兒科臨床藥師藥學(xué)服務(wù)的成本—效益分析

陳敏 張伶俐 張川 黃亮 胡志強

中圖分類號 R956 文獻標(biāo)志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）04-0483-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.04.13

摘 要 目的：評價兒科臨床藥師為住院患兒提供藥學(xué)服務(wù)的經(jīng)濟性。 方法：采用成本-效益分析方法。采集某項兒科臨床藥師干預(yù)住院患兒藥物治療的隨機對照試驗數(shù)據(jù)，研究對象為某院因呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)疾病入院的0～18歲患兒；試驗組患兒在常規(guī)醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)上接受兒科臨床藥師提供的藥學(xué)服務(wù)，對照組患兒僅接受常規(guī)醫(yī)療服務(wù)；成本指標(biāo)為臨床藥學(xué)服務(wù)成本，效益指標(biāo)為降低的住院費用和藥品費用，計算兩組患兒的效益-成本比，并對結(jié)果進行敏感度分析。結(jié)果：與對照組比較，試驗組患兒的住院費用和藥品費用分別降低30.0%和33.7%，臨床藥學(xué)服務(wù)成本為184.1元/人，效益-成本比分別為9.45和4.61（均大于1），具有經(jīng)濟性。敏感度分析支持成本-效益分析結(jié)果。結(jié)論：兒科臨床藥師為住院患兒提供藥學(xué)服務(wù)具有積極的經(jīng)濟效果。

關(guān)鍵詞 臨床藥師；藥學(xué)服務(wù)；兒童；成本-效益分析；藥學(xué)服務(wù)成本；經(jīng)濟學(xué)評價

ABSTRACT OBJECTIVE： To evaluate the economics of pharmaceutical care for pediatric inpatients provided by pediatric clinical pharmacists. METHODS： The cost-benefit analysis method was adopted. Randomized controlled trial data about pediatric clinical pharmacists intervening in drug treatment of pediatric inpatients were collected. The research objects were 0-18 years old children who were hospitalized for respiratory system disease， nervous system disease and digestive system disease in a hospital. Trial group additionally received pharmaceutical care provided by pediatric clinical pharmacists on the basis of routine medical service， and control group only received routine medical service. Cost indexes were clinical pharmaceutical care cost， and benefit indexes were the decrease of hospitalization cost and drug cost. Benefit-cost ratio was calculated in 2 groups， and sensitivity analysis was also conducted. RESULTS： Compared with control group， hospitalization cost and drug cost of trial group decreased by 30.0% and 33.7%； clinical pharmaceutical care cost was 184.1 yuan/person； benefit-cost ratio were 9.45 and 4.61 （both higher than 1）， with economics. The results of cost-benefit analysis were supported by sensitivity analysis. CONCLUSIONS： The pediatric clinical pharmacists providing pharmaceutical care for pediatric inpatients shows active economic effects.

KEYWORDS Clinical pharmacist； Pharmaceutical care； Children； Cost-benefit analysis； Pharmaceutical care cost； Economic evaluation

2012 年4 月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012 年主要工作安排》，明確提出推進縣級以上公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)取消藥品加成[1]。2016年12月20日，四川省19家公立醫(yī)院全面啟動藥品零加成相關(guān)工作。隨著該項工作的全面推進，增設(shè)藥事服務(wù)費成為取消藥品加成后保證醫(yī)院正常運營的合理補償措施之一。而藥事服務(wù)費的收費標(biāo)準(zhǔn)及藥學(xué)服務(wù)的成本投入、臨床效果、社會效果和經(jīng)濟收益等，成為政府部門決策者、醫(yī)療機構(gòu)、臨床醫(yī)師和患者共同關(guān)注的焦點。

