高 潔，畢翻利，黨 璐，高 慧

依托咪酯是一種臨床常用的靜脈麻醉藥物，適用于老年心肺功能較差者、冠心病者及危重患者的麻醉誘導(dǎo)[1]。但依托咪酯麻醉誘導(dǎo)時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)肌陣攣，其發(fā)生率在50%～80%[2]。雖然肌陣攣發(fā)生時(shí)間短暫，但這種現(xiàn)象會(huì)不同程度增高飽胃患者的胃內(nèi)壓，導(dǎo)致反流、誤吸的發(fā)生率增高，增加了麻醉的風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此，預(yù)防依托咪酯導(dǎo)致的肌陣攣非常重要。地佐辛是一種阿片類受體部分激動(dòng)-拮抗藥物，常用于中重度疼痛治療。有研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)注地佐辛對于依托咪酯注射后的肌陣攣發(fā)生可以產(chǎn)生一定的預(yù)防作用[4]。但是預(yù)注何種劑量的地佐辛是預(yù)防依托咪酯肌陣攣的最適劑量，尚未見報(bào)道。筆者分析了預(yù)注不同劑量地佐辛對依托咪致肌陣攣的預(yù)防效果，以期為臨床合理應(yīng)用地佐辛提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2016年1月～2017年6月醫(yī)院收治的全麻下?lián)衿谑中g(shù)者78例，其中男41例，女 37 例，平均年齡（54.6±6.7）歲，ASA Ⅰ～Ⅱ級，體重指數(shù)（BMI）21～25 kg/m2。 排除嚴(yán)重肝腎疾病者；嚴(yán)重心腦血管病者；神經(jīng)、精神疾病者；哮喘、慢阻肺者；惡性心律失常者；阿片類藥物過敏者；胃食管反流病史者。按入院時(shí)間段將患者分為A、B、C 3組，其中2016年1～7月入院的為A組，24例；2016年8～12月入院的為B組，26例；2017年1～7月入院的為C組，28例。3組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞0.05）?；颊邔⑴c研究均知情同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 術(shù)前30 min所有患者肌肉注射0.5 mg阿托品；入室后，建立靜脈通路，持續(xù)滴注5 ml/（kg·h）復(fù)方乳酸鈉。靜脈注射依托咪酯前1 min，A組30 s內(nèi)靜脈注射地佐辛75 μg/kg，B、C組則分別靜脈注射100或125 μg/kg地佐辛；給予地佐辛30 s后，3組均靜脈注射0.3 mg/kg依托咪酯。

使用維庫溴銨0.1 mg/kg及4 μg/kg芬太尼行麻醉誘導(dǎo)。肌松藥起效后，行氣管插管及機(jī)械通氣。之后所有患者泵注4～6 mg/(kg·h)丙泊酚及0.08～0.15 μg/(kg·min)瑞芬太尼行維持麻醉，維持 BIS 40～60 kg/m2。并根據(jù)手術(shù)要求，間斷給予維庫溴銨維持肌松。

1.3 觀察指標(biāo) （1）術(shù)中注射依托咪酯2 min內(nèi)，觀察患者肌陣攣情況，肌陣攣強(qiáng)度分為4級：無肌陣攣發(fā)生為0級；單一肢體短暫不自主運(yùn)動(dòng)為1級；兩處肢體或肌肉不自主運(yùn)動(dòng)為2級；兩處以上肢體或肌肉強(qiáng)直性收縮為3級。（2）分別于麻醉誘導(dǎo)前（T0）、給予地佐辛后 2 min（T1）、給予依托咪酯后 2 min（T2），測量患者的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）及血氧飽和度（SpO2）。 （3）記錄患者使用地佐辛至手術(shù)結(jié)束期間的不良反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、呼吸抑制、低血壓及心率減慢等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用方差分析和t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組肌陣攣的發(fā)生率比較 注射依托咪酯2 min內(nèi)，A組肌陣攣發(fā)生率明顯高于B、C組（P＜0.05），而B、C 組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05）。見表 1。

