鄭春菊 王 斌

（淮安市中醫(yī)院肛腸科 江蘇淮安 223001）

混合痔屬于肛腸科常見疾病，為直立行走的人類所特發(fā)，有“十人九痔、十女十痔”之說，流行病學(xué)資料顯示，痔病占肛腸疾病的 98%［1］，對(duì)于Ⅱ～Ⅲ度以出血和脫垂為主要癥狀的混合痔，主要采用手術(shù)治療，目前多采用經(jīng)典的外剝內(nèi)扎術(shù)，但該術(shù)式創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)慢、患者滿意度差，患者常因懼怕手術(shù)而至拖延病情，而PPH術(shù)手術(shù)費(fèi)用較高，術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥較多，國內(nèi)外已有相關(guān)的臨床研究報(bào)道［6-7］，肛腸科醫(yī)師尤其是基層醫(yī)院醫(yī)師在選擇該術(shù)式常猶豫而較少使用。近年來，本院聯(lián)合金湖縣中醫(yī)院肛腸科利用自動(dòng)痔套扎器（reiyun procedure for homorrhoid，RPH）進(jìn)行齒形膠圈套扎術(shù)治療Ⅱ～Ⅲ度混合痔，取得了較為滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以淮安市中醫(yī)院為研究中心，在市科技局的指導(dǎo)規(guī)劃下、由醫(yī)院負(fù)責(zé)建立健全研究中心的核心小組，收集本院（210例）及金湖縣中醫(yī)院 （106例）2016年1月至2017年11月316例Ⅱ～Ⅲ混合痔患臨床資料進(jìn)行回顧性分析，按照手術(shù)方式的不同分為治療組 （齒形膠圈套扎術(shù)）及對(duì)照組（Milligan-Morgan，M-M 術(shù)）。兩組年齡、性別、痔分度及病程差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究通過了醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，兩組患者均對(duì)本次治療知情同意，自愿參與本次研究并主動(dòng)簽署了知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合Ⅱ～Ⅲ度混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；（2）年齡在 18～70 歲；（3）無嚴(yán)重心腦血管疾病，一般情況可耐受手術(shù)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并肛裂、肛瘺、肛周膿腫等肛腸疾病、結(jié)直腸腫瘤、精神疾病等患者；（2）合并嚴(yán)重肝、腎疾病以及呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)和造血系統(tǒng)等疾病或惡性腫瘤；（3）妊娠、哺乳期婦女；（3）肛門周圍急性膿腫等。

1.4 治療方法

1.4.1 治療組（齒形膠圈套扎術(shù)） 應(yīng)用痔瘡自動(dòng)套扎吻合器 （廣州市長庚醫(yī)藥科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)，型號(hào)：CG-TZQ-A5），術(shù)前常規(guī)備皮，灌腸?；颊呷∮覀?cè)臥位，采用骶管內(nèi)麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，暴露痔核及痔上黏膜，檢查痔核的數(shù)目、嚴(yán)重程度及所在的具體位置，確定套扎方案。將自動(dòng)套扎器負(fù)壓吸引接頭與外源負(fù)壓抽吸系統(tǒng)相連接，術(shù)者握住痔瘡自動(dòng)套扎吻合器經(jīng)取窺器置入槍管，對(duì)準(zhǔn)目標(biāo)，按住負(fù)壓釋放開孔，當(dāng)負(fù)壓值達(dá)到-0.08～0.1 MPa時(shí)，這時(shí)套扎器的吸入口約在齒狀線上0.5～1.0 cm處，正置內(nèi)痔核上方，即可釋放膠圏，同法套扎其他痔核，術(shù)畢。每次套扎3～5處，注意每個(gè)套扎區(qū)域之間須保留0.5 cm以上的正常黏膜，套扎點(diǎn)呈齒形，盡量避免在同一肛管水平面上，以防術(shù)后肛管及直腸下端狹窄。處理完內(nèi)痔后，對(duì)于外痔明顯的混合痔，根據(jù)情況行放射狀“V”字切口，單純切除，潛行剝離脈絡(luò)叢及增生結(jié)締組織，銳性加鈍性分離，使切口上端至齒狀線下0.2～0.5 cm處，并保留足夠的皮橋。

