黃堅　龐虎　妥金芳　馬海明

〔摘要〕 目的 探討腓股肌穴位康復按摩在老年髖部骨折中的應用，并分析這種干預方式對血液流變學的影響。方法 納入本院2015年3月至2017年3月間收治的老年髖部骨折患者82例進行前瞻性研究，隨機將其分成觀察組與對照組各41例。兩組均行髖關節(jié)置換術治療，對照組于術后予以常規(guī)干預，觀察組在對照組基礎上采用腓股肌穴位康復按摩干預，穴位包括血海、足三里、陰陵泉、陽陵泉、承山、三陰交。利用中醫(yī)證候積分量表評估兩組術后下肢癥狀，觀察干預前、干預3 d及干預7 d的血液流變學變化情況，采用關節(jié)角度測量儀測定兩組踝關節(jié)背屈角度、踝關節(jié)跖屈角度，并記錄術后并發(fā)癥發(fā)生率。結果 觀察組總有效率為95.12%，高于對照組的80.49%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組干預7 d后的粗腫、脹痛積分較同時段對照組更低，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；觀察組干預7 d的全血低切粘度、全血中切粘度、全血高切粘度、血漿粘度均低于同時段對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；觀察組干預7 d的踝關節(jié)背屈角度及跖屈角度較同時段對照組更高，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；觀察組術后下肢沉靜脈血栓（deepvein thrombosis，DVT）發(fā)生率為4.88%，低于對照組的21.95%，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 腓股肌穴位康復按摩能促進老年髖部骨折患者血液流變學的改善，進一步改善下肢不適癥狀，降低DVT的發(fā)生，值得臨床推廣。

〔關鍵詞〕 髖部骨折；老年；腓股??；康復按摩；血液流變學

〔中圖分類號〕R246；R687.4 〔文獻標志碼〕B 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.06.018

〔Abstract〕 Objective To study the application of the peroneal acupoint rehabilitation massage in the elderly hip fracture and analyze the effect of this intervention on hemorheology. Methods A prospective study was carried out in 82 patients with hip fractures in our hospital from March 2015 to March 2017. The patients were randomly divided into the observation group and control group， 41 cases in each group. The two groups were given hip replacement. The control group was received with conventional intervention after operation. The observation group was treated with rehabilitation massage at peroneal muscle points （Xuehai， Zusanli， Yinlingquan， Chengshan， Sanyinjiao）. The symptoms of lower limbs in two groups were evaluated by TCM syndrome integral scale. The changes of hemorheology were observed before intervention， and after intervention for 3 d and 7 d. The ankle dorsiflexion angle and ankle plantar flexion angle in the two groups were measured by the joint angle measuring instrument， and the incidence of postoperative complications was recorded. Results The total effective rate of the observation group was 95.12%， which was higher than that of the control group （80.49%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The gross swelling and distending pain scores of the observation group after 7 d were lower than those of the control group， and there was a significant difference between the groups （P<0.01）. The low， medium and high shear viscosity of the whole blood， and plasma viscosity in the observation group after intervention for 7 d were lower than the control group， the difference was statistically significant （P<0.01）. The angle of ankle dorsiflexion and the metatarsal flexion angle after treatment for 7 d in the observation group were higher than those in the same period control group， and the difference between the two groups was statistically significant （P<0.01）. The incidence of deepvein thrombosis （DVT） in the observation group was 4.88%， lower than 21.95% in the control group， and the difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The peroneal acupoint rehabilitation massage can promote the improvement of hemorheology in the elderly patients with hip fracture， further improve the discomfort of the lower limb and reduce the occurrence of DVT， which is worthy of clinical promotion.

〔Keywords〕 hip fracture； elderly； peroneal muscle； rehabilitation massage； hemorheology

