延續(xù)性護(hù)理對(duì)居家癌痛患者服藥依從性及疼痛自我效能的影響

劉 娟, 徐 靜, 何燕燕, 汪巧月, 董璟璟

(江蘇省中醫(yī)院 腫瘤放療科, 江蘇 南京, 210029)

晚期癌癥患者在疾病治療及發(fā)展過程中常遭受著不同程度的疼痛折磨，對(duì)患者食欲、睡眠、生活工作等造成不良影響[1-2]。如果疼痛未能得到有效控制，患者會(huì)產(chǎn)生抑郁、焦慮的心理，甚至?xí)a(chǎn)生自殺等行為，影響疾病的治療[3]。臨床常用阿片類藥物來控制癌痛[4]，衛(wèi)生部于2011年在全國(guó)范圍內(nèi)啟動(dòng)了“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動(dòng)，隨著活動(dòng)的深入，多數(shù)癌癥患者住院期間的疼痛可以得到有效緩解。部分患者由于害怕出院后繼續(xù)使用藥物會(huì)產(chǎn)生成癮性，擔(dān)心使用鎮(zhèn)痛藥物引起的不良反應(yīng)；另一方面，由于缺少醫(yī)務(wù)人員的督促，患者會(huì)出現(xiàn)藥物漏服、少服甚至自行停藥的現(xiàn)象，遵醫(yī)行為不佳，導(dǎo)致出院后居家疼痛控制狀況效果不理想。相關(guān)研究[5]調(diào)查顯示，10.89%癌癥疼痛患者出院后會(huì)出現(xiàn)中、重度癌痛。本研究通過組建延續(xù)護(hù)理小組，利用疼痛公眾號(hào)平臺(tái)、電話隨訪、疼痛電話會(huì)議等方式對(duì)晚期癌癥伴癌痛患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1月—8月江蘇省中醫(yī)院住院治療的晚期癌癥患者106例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②意識(shí)清楚，具有正常的交流和表達(dá)能力；③經(jīng)臨床、影像學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查確診為晚期癌癥，且伴有癌痛，使用疼痛數(shù)字評(píng)分(NRS)分值≥4分，需長(zhǎng)期口服阿片類藥物；④預(yù)計(jì)生存期≥6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神障礙和認(rèn)知障礙者；②出院4周內(nèi)再次入院者。最終入選患者106例，其中男65例，女41例。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組與干預(yù)組。對(duì)照組53例患者中男35例，女18例；年齡33～70歲，平均(48.26±14.32)歲; 肺癌28例，胰腺癌10例，胃癌7例，膽囊癌4例，肝癌2例，其他部位腫瘤2例；干預(yù)組53例患者中男30例，女性23例；年齡28～68歲，平均(45.75±14.51)歲; 肺癌24例，胰腺癌8例，胃癌6例，膽囊癌5例，肝癌5例，其他部位腫瘤5例。2組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

建立出院患者癌痛檔案，內(nèi)容包括：患者姓名、年齡、性別、聯(lián)系方式、住院號(hào)、出院時(shí)間、出院診斷，疼痛部位、性質(zhì)、程度，服用阿片類藥物的名稱、劑量、不良反應(yīng)等。對(duì)照組患者住院期間接受常規(guī)出院指導(dǎo)，發(fā)放疼痛健康教育處方，出院后1周內(nèi)常規(guī)隨訪1次，出院1個(gè)月后進(jìn)行評(píng)價(jià)。干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施延續(xù)性護(hù)理干預(yù)?？剖页闪⒀永m(xù)性護(hù)理小組，由腫瘤科醫(yī)生1名、疼痛?？谱o(hù)士1名、腫瘤?？谱o(hù)士1名、主管護(hù)師1名、護(hù)理師1名組成，與對(duì)照組同期進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2.1 疼痛公眾號(hào)： 在患者出院時(shí)，將印有科室自制的疼痛公眾號(hào)二維碼的名片發(fā)放給患者及其家屬，指導(dǎo)其掃描二維碼，關(guān)注公眾號(hào)。由疼痛?？谱o(hù)士管理疼痛公眾號(hào)，定期編寫癌痛知識(shí)，通過微信公眾平臺(tái)推送, 包括疼痛的基礎(chǔ)知識(shí)、疼痛認(rèn)識(shí)及治療的誤區(qū)、阿片類藥物不良反應(yīng)及防治、出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)的處理。拍攝小視頻，講解NRS評(píng)分方法及疼痛尺的使用，每周定期通過在公眾平臺(tái)上發(fā)送。