1.4.2 對(duì)照組（M-M術(shù)） 采用骶管內(nèi)麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，肛緣外痔部位用愛麗絲鉗鉗夾，取“V”形切口，切開皮膚、皮下組織將外痔剝除向上至齒狀線處上0.5 cm處，鉗夾內(nèi)痔核，結(jié)扎并切除痔核，多個(gè)痔核結(jié)扎點(diǎn)間距保留約0.5 cm，各結(jié)扎點(diǎn)呈齒形結(jié)扎，創(chuàng)面如有出血行止血，術(shù)畢。

1.4.3 術(shù)后處理 （1）院內(nèi)制劑肛門安坐?。盒g(shù)后第1 d開始每日1次。方法：肛門安250 mL（批號(hào)：蘇藥制字Z04001728；主要配方為枯礬、蛇床子、防風(fēng)、槐花等）用開水沖至適量，先熏后洗，水溫適宜時(shí)坐入藥液中坐浴10 min；（2）中藥熨燙法：手術(shù)當(dāng)天應(yīng)用以預(yù)防術(shù)后尿潴留，處方包括延胡索、肉桂、車前子等，將適宜溫度的藥包置于患者小腹部，每次燙熨5 min；（3）每日換藥（次數(shù)視患者實(shí)際情況而定），至創(chuàng)面完全愈合。

表1 兩組一般資料比較

表2 術(shù)后癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 療效評(píng)價(jià) 按照國家中醫(yī)藥管理局 《中醫(yī)肛腸科診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］制定的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，于術(shù)后第14 d評(píng)定臨床療效。治愈：癥狀消失，痔核消失或全部萎縮；好轉(zhuǎn)：癥狀改善，痔核縮?。晃从喊Y狀和體征無變化或創(chuàng)面未愈合。總有效率＝（治愈例數(shù)＋好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5.2 記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥（創(chuàng)面疼痛、出血及創(chuàng)緣水腫情況）：分別在術(shù)后第1 d、7 d、14 d對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行評(píng)估，采用自擬評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。見表2。

1.5.3 評(píng)估患者舒適度：術(shù)后24 h評(píng)估，采用（bruggrmann comfort scale，BCS）舒適評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［3］：0 分為持續(xù)疼痛；1分為安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛嚴(yán)重；2分為平臥安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)輕微疼痛；3分為深呼吸時(shí)亦無痛；4分為咳嗽時(shí)亦無痛。

1.5.4 記錄手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口數(shù)及創(chuàng)面愈合時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 21.0軟件統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，符合偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（M）表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料用（n）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效評(píng)價(jià)結(jié)果 治療組治愈126例、好轉(zhuǎn)32例，對(duì)照組治愈115例、好轉(zhuǎn)43例，兩組總有效率均為100%。

2.2 兩組手術(shù)舒適度比較 術(shù)后24 h，治療組舒適度總體優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者舒適度比較（n）

2.3 兩組創(chuàng)面術(shù)后并發(fā)癥比較 術(shù)后第1 d、7 d，治療組疼痛及出血評(píng)分低于對(duì)照組，術(shù)后第7 d、14 d，治療組水腫評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。 見表3。

表3 術(shù)后并發(fā)癥的評(píng)分比較（分，M）

2.4 兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口數(shù)及創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 治療組的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口數(shù)及創(chuàng)面愈合時(shí)間均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P＜0.05）。見表 4。

3 討 論

痔病的典型臨床表現(xiàn)是便血、脫垂、疼痛，對(duì)患者的工作生活帶來不同程度的影響。痔病的治療旨在減輕、消除癥狀，手術(shù)治愈率不再僅是手術(shù)治療的最終目的，若可減少術(shù)后并發(fā)癥、保護(hù)肛門功能及提高患者的舒適度則更符合患者的實(shí)際需求。

