雷習群　單南冰

摘要 目的：探討大承氣湯灌腸聯(lián)合機械通氣治療慢性阻塞性肺?。–OPD）合并呼吸衰竭的臨床效果及對患者血氣指標及炎性反應介質(zhì)的影響。方法：選取2015年1月至2017年10月阜陽市第二人民醫(yī)院收治的COPD合并急性呼吸衰竭患者66例，根據(jù)治療措施的不同分為觀察組和對照組，每組33例。2組患者均進行控制感染，糾正電解質(zhì)失衡等常規(guī)治療，對照組給予機械通氣治療，觀察組在對照組基礎上聯(lián)合大承氣湯灌腸治療，連續(xù)用藥7 d。比較2組患者臨床療效；檢測并比較2組臨床指標、血氣及炎性反應介質(zhì)水平變化。結果：觀察組總有效率為93.94%，顯著高于對照組的75.76%（P<0.05）。與對照組比較，治療2 d時觀察組氧合指數(shù)（OI），肺動態(tài)順應性（Cdyn）及脫機成功率均顯著升高（P<0.05），而觀察組腹脹發(fā)生率均顯著降低（P<0.05）；治療后2組動脈血氧分壓（PaO2）和動脈血氧飽和度（SaO2）水平提升，且觀察組高于對照組（P<0.05）；動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）水平下降，且觀察組低于對照組（P<0.05）；與治療前比較，治療后2組血清C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）水平降低，且觀察組低于對照組（P<0.05）。結論：對COPD合并呼吸衰竭患者采取大承氣湯灌腸聯(lián)合機械通氣治療可明顯改善其臨床癥狀，減輕其炎性反應，有助于恢復其肺功能，減少機械通氣相關并發(fā)癥，提高脫機成功率。

關鍵詞 大承氣湯；機械通氣；慢性阻塞性肺疾??；呼吸衰竭；療效

Abstract Objective：To explore the effects of Dachengqi Decoction enema combined with mechanical ventilation on inflammatory indicators and blood gas in chronic obstructive pulmonary disease （COPD） patients with respiratory failure.Methods：A total of 66 COPD patients with respiratory failure treated in No.2 People′s Hospital of Fuyang City from January 2015 to October 2017 were selected and were divided into the study group and the control group according to the different treatment measures，with 33 cases in each group.and.the clinical data were retrospectively analyzed.Both groups received the conventional treatment such as control injection and remedying electrolyte disturbance.Based on the conventional treatment，control group was treated with mechanical ventilation while the study group was treated with Dachengqi Decoction Enema method with the basis of the same treatment for continuous 7 days.The clinical efficacy of both groups of patients was compared，and the changes of clinical indicators，blood gas and inflammatory indicators in both groups were detected and compared.Results：The total clinical effective rate of the study group was 93.94%，which was significantly higher than 75.76% of the control group （P<0.05）.After 2 days treatment，compared with the control group，the OI，Cdyn and success rate of off-line in study group were increased （P<0.01），and the ventosity occurrence rates decreased （P<0.01）； the levels of PaO2 and SaO2 in the both groups were increased，and the study group increased more than the control group （P<0.01）.The level of PaCO2 in both groups decreased，and the level of study group was significantly decreased more than the control group （P<0.01）.Compared with before treatment，the levels of serum CRP，PCT in the both groups decreased after treatment （P<0.01），and the study group decreased more than the control group （P<0.05 or P<0.01）.Conclusion：Treatment of COPD patients with respiratory failure with Dachengqi Decoction Enema method combined with mechanical ventilation can significantly improve their clinical symptoms，reduce their inflammatory response，help to improve the lung function，reduce mechanical ventilation related complication and increase the success rate of off-line.

Key Words Dachengqi Decoction； Mechanical ventilation； Chronic obstructive pulmonary disease； Respiratory failure； Curative efficacy