美國臨床藥學(xué)學(xué)會（American College of Clinical Pharmacy，ACCP） 自1998年起，每5年評估1次臨床藥學(xué)服務(wù)的成效和相關(guān)研究文獻，為醫(yī)療機構(gòu)管理者優(yōu)化臨床藥學(xué)服務(wù)模式和研究者改進研究方法提供依據(jù)和建議。評估報告顯示，納入的研究方法學(xué)質(zhì)量雖有待提升，但仍顯示臨床藥學(xué)服務(wù)具有一定的成本-效益[2]。1979年美國第一篇關(guān)于臨床藥學(xué)服務(wù)經(jīng)濟學(xué)評價文章[3]發(fā)表，此后不斷有研究證實臨床藥學(xué)服務(wù)的巨大價值。臨床藥師單獨或參與醫(yī)療團隊開展藥學(xué)服務(wù)，在改善患者疾病癥狀、提高生活質(zhì)量和用藥依從性、減少住院時間或住院次數(shù)、降低醫(yī)療成本、節(jié)約醫(yī)療資源等方面均具有積極作用[4-6]。

兒童為用藥高風(fēng)險人群，研究顯示兒科臨床藥師參與藥物治療能夠避免81%的用藥差錯發(fā)生[7]，但國內(nèi)外尚無兒科臨床藥學(xué)服務(wù)經(jīng)濟學(xué)評價的研究文獻發(fā)表[8]。本研究評價了兒科臨床藥師為住院患兒提供藥學(xué)服務(wù)的成本-效益，旨在為臨床藥學(xué)服務(wù)的開展提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 資料來源

目前，關(guān)于國內(nèi)外兒科臨床藥師提供藥學(xué)服務(wù)效果的研究大多處于觀察性研究階段，本研究數(shù)據(jù)來源于首個兒科臨床藥師干預(yù)住院患兒藥物治療的隨機對照試驗[9]： 研究對象為0～18周歲因神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病在國內(nèi)某“三甲”婦女兒童專科醫(yī)院住院治療的患兒，通過臨床藥師干預(yù)其藥物治療，評價兒科臨床藥學(xué)服務(wù)的成本-效益。排除患兒家屬拒絕參加試驗，患兒家屬語言障礙、無法溝通和采用姑息治療的患兒。該隨機對照試驗獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，并在中國臨床試驗注冊中心注冊（注冊號：ChiCTR-TRC-10001081 ）。

1.2 研究方法

采用成本-效益分析方法。納入研究患兒按隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組。試驗組患兒在常規(guī)治療基礎(chǔ)上接受兒科臨床藥師提供的藥學(xué)服務(wù)，包括：（1）參與臨床藥物治療，參加交班、查房、會診和病例討論，協(xié)同醫(yī)師遴選治療藥物，設(shè)計和實施患兒個體化藥物治療方案；（2）審核醫(yī)囑，對臨床藥物治療提出意見或調(diào)整建議；（3）向醫(yī)護人員提供藥物信息與藥學(xué)咨詢服務(wù)；（4）對出院患兒及家屬進行用藥教育，交待藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對措施，回答患兒及家屬藥物咨詢。對照組患兒及家屬僅接受常規(guī)醫(yī)療服務(wù)，出院時按標(biāo)準(zhǔn)流程出院，臨床藥師不參與患兒藥物治療。

1.3 研究指標(biāo)

本研究從全社會角度出發(fā)，假設(shè)患兒接受藥學(xué)服務(wù)時需支付藥學(xué)服務(wù)費。因交通費、食宿費等難以統(tǒng)計，本研究只納入直接醫(yī)療成本。由于本研究時限短于1年，故不進行貼現(xiàn)處理。

1.3.1 成本指標(biāo) 本研究中成本主要指實施藥學(xué)服務(wù)的成本。試驗組人均藥學(xué)服務(wù)成本=試驗期間臨床藥師干預(yù)總時間×臨床藥師時薪/接受干預(yù)的患兒人數(shù)。對照組因未實施藥學(xué)服務(wù)，故成本為零。

1.3.2 效益指標(biāo) 以降低的人均住院費用和藥品費用為效益指標(biāo)。住院費用即患兒入院后的所有費用，包括藥品費、檢查費和床位費等。

1.3.3 效益-成本比 效益-成本比（Benefit-cost rate，B/C）：指干預(yù)期內(nèi)效益與成本的比值。若B/C>1，則表明該實施方案經(jīng)濟。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗；計量資料以x±s表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗，患兒年齡、住院費用和藥品費用比較采用秩和檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般資料比較

