015年開發(fā)智能手機APP軟件用于直腸癌圍手術(shù)期自我控便訓(xùn)練，獲得良好的應(yīng)用效果，可供臨床參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2015年4月至2017年4月本院收治的120例腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者作為研究對象，隨機數(shù)字表法分為兩組，每組各60例。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，所有患者均簽署知情同意書。 納入標(biāo)準(zhǔn)［5］：（1）均經(jīng)術(shù)前病理證實為直腸癌；（2）年齡 18歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有精神病史或合并有神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；（2）肝腎功能嚴(yán)重不全者；（3）合并有嚴(yán)重的肛周膿腫、肛瘺、消化性潰瘍及其他胃腸道疾病者。兩組患者性別、年齡、腫瘤位置、分期及分化程度、手術(shù)時間及術(shù)中出血量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。1.2 干預(yù)方法 觀察組：（1）手機APP軟件設(shè)計：對“康復(fù)助手”手機APP軟件進行改進，設(shè)計直腸癌病理知識、視頻音頻、互動服務(wù)三個窗口，直腸癌疾病知識包括直腸癌病因和流行病學(xué)、臨床診治、用藥指南等子項目，視頻音頻資料包括縮肛運動、排便反射訓(xùn)練、排尿中斷訓(xùn)練及抬臂弓背訓(xùn)練四個子項目，互動服務(wù)包括在線指導(dǎo)和自動提醒功能，患者可與醫(yī)護人員在線溝通，并通過APP獲得用藥提醒及排便訓(xùn)練的時間、頻率。APP軟件資料由2名副主任醫(yī)師、1名護士長負(fù)責(zé)收集，參照《中國局部進展期直腸癌診療專家共識》［6］，并以直腸癌、病理生理、排便訓(xùn)練、護理為關(guān)鍵詞在知網(wǎng)、PubMed、萬方等數(shù)據(jù)庫收集文獻，采用主題分析法對文獻進行整理、分類，動態(tài)錄入資料，定期推送消息。（2）手機APP軟件使用：患者入院后即囑患者下載安裝手機APP軟件，由護理人員向患者講述APP功能和使用方法，進行術(shù)前準(zhǔn)備（包括心理疏導(dǎo)、腸道準(zhǔn)備)，介紹直腸癌根治術(shù)手術(shù)過程及術(shù)后注意事項。術(shù)后當(dāng)天即向患者口述講解訓(xùn)練方法，利用視頻資料指導(dǎo)患者盡早進行自我排便訓(xùn)練，每天進行2次，每次15～30 min，至患者出院。對照組：術(shù)前進行腸道準(zhǔn)備和心理疏導(dǎo)等常規(guī)護理干預(yù)，術(shù)后向患者介紹排便訓(xùn)練方法，囑患者自行練習(xí)，住院期間責(zé)任護士每天詢問患者訓(xùn)練情況，對有疑問的進行指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）肛門功能恢復(fù)效果。記錄兩組患者術(shù)后首次肛門排氣時間，根據(jù)徐忠法等編著《現(xiàn)代肛腸腫瘤外科學(xué)》有關(guān)肛門功能分級標(biāo)準(zhǔn)［7］，在出院時進行評估，該標(biāo)準(zhǔn)涉及便意、控制能力、感覺功能、排便時間及排便次數(shù)5項，每項0～2分，滿分10分，得分越高，肛門功能越好。優(yōu)：評分≥9分；良：7分≤評分＜9分；可：5分≤評分＜7分，差：評分＜5分。（2）控便能力和生活質(zhì)量。分別在術(shù)前1 d和出院時利用ZGJ-D3型肛腸壓力檢測儀 （合肥奧源科技發(fā)展有限公司提供）測定直腸靜息壓、直腸排便收縮壓及直腸最大耐受量，分別在術(shù)前1 d和術(shù)后1個月時采用大便失禁生活質(zhì)量量表（the fecal incontinence quality of life questionnaire，F(xiàn)IQL） 評估生活質(zhì)量［8］，F(xiàn)IQL 量表包括生活方式（10 條）、心理應(yīng)付/行為（9 條）、抑郁/自我感受（7 條）及窘迫尷尬（3 條）共四個維度，按Likert 1～4級計分，取平均值，評分越高，生活質(zhì)量越好，術(shù)后1個月FIQL評分采用電話隨訪形式完成問卷調(diào)查并計分。

表1 兩組患者基本資料比較

表2 兩組患者肛門功能恢復(fù)效果比較

表3 兩組自我控便能力比較（）

表3 兩組自我控便能力比較（）

與對照組比較，*P＜0.05。

組別 時間 直腸靜息壓/kPa 直腸排便收縮壓/kPa 直腸最大耐受量/mL觀察組（n=60） 術(shù)前 1 d 1.52±0.37 5.03±0.84 180.34±5.49出院時 1.46±0.43 4.82±0.59* 174.29±8.07*對照組（n=60） 術(shù)前 1 d 1.48±0.42 4.93±0.76 178.63±6.79出院時 1.39±0.51 3.46±0.74 142.26±10.34