髖部骨折在老年患者中比較常見，原因在于隨著年齡增長，骨質內鈣流失量越來越多，導致骨脆性增加，加大了骨折風險。全髖關節(jié)置換術是治療髖部骨折的常用術式，但髖部手術對下肢功能具有一定影響，術后下肢深靜脈血栓（deepvein thrombosis，DVT）發(fā)生率高于其他骨折手術，不利于術后功能恢復[1]。老年患者行髖部手術后因受組織損傷、血液瘀滯等影響，下肢血液呈高凝狀態(tài)，致血液流變學改變，不利于靜脈回流，引起血流滯緩，從而影響踝關節(jié)運動功能，并導致踝關節(jié)背屈、跖屈角度改變[2]。因此，為了減少手術的不良影響，臨床需予以針對性措施防止下肢血液呈高凝狀態(tài)。姚運峰等[3]認為，髖部手術后早期進行腓股肌被動訓練能改善下肢局部血液循環(huán)，而血液循環(huán)的改善有利于降低DVT發(fā)生風險。腓股肌起于腓股外側面，肌腱通過腓骨肌支持帶深面，經(jīng)足踝外后側轉向前，達足底部，斜行達足部內側面，止于該處楔骨、第一跖骨底的肌肉?？祻桶茨κ谴偈怪w被動運動的一種方式，指通過揉、捏、按、推等手法，疏經(jīng)通絡，改善血流循環(huán)。鑒于此，本院選取82例老年髖部骨折患者進行研究，分析腓股肌穴位康復按摩對老年髖部骨折患者血液流變學的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月至2017年3月間本院骨科收治的老年髖部骨折患者82例。診斷標準：均符合《中醫(yī)骨傷科學》[4]中的相關診斷標準，明顯活動受限，有局部壓痛、自發(fā)疼痛感，并結合X線、CT等證實。按照隨機數(shù)字表法將患者分成對照組（n=41）與觀察組（n=41）。研究方案經(jīng)倫理委員會通過，兩組患者的性別、年齡、病程、體質量指數(shù)等基線資料，進行對比發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 納入與排除標準

（1）納入標準：①年齡≥65歲；②對髖關節(jié)置換術耐受，且術后生命體征穩(wěn)定；③既往無下肢外傷史、骨折史；④意識清醒，能配合治療；⑤患者知情同意。（2）排除標準：①術前合并下肢功能障礙；②合并心、腦、肺、肝、腎等臟器損害；③合并惡性病變；④凝血功能障礙；⑤認知、精神障礙。

1.3 方法

1.3.1 對照組 常規(guī)干預，于術后第1天使用阿司匹林腸溶片（國藥準字J20130078，拜耳醫(yī)藥保健有限公司）、低分子肝素鈣（國藥準字H20060190，深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司）。阿司匹林腸溶片：100 mg/次，1次/d，持續(xù)7 d；低分子肝素鈣：用藥劑量為5 000單位/次，皮下注射，2次用藥間隔12 h，持續(xù)7 d。術后根據(jù)情況常規(guī)補液，及時更換體位預防壓瘡，且保證飲食清淡。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎上采用腓股肌穴位康復按摩干預，首先于術后當天被動活動足踝，然后開始進行按摩。取穴：血海、足三里、陰陵泉、陽陵泉、承山、三陰交，利用拇指按壓，當上述穴位有酸脹感后，持續(xù)按壓30 s，而后減小力度，輕輕按揉10 s。每個穴位重復上述操作3 min，按壓力度由輕到重，在按壓過程中，患者肢體不可移動。每日按壓2～3次，持續(xù)7 d。

1.4 觀察指標

分別于干預前、干預3 d、干預7 d評估下肢癥狀積分、血液流變學以及踝關節(jié)背屈角度和跖屈角度。

1.4.1 臨床療效與癥狀積分 參考《中醫(yī)骨病學》[5]，根據(jù)中醫(yī)證候積分量表評分標準予以評估，內容包括粗腫、脹痛、皮溫升高、皮色改變，每項計0～3分。顯效：癥狀積分下降≥60%；有效：積分下降≥30%～59%，無效：未達上述標準?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4.2 血液流變學 于晨起后取5 mL空腹靜脈血，以1 000 r/min離心處理15 min，采用全自動血液流變儀（LBY-N6G型中國北京）測定全血低切粘度、全血中切粘度、全血高切粘度、血漿粘度。

1.4.3 踝關節(jié)背屈角度及跖屈角度 采用關節(jié)角度測量儀檢測，每個部位測量3次，取均值作為最終結果。

1.4.4 并發(fā)癥 觀察兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對兩組年齡、性別等資料進行處理，計量資料用“x±s”表示，組內多時點比較采用one way ANOVA方差分析，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用%表示，采取χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