中圖分類號：R289.4；R563文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.09.031

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）屬于臨床較為高發(fā)的慢性進行性肺部疾患之一，其主要發(fā)病原因為機體出現(xiàn)肺功能進行性下降或呼吸氣流受限，呈不完全可逆和進行性發(fā)展，患者多以持續(xù)慢性咳嗽、胸悶氣短或呼吸相對困難為主訴[1-2]。COPD具有遷延難愈、易反復發(fā)作等特點，同時隨著疾病的發(fā)生發(fā)展可致患者伴有低氧血癥、高碳酸血癥等表現(xiàn)，加之現(xiàn)階段環(huán)境污染加劇，人們作息不規(guī)律，使得該病易進展為呼吸衰竭，進而對患者身心健康，甚者生命安全構成較大威脅[3-4]。目前，臨床多采用抗菌藥物進行治療，但部分患者對此尚未取得滿意效果。中醫(yī)學認為，COPD合并呼吸衰竭歸屬“肺脹”“喘病”等范疇，有研究提示，對COPD合并呼吸衰竭患者在常規(guī)西醫(yī)治療上聯(lián)合大承氣湯灌腸可明顯改善其臨床表現(xiàn)[5]。本研究主要探討大承氣湯灌腸聯(lián)合機械通氣治療COPD合并呼吸衰竭的臨床效果及對患者炎性反應介質(zhì)及血氣指標的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2017年10月阜陽市第二人民醫(yī)院收治的COPD合并急性呼吸衰竭患者66例為研究對象。根據(jù)治療措施的不同將其分為觀察組與對照組，每組33例。觀察組中男25例，女8例；年齡48～91歲，平均年齡（69.60±16.20）歲；病程15～30年，平均病程（24.93±3.19）年；體重指數(shù)（BMI）15～30 kg/m2，平均BMI（20.41±1.35）kg/m2；吸煙20例，未吸煙13例；基礎病情：高血壓11例，糖尿病22例。對照組中男26例，女7例；年齡34～87歲，平均年齡（70.33±4.24）歲；病程16～30年，平均病程（25.03±3.17）年；BMI 18～23 kg/m2，平均BMI（20.44±1.36）kg/m2；吸煙22例，未吸煙11例；基礎病情：高血壓13例，糖尿病20例。2組上述一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本院醫(yī)學倫理委員會審批通過本研究。

1.2 診斷標準

所有納入患者均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[6]中的相關判定標準。

1.3 納入標準

1）依從性好，能遵醫(yī)囑配合者；2）患者及其家屬均知情同意者；3）近2個月無糖皮質(zhì)激素治療史者；4）免疫功能正常者。

1.4 排除標準

1）存在嚴重心力衰竭者；2）合并有惡性腫瘤者；3）因肺結核、支氣管哮喘等所致肺功能下降者；4）心、肝、腎等其他臟器功能障礙者；5）凝血功能異常者等。

1.5 脫落與剔除標準

1）中途退出研究者；2）臨床資料不完整者；3）對本研究有禁忌證者等。

1.6 治療方法

2組患者入院后均先實施抗感染、吸氧、止咳、解痙及維持營養(yǎng)和電解質(zhì)平衡等傳統(tǒng)西醫(yī)治療。對照組在此基礎上采用有創(chuàng)機械通氣治療，具體方法為：經(jīng)口氣管插管建立人工氣道，通氣時據(jù)患者自主呼吸狀況選擇不同的通氣模式，一般初始階段采用SIMV或IPPV模式，最終以PSV或CPAP模式進行脫機，通氣時設置呼氣末正壓（PEEP）為0～8 cmH2O，氧氣濃度為35%～55%，至患者各項生命體征均平穩(wěn)時，氧分壓大于65 mmHg，患者無呼吸疲勞癥時可進行拔管脫機，必要時續(xù)貫無創(chuàng)機械通氣，治療觀察7 d。觀察組基于對照組聯(lián)合大承氣湯灌腸治療，組方為：芒硝（沖服）6 g、大黃（后下）15 g、厚樸22 g、枳實12 g。隨證加減，水煎取汁，溫度維持在37 ℃左右，高位保留灌腸，2次/d，100 mL/次，連續(xù)用藥7 d。

1.7 觀察指標

1）分別于治療2 d時觀察并記錄患者氧合指數(shù)（OI），肺動態(tài)順應性（Cdyn）：有創(chuàng)機械通氣期間進行動脈血壓檢測，記錄患者氣道平臺壓（Pplat）、PEPP，潮氣量（VT），Cdyn=[VT/（Pplat-PEEP）]；于治療7 d時觀察2組患者氣道黏膜損傷、腹脹等發(fā)生情況，另比較2組患者脫機成功率。2）在患者入院后立即采集2組患者治療前后橈動脈血，同時經(jīng)血氣分析儀檢測動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）及動脈血氧飽和度（SaO2）等血氣指標變化。3）另外采集2組受試者晨起空腹狀態(tài)下靜脈血3 mL，經(jīng)離心機3 000 r/min分離5 min后，將血清標本保存-4 ℃待測。使用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等炎性反應介質(zhì)水平。

1.8 療效判定標準

據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]評估患者臨床療效，顯效為咳、痰、喘等臨床癥狀完全消失，肺功能恢復正常，PaO2上升幅度大于10 mmHg或PaCO2下降幅度大于10 mmHg；有效指咳、痰、喘等臨床癥狀及表現(xiàn)有所好轉(zhuǎn)，PaO2上升幅度小于10 mmHg或PaCO2下降幅度小于10 mmHg；無效為臨床表現(xiàn)、肺功能及血氣狀態(tài)均未見改善，甚者有所加重?？傆行?顯效率+有效率。

1.9 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，進行t檢驗，計數(shù)資料用率表示，行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較