該試驗共納入住院患兒160例，試驗組和對照組各80例。試驗組患兒入組后立刻放棄治療2例，轉(zhuǎn)科2例，最終納入76例；對照組患兒入組后立刻放棄治療4例，轉(zhuǎn)科2例，最終納入74例。兩組患兒的年齡、性別等一般基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，詳見表1。

2.2 兩組患兒的臨床藥學(xué)服務(wù)成本和效益

兩組患兒臨床藥學(xué)服務(wù)成本和效益見表2。參考國內(nèi)某綜合型“三甲”醫(yī)院2012年的臨床藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，假設(shè)臨床藥師的平均每小時薪酬為43.72元/h[10]；臨床藥師的每日臨床工作時間為4 h，每個月干預(yù)20 d，試驗4個月共320 h，總時間成本為13 990.4元（43.72元/h×320 h），平均每位患者接受藥學(xué)服務(wù)的時間成本為184.1元/人（13 990.4元÷76人）。

2.3 成本-效益分析

臨床藥師提供臨床藥學(xué)服務(wù)可降低住院費用（降低30.0%）和藥品費用（降低33.7%）。成本-效益分析結(jié)果顯示：與對照組比較，試驗組患兒降低的住院費用為1 739.5元，降低的藥品費用為849.4元，B/C分別為9.45和4.61（均大于1），表明臨床藥師藥學(xué)服務(wù)具有積極的經(jīng)濟學(xué)意義。此外，對照組患兒的平均住院時間為（9.06±5.47）d，試驗組為（7.33±3.52）d，表明臨床藥師提供臨床藥學(xué)服務(wù)可減少住院時間。

2.4 敏感度分析

2010年7月，《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》提出，要逐步取消藥品加成政策，對公立醫(yī)院由此減少的合理收入，采取增設(shè)藥事服務(wù)費等途徑予以補償[11]。2017年1月，國家衛(wèi)生計生委藥政司指出，將強化藥事服務(wù)的作用，推進合理的補償機制建設(shè)[12]。在此醫(yī)改大形勢下，假設(shè)藥品成本下降15%，臨床藥師干預(yù)成本增加5%，則試驗組的臨床藥師成本為193.3元，住院費用為3 810.3元，對照組的住院費用為5 422.4元；試驗組的藥品費用為1 423.0元，對照組的藥品費用為2 145.0元。對上述結(jié)果進行敏感度分析。結(jié)果顯示，降低的住院費用和降低的藥品費用的B/C分別為8.34和3.74（均大于1），敏感度分析結(jié)果不變，提示上述成本-效益分析結(jié)論可信。

3 討論

3.1 兒科臨床藥師藥學(xué)服務(wù)具有成本-效益

本研究從全社會角度出發(fā)，采用成本-效益分析方法進行分析。結(jié)果顯示，兒科臨床藥師參與醫(yī)療團隊為住院患兒提供藥學(xué)服務(wù)相較于常規(guī)醫(yī)療服務(wù)，使患兒住院時間縮短，住院費用降低30.0%，藥品費用降低33.7%；B/C分別為9.45和4.61。由此可見，臨床藥學(xué)服務(wù)不僅可降低住院費用和藥品費用，還可減少住院時間，具有良好的經(jīng)濟性。

3.2 臨床藥學(xué)服務(wù)的經(jīng)濟學(xué)評價研究尚待規(guī)范

臨床藥學(xué)服務(wù)的經(jīng)濟學(xué)評價文獻綜述結(jié)果顯示，國內(nèi)臨床藥學(xué)服務(wù)經(jīng)濟學(xué)評價研究缺乏，國外經(jīng)濟學(xué)評價研究方法主要為成本-效果分析、成本-效用分析和成本-效益分析。產(chǎn)生經(jīng)濟效益的臨床藥學(xué)服務(wù)包括節(jié)約成本的干預(yù)，如暫停不必要的藥物、換用更便宜的藥物和減少藥物的劑量；參與多學(xué)科醫(yī)療查房，如評估藥物治療方案合理性、給出治療建議；協(xié)助預(yù)防藥品不良事件和處方差錯的發(fā)生，如了解患者情況、審核醫(yī)囑；管理抗菌藥物應(yīng)用，如解讀微生物培養(yǎng)及藥敏試驗報告、決定治療療程；進行更廣泛的臨床藥學(xué)干預(yù)，如治療藥物監(jiān)測、藥物咨詢服務(wù)等[2]。隨著“新醫(yī)改”的進一步深入，臨床藥學(xué)服務(wù)的經(jīng)濟學(xué)評價將越來越受到研究者的關(guān)注。