表1 3組肌陣攣發(fā)生率及強(qiáng)度比較

2.2 3組不同時(shí)間點(diǎn) MAP、HR、SpO2比較 3組不同時(shí)間點(diǎn)時(shí) MAP、HR、SpO2比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05，表 2）。

2.3 3組不良反應(yīng)比較 A、B組中無不良反應(yīng)發(fā)生，C組1例出現(xiàn)惡心癥狀，3例出現(xiàn)頭暈癥狀，發(fā)生率為14.3%，3組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

3 討論

依托咪酯是一種強(qiáng)效、安全的非巴比妥類麻醉藥物，其可通過降低皮質(zhì)下抑制，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、催眠、遺忘作用[5]。在全麻誘導(dǎo)中靜脈注射依托咪酯時(shí)，其常會(huì)引起肌陣攣，其發(fā)生機(jī)制可能是依托咪酯抑制大腦皮層，降低了其對皮質(zhì)下區(qū)的抑制程度，導(dǎo)致皮質(zhì)處于脫抑制狀態(tài)，而轉(zhuǎn)為興奮狀態(tài)，從而發(fā)生肌陣攣。肌陣攣會(huì)損傷患者肌纖維，引起術(shù)后肌痛，增加眼內(nèi)壓，對開放性眼外傷患者帶來風(fēng)險(xiǎn)。因此，為預(yù)防肌陣攣，尋求一種降低肌陣攣發(fā)生率、無明顯不良反應(yīng)的藥物非常重要。臨床上觀察了多種藥物的防治作用，研究發(fā)現(xiàn)，臨床效果較好的是阿片類藥物[6]。

地佐辛是一種阿片類藥物，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，不良反應(yīng)較少，且無明顯藥物依賴性，多用于術(shù)后鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛及無痛麻醉中。κ受體激動(dòng)的內(nèi)源性配體為強(qiáng)啡肽，具有致焦慮、鎮(zhèn)痛的作用，而κ受體激動(dòng)劑具有強(qiáng)抗震顫、抗驚厥作用。地佐辛可作用于κ受體，其激動(dòng)κ受體后會(huì)產(chǎn)生較強(qiáng)的抗驚厥作用，其能有效預(yù)防依托咪酯所導(dǎo)致的肌陣攣，可能與此類受體相互作用有關(guān)[7]。本研究結(jié)果表明，靜脈注射75 μg/kg地佐辛?xí)r，肌陣攣發(fā)生率為41.7%，明顯高于靜脈注射100 μg/kg及 125 μg/kg地佐辛?xí)r肌陣攣的發(fā)生率，而靜脈注射100 μg/kg及125 μg/kg地佐辛兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明注射100 μg/kg及125 μg/kg地佐辛?xí)r預(yù)防依托咪酯肌陣攣效果較好，且效果相當(dāng)。表2結(jié)果表明，3組不同時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR、SpO2對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明 75、100、125 μg/kg 3種劑量地佐辛對患者血流動(dòng)力學(xué)及呼吸的影響較小，其中75 μg/kg及100 μg/kg兩組無不良反應(yīng)，而125μg/kg組有1例出現(xiàn)惡心，3例出現(xiàn)頭暈，發(fā)生率為 14.3%，表明 75 μg/kg及 100 μg/kg地佐辛的安全性更好。

表2 3組不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SpO 比較

綜上所述，給予依托咪酯前1 min靜脈注射地佐辛100 μg/kg，既可降低患者肌陣攣的發(fā)生率，且無明顯不良反應(yīng)，安全性好。但本研究存在一定局限性，有研究表明，依托咪酯引起的肌陣攣在男性中發(fā)生率較女性高，且年齡也會(huì)影響肌陣攣的發(fā)生率，本研究未探討地佐辛對不同性別、年齡患者的影響，有待進(jìn)一步深入研究。