文/本刊記者 郭曉薇

近日，終末期腎病患者腹膜透析治療可及性及其基層管理模式探索項(xiàng)目工作總結(jié)會(huì)議在湖北省恩施土家族苗族自治州召開。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所研究員付強(qiáng)認(rèn)為，該項(xiàng)目探索出了一套可借鑒、可復(fù)制、可推廣的腹透治療管理模式，對(duì)改善邊遠(yuǎn)地區(qū)就醫(yī)可及性和實(shí)施以病種為基礎(chǔ)的分級(jí)診療模式進(jìn)行了有益探索，同時(shí)在腹透醫(yī)療保障政策和支付方式方面也有突破性進(jìn)展。

讓適宜技術(shù)惠及更多患者

據(jù)了解，我國(guó)現(xiàn)有100萬(wàn)名～200萬(wàn)名腎病患者，其中，由于腎源等限制，每年僅有1萬(wàn)多人能夠接受腎移植。此外，由于血液透析需要去醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，對(duì)患者的時(shí)間、精力和財(cái)力也有一定的需求，導(dǎo)致相當(dāng)一部分患者沒有可行性的治療方案。而腹膜透析是一種可以由患者居家自主操作的治療手段，可以大大節(jié)省衛(wèi)生資源配置，患者還能以較便宜的醫(yī)療費(fèi)用保留更好的社會(huì)回歸性。

為此，2013年6月，由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委指導(dǎo)，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所組織實(shí)施，在遼寧、江蘇、浙江、河南、湖北和湖南6個(gè)項(xiàng)目省、75家項(xiàng)目實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同努力下，終末期腎病患者腹膜透析治療可及性及其基層管理模式探索項(xiàng)目正式啟動(dòng)。

項(xiàng)目實(shí)施5年后，據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所所長(zhǎng)葉全富介紹，該項(xiàng)目提升了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)腹透就診量和管理能力，增加了縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)腎病科能力，強(qiáng)化了項(xiàng)目實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)腹透室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)與規(guī)范管理；腹透服務(wù)能力和技術(shù)水平顯著提升，項(xiàng)目實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增透析患者選擇腹透的比例達(dá)到50.94%，明顯高于全國(guó)11.64%。腹透充分性達(dá)標(biāo)率、腹透患者腹膜炎發(fā)生率、腹透退出患者持續(xù)治療時(shí)間等腹透衡量指標(biāo)均向好的方向發(fā)展，提高腹透患者的治療率、生存率和生存質(zhì)量。

同時(shí)，腹透室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)與規(guī)范管理得到強(qiáng)化，血液凈化治療患者中選擇腹透方式作為治療手段的比例增加。同時(shí)，對(duì)改善邊遠(yuǎn)地區(qū)就醫(yī)可及性和實(shí)施以病種為基礎(chǔ)的分級(jí)診療模式進(jìn)行了探索，腹透醫(yī)療保障政策和支付方式有突破性進(jìn)展。此外，腹透節(jié)省醫(yī)療資源，減輕患者看病負(fù)擔(dān)，促進(jìn)了醫(yī)療信息化的建設(shè)，在科研和成果轉(zhuǎn)化方面也取得相應(yīng)成效。

從業(yè)務(wù)平臺(tái)到惠民平臺(tái)

腹透是以病人居家操作為主的方法，村醫(yī)的就近指導(dǎo)尤為關(guān)鍵。所以，項(xiàng)目的關(guān)鍵在于基層參與。通過“以大帶小”的方法，讓大醫(yī)院帶動(dòng)縣醫(yī)院，縣醫(yī)院的醫(yī)生再定期到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，村醫(yī)家訪，真正方便患者。接下來再通過縣帶鄉(xiāng)，鄉(xiāng)帶村。

在項(xiàng)目實(shí)施過程中，大醫(yī)院牽頭設(shè)計(jì)，負(fù)責(zé)疑難雜癥治療、質(zhì)量控制以及人員培訓(xùn)等；地市級(jí)醫(yī)院承擔(dān)大部分的治療任務(wù)；縣、鄉(xiāng)、村負(fù)責(zé)疾病日常的居家指導(dǎo)、管理、干預(yù)等。通過層層傳導(dǎo)，保障患者的依從性，使得治療的有效性提升。更為重要的是，有了村醫(yī)的參與，患者和患者家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)有了提升，對(duì)治療手段有了信心，激發(fā)了患者參與自身健康維護(hù)的熱情。