表4 兩組生活質(zhì)量評分比較（分，）

表4 兩組生活質(zhì)量評分比較（分，）

與對照組比較，*P＜0.05。

組別 時間 生活方式 心理應(yīng)付/行為 抑郁/自我感受 窘迫尷尬觀察組（n=60） 術(shù)前 1 d 2.21±0.62 2.37±0.45 2.28±0.51 2.52±0.41術(shù)后 1 個月 3.05±0.73* 2.91±0.66* 3.11±0.49* 3.08±0.39*對照組（n=60） 術(shù)前 1 d 2.34±0.55 2.42±0.85 2.37±0.46 2.64±0.47術(shù)后 1 個月 2.41±0.57 2.37±0.63 2.50±0.39 2.75±0.55

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 選用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以（）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料以［n（%）］表示，等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組肛門功能恢復(fù)效果比較 觀察組術(shù)后首次肛門排氣時間短于對照組，出院時肛門功能優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。2.2 兩組自我控便能力比較 觀察組術(shù)前1 d和出院時直腸靜息壓和直腸排便收縮壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組出院時直腸最大耐受量和直腸排便收縮壓高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜ 0.05）。 見表 3。

2.3 兩組生活質(zhì)量比較 觀察組術(shù)后1個月時生活方式、心理應(yīng)付/行為、抑郁/自我感受及窘迫尷尬等FIQL各項評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表4。

3 討 論

肛門功能是直腸癌根治術(shù)后康復(fù)的重要內(nèi)容，自我控便能力是反映肛門功能的中心環(huán)節(jié)，與患者生活質(zhì)量密切相關(guān)［9］。早期排便訓(xùn)練有助于促進術(shù)后肛門直腸環(huán)功能恢復(fù)、縮短肛門收縮和排便反射恢復(fù)時間［10］，但既往排便訓(xùn)練多以口述指導(dǎo)為主，形式單一、缺乏系統(tǒng)性，多存在患者依從性差的問題［11］，訓(xùn)練效果有限。近年來隨著網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的進步，手機APP軟件等移動終端因其實時性、互動性、便捷性等特點，逐漸被用于醫(yī)療服務(wù)。

本研究利用手機APP移動終端作為排便訓(xùn)練媒介，結(jié)果顯示患者自我控便能力和術(shù)后恢復(fù)效果較對照組得到改善，說明手機APP指導(dǎo)訓(xùn)練能提高圍術(shù)期患者自我控便能力，有助于改善患者康復(fù)質(zhì)量。本研究選用手機APP內(nèi)容覆蓋直腸癌專業(yè)知識、就醫(yī)指導(dǎo)及互動服務(wù)，為患者搭建交流互動平臺，建立了解直腸癌排便訓(xùn)練專業(yè)知識的窗口，通過消息推送、在線指導(dǎo)、視頻示范等多種途徑進行排便訓(xùn)練，使訓(xùn)練既有系統(tǒng)化細(xì)節(jié)指導(dǎo)，又包含個體化輔導(dǎo)，且患者可實時互動，更易調(diào)動患者主動參與的積極性，提高訓(xùn)練效果。韓娜等［12］也認(rèn)為手機APP軟件為患者提供全面、多樣化的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，有助于提高患者治療依從性，提高訓(xùn)練效率，改善生活質(zhì)量，與本文結(jié)論相符。

本研究在入院時即囑患者下載安裝APP軟件，讓患者盡早了解排便訓(xùn)練方法，可起到暗示誘導(dǎo)作用，幫助患者建立信心，有利于手術(shù)的順利進行，避免術(shù)中過度損傷對術(shù)后肛門功能恢復(fù)造成的不利影響。而術(shù)后通過手機APP可盡早開展排便訓(xùn)練，強化盆底肌力量，促進大腦皮層排便反射的建立［13］，促進肛門功能的早期恢復(fù)，提高控便能力。直腸靜息壓和直腸排便收縮壓可直接反映肛門括約肌和直腸功能、衡量直腸壁順應(yīng)性［14］，是評估患者自我控便能力的重要指標(biāo)，本研究顯示觀察組手術(shù)前后直腸靜息壓和直腸排便收縮壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明手機APP軟件指導(dǎo)有助于改善自我控便能力，減輕手術(shù)創(chuàng)傷對患者的不良影響，促進肛門功能恢復(fù)。另外，手機APP可將護理服務(wù)延伸至家庭和院外，使醫(yī)護人員能動態(tài)了解患者康復(fù)情況，患者通過APP則可及時反映自身疾病狀態(tài)，獲得專業(yè)指導(dǎo)和護理服務(wù)，本研究結(jié)果也表明觀察組FIQL問卷各項評分高于對照組，提示手機APP軟件指導(dǎo)有助于改善直腸癌患者術(shù)后生活質(zhì)量，這可能與手機APP軟件為患者搭建醫(yī)患、醫(yī)護交流平臺從而可進行持續(xù)性護理指導(dǎo)有關(guān)。但本研究觀察時限較短，其對患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響還有待進一步研究。

綜上所述，應(yīng)用手機APP軟件對直腸癌圍術(shù)期患者開展自我排便訓(xùn)練指導(dǎo)能較好地提高患者自我控便能力，有助于改善患者術(shù)后生活質(zhì)量、促進患者早期恢復(fù)，可作為臨床新型康復(fù)指導(dǎo)訓(xùn)練方式之一推廣。