目前針對(duì)Ⅱ～Ⅲ度混合痔的手術(shù)方法主要有MM、PPH術(shù)及在此基礎(chǔ)上的改良術(shù)式，如外剝內(nèi)扎術(shù)加皮橋縫合，PPH術(shù)的雙荷包等，但M-M術(shù)式術(shù)后創(chuàng)面較大較多、疼痛明顯且術(shù)后可能出現(xiàn)肛門狹窄等并發(fā)癥［5］，而 PPH 遠(yuǎn)期療效不理想［6］，且容易發(fā)生直腸陰道瘺、直腸穿孔甚至威脅患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥［7］。痔套扎術(shù)是在M-M術(shù)基礎(chǔ)上改良而來，目前痔套扎術(shù)臨床應(yīng)用治療痔病療效顯著［8］，與PPH及M-M術(shù)對(duì)比均有較大優(yōu)勢［9-10］，被推薦為首選治療方案［11］，尤其適合Ⅱ～Ⅲ度以有出血和脫垂為主要癥狀的混合痔患者［12］。內(nèi)痔套扎法即是將特制的膠圈套入到內(nèi)痔的根部，利用負(fù)壓吸引，阻斷痔動(dòng)脈血供及靜脈回流，使痔核產(chǎn)生缺血性壞死、脫落繼而達(dá)到治療目的［13］。膠圈的彈性回縮起有效斷流作用，彈性收縮的特點(diǎn)對(duì)痔核起到了持續(xù)的斷流作用，在縮短痔核脫落時(shí)間的基礎(chǔ)上降低了脫線期出血的風(fēng)險(xiǎn)［14］。

表4 兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口數(shù)及創(chuàng)面愈合時(shí)間比較（）

表4 兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口數(shù)及創(chuàng)面愈合時(shí)間比較（）

組別 手術(shù)時(shí)間/min 手術(shù)切口數(shù)/個(gè) 創(chuàng)面愈合時(shí)間/d治療組（n=158） 15.230±3.640 1.650±0.687 15.250±3.990對(duì)照組（n=158） 35.640±6.542 3.030±0.612 26.600±5.311 t 34.261 18.930 21.486 P 0.000 0.000 0.000

齒形膠圈套扎術(shù)是在傳承丁氏痔科分段齒形結(jié)扎術(shù)的基礎(chǔ)上升華而來，本課題采用齒形膠圈套扎法治療Ⅱ～Ⅲ度混合痔，其優(yōu)點(diǎn)在于：（1）傳承于傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)式，錯(cuò)位套扎，維持肛管口徑，套扎時(shí)呈齒形曲線，膠圈脫落后形成的瘢痕不在同一橫面，可有效防止術(shù)后肛門狹窄，保持肛管正常的解剖結(jié)構(gòu)和功能；（3）根據(jù)痔核分布情況，靈活地對(duì)齒狀線上下不同層面進(jìn)行套扎，精準(zhǔn)調(diào)節(jié)負(fù)壓以控制所吸黏膜的深度和廣度。對(duì)齒狀線以上的黏膜予以套扎，可起到良好的懸吊作用，對(duì)齒狀線以下較大痔核可消除痔核，此操作不破壞齒狀線結(jié)構(gòu)，保持肛門精細(xì)控便能力；（4）操作簡便，減少肛周組織損傷，使術(shù)后肛管結(jié)構(gòu)更加符合生理學(xué)特點(diǎn)，可門診手術(shù)進(jìn)行。本研究結(jié)果顯示，兩組治療總有效率均為100%，齒形膠圈套扎術(shù)與M-M術(shù)對(duì)比則前者可以縮短手術(shù)時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間，可減輕術(shù)后第1 d、7 d的疼痛及出血程度，并在減輕術(shù)后第14 d的水腫方面也有一定的優(yōu)勢。此外，術(shù)后24 h的舒適度評(píng)估結(jié)果則表明了前者更有利于減輕患者的不適癥狀。唐茂山等［15］報(bào)道RPH術(shù)治療Ⅲ、Ⅳ混合痔的治愈率達(dá)95.1%，并可減少術(shù)后并發(fā)癥，本文研究結(jié)果與之相符。但本研究未對(duì)患者進(jìn)行長期的跟蹤隨訪，遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況尚未明確，為本研究不足之處，還有待改進(jìn)。

綜上所述，與M-M術(shù)相比，痔區(qū)黏膜齒形膠圈套扎術(shù)治療Ⅱ～Ⅲ度混合痔可縮短手術(shù)時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間，并可減輕術(shù)后創(chuàng)面并發(fā)癥的嚴(yán)重程度及提升患者的舒適度，是一種安全、有效、簡單的手術(shù)方式，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值，亦適于基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。