值得一提的是，多種因素可能對研究結(jié)果造成影響，如臨床藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容不統(tǒng)一、臨床藥師資質(zhì)不同和臨床藥學(xué)服務(wù)成本、效果指標(biāo)測量差異等，都可導(dǎo)致研究間存在異質(zhì)性[13]。英國一項隨機試驗結(jié)果顯示，臨床藥師提供藥學(xué)干預(yù)，包括回顧患者用藥記錄、參與討論用藥方案、監(jiān)測不良反應(yīng)、設(shè)計計算機反饋系統(tǒng)監(jiān)測用藥信息等，可減少大部分用藥差錯，具有成本-效果[14]。國內(nèi)一項前后對照的經(jīng)濟學(xué)研究顯示，臨床藥師干預(yù)清潔手術(shù)和清潔-污染手術(shù)抗菌藥物使用可提高抗菌藥物合理使用水平，降低抗菌藥物費用，具有成本-效果[10]。相反，瑞典一項經(jīng)濟學(xué)平行研究結(jié)果顯示，臨床藥學(xué)服務(wù)不具有成本-效果，干預(yù)內(nèi)容包括醫(yī)囑審核、參與治療方案討論、藥物治療方案調(diào)整和用藥教育等，其不具有成本-效果的原因可能為臨床藥師資質(zhì)尚淺、未參與查房和對相關(guān)成本的高估[15]?？梢?，研究設(shè)計不同，其研究結(jié)果可能不一致，因此臨床藥學(xué)服務(wù)的經(jīng)濟學(xué)評價研究亟待規(guī)范。

3.3 本研究的局限性

（1）本研究只考察了直接醫(yī)療成本，未納入患兒就醫(yī)的直接非醫(yī)療成本、間接成本和隱性成本，導(dǎo)致成本測量不全。（2）因國家未出臺藥事服務(wù)費相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，患兒接受藥學(xué)服務(wù)的意愿支付額或醫(yī)保支付方愿意支付的報銷額缺乏基線標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致藥學(xué)服務(wù)的實際成本缺乏穩(wěn)定性。（3）本研究中的臨床藥學(xué)服務(wù)提供者為國內(nèi)某婦女兒童?？漆t(yī)院的中級兒科臨床藥師，因醫(yī)院類型、級別和臨床藥師資質(zhì)等的不同，可能影響研究結(jié)果的外推性。

3.4 對將來研究的建議

國外臨床藥學(xué)服務(wù)經(jīng)濟學(xué)評價文獻的系統(tǒng)分析顯示，臨床藥學(xué)干預(yù)經(jīng)濟性評價研究在研究設(shè)計，成本、效果指標(biāo)設(shè)定和數(shù)據(jù)收集等方面尚不完善，故研究結(jié)果證據(jù)質(zhì)量不高[16]。對將來的臨床藥學(xué)服務(wù)經(jīng)濟學(xué)評價研究，筆者建議：（1）規(guī)范臨床藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容，根據(jù)不同科室需求規(guī)范臨床藥師工作任務(wù)、工作時間和工作量，便于研究結(jié)果比較。（2）開展全國多中心臨床試驗，以便計算不同級別醫(yī)療機構(gòu)、不同臨床科室和不同資質(zhì)臨床藥師提供藥學(xué)服務(wù)的經(jīng)濟性。（3）開展醫(yī)療機構(gòu)和患者第三方調(diào)查，為臨床藥學(xué)服務(wù)成本的意愿支付值提供基線數(shù)據(jù)。

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（收稿日期：2017-03-24 修回日期：2017-11-29）

（編輯：孫 冰）