經(jīng)治療后，觀察組顯效24例（58.54%）、有效15例（36.59%）、無效2例（4.88%），總有效率為95.12%。對照組顯效20例（48.78%）、有效13例（31.71%）、無效8例（19.51%），總有效率為80.49%。觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.100，P=0.043）。

2.2 兩組下肢中醫(yī)證候積分比較

在干預前，組間下肢中醫(yī)證候積分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），在干預3 d、7 d后，兩組各項評分均下降，顯著低于干預前，且干預7 d的各指標顯著低于干預3 d（P<0.01）。其中觀察組干預7 d時的粗腫、脹痛積分均低于同時段對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），見表2。

2.3 兩組血液流變學變化比較

兩組干預前的全血低切粘度、全血中切粘度、全血高切粘度、血漿粘度比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），在干預3 d、7 d后，兩組上述指標較干預前顯著降低，且干預7 d的各指標較干預3 d更低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。觀察組干預7 d的各指標均低于同時段對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），見表3。

2.4 兩組踝關節(jié)背屈角度及跖屈角度變化比較

兩組干預前及干預3 d的踝關節(jié)背屈角度及跖屈角度比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。在兩組干預7 d后，各角度明顯增加，且顯著大于干預前（P<0.05或P<0.01）。觀察組干預7 d的踝關節(jié)背屈角度及跖屈角度均大于同時段對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），見表4。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組有2例于術后第3天發(fā)生DVT，占4.88%。對照組有9例發(fā)生DVT，占21.95%，觀察組DVT發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表5。

3 討論

目前，臨床針對無手術禁忌的老年髖部骨折患者主張予以手術治療，促進髖部功能恢復，但這類患者術后下肢血液易處于高凝狀態(tài)，導致DVT的發(fā)生，對患者手術療效及術后生活有不良影響[6-7]。在患者接受髖部手術后盡早采取防治措施，可改善下肢血液瘀滯狀態(tài)，糾正血液流變學紊亂，從而降低DVT發(fā)生率。中醫(yī)認為，下肢深靜脈血栓形成主要是因下肢經(jīng)脈血液無法消散，并于某處瘀滯，導致血液運行不暢所致[8-9]。因此，DVT預防以改善局部血液循環(huán)，促進血流通暢為主。

中醫(yī)按摩已被證實有促進淋巴循環(huán)、血液循環(huán)、疏通瘀塞、提高抵抗力等作用[10]。陳巧玲等[11]認為，按摩可通過扳、捏等方式疏通血腫，這對受損組織功能修復具有重要意義。本次研究針對觀察組予以腓股肌穴位按摩，研究發(fā)現(xiàn)，觀察組干預7 d后的粗腫、脹痛積分均小于對照組，提示這種方式能促進下肢不適癥狀的改善。在研究過程中，觀察組選取血海、足三里、陰陵泉、陽陵泉等穴，通過對上述穴位予以按摩，能促使血管內膜損傷修復，從而使下肢微循環(huán)改善，減輕腫脹、脹痛。

研究[12-13]表明，DVT的發(fā)生與血液流變學改變密切相關，血液高凝、高黏狀態(tài)會增加DVT風險。筆者認為，腓股肌穴位按摩能增強神經(jīng)興奮性，對神經(jīng)存在一定抑制作用，能達到調節(jié)神經(jīng)功能的目的，確保其抑制、興奮處于平衡狀態(tài)，同時還能擴張毛細血管，改善局部循環(huán)，糾正血液高黏狀態(tài)。本研究結果顯示，觀察組干預7 d后各血液流變學指標低于對照組，提示這種方式能改善血液流變學。但有研究[14]表明，按摩對血漿黏度影響不大，與本研究結論相悖，這可能與按摩時間長短、頻次以及療程相關。

周劍鵬等[15]認為，腓股穴位按摩是下肢被動運動的一種方式，不僅能改善靜脈血流循環(huán)，而且可提高足踝運動能力。在本次研究中，觀察組干預7 d的踝關節(jié)背屈角度及跖屈角度高于對照組則進一步證實了這點。下肢血液流變學以及足踝運動能力的改善意味著DVT風險降低，從而控制DVT發(fā)生率。

綜上所述，腓股肌穴位康復按摩能糾正老年髖部骨折患者術后下肢的血液高凝狀態(tài)，對足踝運動功能也具有一定改善作用，可有效控制DVT發(fā)生率，值得臨床推廣。

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（本文編輯 匡靜之）