治療后，觀察組總有效率較對照組顯著升高（P<0.05）。見表1。

2.2 2組OI、Cdyn、脫機成功率和腹脹比較

與對照組比較，治療2 d時觀察組OI、Cdyn均顯著升高，脫機成功率亦顯著升高（P<0.05），而觀察組腹脹發(fā)生率均顯著降低（P<0.05）。見表2。

2.3 2組血氣比較

治療后2組PaO2和SaO2水平相對于治療前均明顯提升，PaCO2水平相對于治療前均明顯下降（P<0.05），且2組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 2組血清CRP、PCT比較

治療后2組血清CRP、PCT水平較治療前下降（P<0.05），且觀察組低于對照組（P<0.05）。見表4。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病（COPD）作為臨床患病率較高的一種呼吸系統(tǒng)疾患，具有較高的致殘率和致死率，同時該病易反復發(fā)作，是導致患者死亡的第4大病因。隨病情進展處于急性加重期時，常可合并呼吸衰竭，若未采取合理干預手段可危及患者生命安全[8-9]。中醫(yī)研究表明，COPD合并呼吸衰竭屬本虛標實之癥，其主要病機在于氣滯血瘀、痰濁內(nèi)阻。因肺脾氣虛，痰濁瘀滯，且肺失肅降，運化無力，致其喘息不止，并呼吸衰竭，故該病后期治療應以活血化瘀、解痙平喘為關鍵原則[10-11]。同時中醫(yī)理論認為，COPD合并呼吸衰竭屬肺部疾患，而肺與大腸相表里，治療肺部疾病的同時應將大腸納入，所謂“清肺熱即可瀉大腸”。有研究發(fā)現(xiàn)，在基于常規(guī)西醫(yī)措施上對COPD合并呼吸衰竭患者加用大承氣湯灌腸治療可有效改善其臨床癥狀，對促進其后期康復具有顯著優(yōu)勢[12]。大承氣湯方中大黃能發(fā)揮顯著瀉下攻積、蕩滌腸胃的作用，對加快機體胃腸蠕動具有積極作用，為君藥；厚樸為方中臣藥，其為行氣利水、燥濕消痰之要藥；枳實和芒硝二藥共用能發(fā)揮化痰除痞、潤燥軟堅、破氣消積之功效。方中諸藥共用，共奏活血化瘀、通肺泄熱之功[13]。本研究結果顯示，觀察組臨床療效顯著高于對照組。說明在機械通氣治療的基礎上佐以大承氣湯灌腸處理可明顯提高患者的臨床治療效果，同相關報道研究結果相似[14]。

由于COPD合并呼吸衰竭為氣流受限疾病，機體呼吸肌長時間處于疲勞狀態(tài)，肺功能減弱。本研究結果顯示，與對照組比較，治療2 d時觀察組OI、Cdyn及脫機成功率均顯著升高，而觀察組腹脹發(fā)生率均顯著降低。說明聯(lián)合大承氣湯灌腸能使患者呼吸功能得到明顯改善，可能是大承氣湯中各藥物共同作用對控制肺滲出，減輕肺部損傷，增多肺泡通氣量，舒張支氣管具有積極作用，同時能夠使呼吸肌處于低負荷狀態(tài)，進而加快肺功能恢復，同時減少相關機械通氣并發(fā)癥的發(fā)生，提高脫機成功率[15-16]。同時治療后2組PaO2和SaO2水平較治療前升高，PaCO2較治療前降低，且觀察組改善更為顯著。表明二者聯(lián)合使用可較好改善機體血氣狀態(tài)，推測是方中大黃不僅能發(fā)揮抗感染、瀉下、健脾利膽功效，亦能夠抑制革蘭陽性細菌等多種細菌繁殖，對減輕腹脹和感染效果顯著，進而提高機體耐缺氧能力，進一步平衡血氣指標水平。COPD合并呼吸衰竭進展期間?？缮婕岸喾N炎性反應介質(zhì)參與[17-18]。本研究結果顯示，治療后2組患者CRP、PCT水平相對于治療前均明顯下降，且觀察組相較于對照組明顯下降?？赡苁欠街兄T藥合用一方面能有效抑制細菌繁殖，以降低內(nèi)毒素水平；另一方面可調(diào)節(jié)機體微循環(huán)，提高網(wǎng)狀內(nèi)皮功能，加快內(nèi)毒素排泄，以減輕炎性反應，同相關研究報道相似[19]。

綜上所述，對COPD合并呼吸衰竭患者采取大承氣湯灌腸聯(lián)合機械通氣治療可明顯改善其臨床癥狀，減輕其炎性反應，有助于減少機械通氣相關并發(fā)癥，提高脫機成功率，恢復血氣狀態(tài)的平衡。

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（2018-06-25收稿 責任編輯：楊覺雄）