“分級(jí)診療需要適宜的病種和技術(shù)，才能真正落地?！备稄?qiáng)說。腹透治療方案需要小醫(yī)院更多地參與，醫(yī)療資源就不會(huì)閑置，大醫(yī)院也不會(huì)過度使用。無論在急性期還是慢性期，無論是發(fā)展期還是康復(fù)期，都有與之相適應(yīng)的診療服務(wù)。

分級(jí)診療亟待明晰的是讓診療服務(wù)體系中每一個(gè)層級(jí)的服務(wù)的推動(dòng)者都能在疾病的連續(xù)診療中有所作為，找到自己的位置，并且有成效、有成就感。通過項(xiàng)目5年的實(shí)踐，腹膜透析的分級(jí)診療已然成熟，不同的層級(jí)承擔(dān)的職責(zé)不一樣，腹透項(xiàng)目通過小切口，但彰顯的是醫(yī)改和整個(gè)醫(yī)療服務(wù)改革的大格局。

“項(xiàng)目的目標(biāo)隨著項(xiàng)目的推進(jìn)也在不斷完善。”付強(qiáng)指出，項(xiàng)目實(shí)踐的方向與醫(yī)改政策的調(diào)整要保持一致。隨著醫(yī)改政策陸續(xù)出臺(tái)，這個(gè)項(xiàng)目不再是一個(gè)單純的業(yè)務(wù)平臺(tái)，而是逐漸成為各項(xiàng)醫(yī)改政策和國(guó)家惠民政策落地的平臺(tái)。

放手讓基層醫(yī)生去干

在項(xiàng)目進(jìn)展過程中，腹透項(xiàng)目專家組副組長(zhǎng)、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院陳江華教授常常對(duì)大醫(yī)院醫(yī)生說：“要信任基層醫(yī)生，放手讓他們?nèi)ジ?。?/p>

付強(qiáng)認(rèn)為，基層醫(yī)生更貼近群眾、貼近家庭、貼近患者，通過他們的參與，可以把服務(wù)包做得更合理、更生動(dòng)。因?yàn)榛踞t(yī)療服務(wù)包的制定，甚至整個(gè)醫(yī)改政策的制定，應(yīng)該是針對(duì)患者需要，而不是讓患者被動(dòng)接受所提供的醫(yī)療服務(wù)。

“醫(yī)療衛(wèi)生的均等化，不應(yīng)僅僅是健康教育的均等化，還應(yīng)該包括基本醫(yī)療服務(wù)的均等化?！备稄?qiáng)認(rèn)為，腹透應(yīng)當(dāng)被納入基本醫(yī)療公共服務(wù)包，這樣就會(huì)針對(duì)性更強(qiáng)，真正體現(xiàn)了醫(yī)防結(jié)合。因?yàn)榛加新圆〉幕颊呷绻赖煤?，病程不進(jìn)展，就不會(huì)增加社會(huì)負(fù)擔(dān)。充分調(diào)動(dòng)基層的力量去防護(hù)，防的科學(xué)性、可及性、針對(duì)性都將得以提升。

國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療與護(hù)理處副處長(zhǎng)張文寶建議， 6個(gè)項(xiàng)目省作為腹透工作的試驗(yàn)田，要提前研究、布局腹透工作在全省的整體推進(jìn)安排，為腹透工作在全國(guó)推廣當(dāng)好排頭兵、先鋒隊(duì)。各項(xiàng)目省和項(xiàng)目專家組要共同獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策、研究并提出在全國(guó)開展腹膜透析治療工作方案，為該項(xiàng)工作在全國(guó)鋪開做好準(zhǔn)備。”

“改革不在于調(diào)子多高，規(guī)模多大，而在于實(shí)實(shí)在在去抓實(shí)際行動(dòng)?！闭劶跋乱徊降墓ぷ?，付強(qiáng)說，要充分發(fā)揮行政部門的主導(dǎo)作用，推進(jìn)腹透工作落實(shí)。同時(shí)建立終末期腎病的分級(jí)診療制度，各項(xiàng)目省和項(xiàng)目專家組為在全國(guó)推廣腹透適宜技術(shù)做出相應(yīng)準(zhǔn)備。并從醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員，以及患者需求中尋找解決問題的突破口，為腹透工作的推進(jìn)提供經(jīng)驗(yàn)。