1.2.2 電話隨訪： 由具有較好溝通能力且?？浦R(shí)較強(qiáng)的疼痛?？谱o(hù)士擔(dān)任隨訪專員，對(duì)疼痛患者進(jìn)行電話隨訪，一般出院后常規(guī)每7 d進(jìn)行1次隨訪，根據(jù)前次隨訪情況確定下次隨訪時(shí)間。電話隨訪內(nèi)容包括患者現(xiàn)在服用的阿片類藥物的名稱、劑量、疼痛評(píng)分、不良反應(yīng)、疼痛是否影響睡眠、飲食情況等。在電話隨訪的過程中對(duì)于患者提出的問題耐心進(jìn)行解答，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性。對(duì)于產(chǎn)生消極情緒的患者，及時(shí)對(duì)其進(jìn)行心理調(diào)適，采用鼓勵(lì)性的語言，給予精神安慰，向患者講解癌痛治療成功的案例，樹立戰(zhàn)勝疼痛的信心。

1.2.3 疼痛自控方法指導(dǎo)： 患者出院時(shí)，由腫瘤專科護(hù)士向患者發(fā)放科室設(shè)計(jì)的疼痛評(píng)分表，講解表格的填寫方式。表格橫坐標(biāo)包括2、4、6、8、10、12、14、16、18、20、22、24等12個(gè)時(shí)間段，縱坐標(biāo)為疼痛評(píng)分及阿片類藥物的不良反應(yīng)(惡心嘔吐、便秘、呼吸抑制、嗜睡、尿潴留、皮膚瘙癢等)?；颊呖筛鶕?jù)疼痛發(fā)生的時(shí)間及次數(shù)、服藥后產(chǎn)生的不良反應(yīng)，在對(duì)應(yīng)的時(shí)間段內(nèi)打勾，每周將表格拍成照片發(fā)送給腫瘤?？谱o(hù)士，將疼痛控制效果不好或不良反應(yīng)較重患者的反饋信息及時(shí)匯報(bào)給醫(yī)生，給出意見及時(shí)調(diào)整藥物的劑量。

1.2.4 疼痛電話會(huì)議： 患者出院時(shí)，由疼痛?？谱o(hù)士向患者解釋及介紹疼痛電話會(huì)議。它是由中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)癌痛姑息治療專業(yè)委員會(huì)組織的一種電話視頻會(huì)議的形式?；颊呖赏ㄟ^撥打電話的形式或者網(wǎng)上觀看視頻參與到會(huì)議中。每次會(huì)議邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)著名專家學(xué)者向患者講解有關(guān)于疼痛治療、認(rèn)識(shí)誤區(qū)、阿片類藥物不良反應(yīng)的防治等專業(yè)知識(shí)，會(huì)議結(jié)束后留有10 min的提問時(shí)間。患者有疑問或者遇到難題可以及時(shí)提出，專家學(xué)者當(dāng)場(chǎng)給予答疑或建議。疼痛電話會(huì)議針對(duì)性強(qiáng)，能夠全面具體地解決患者的癌痛問題，提高癌痛治療水平。隨訪專員在電話隨訪時(shí)詢問患者的意見及知識(shí)掌握的情況。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 服藥依從性評(píng)價(jià)： 采用中文版Morisky服藥依從性問卷(MMAS-8)評(píng)價(jià)患者的服藥依從性。該問卷是由Morisky等[6]研制，包括8個(gè)條目。1～7題的備選答案“是”和“否”，答“否”計(jì)1分，答“是”、計(jì)0分，其中第5題反向計(jì)分，第8題采用Likert 5級(jí)評(píng)分，即“從不”、“很少”、“有時(shí)”、“經(jīng)?！?、“總是”，依次計(jì)為1分、0.75分、0.5分、0.25分和0分。滿分為8分，得分越高表明患者的服藥依從性越好。

1.3.2 慢性疼痛自我效能： 采用中文版慢性疼痛自我效能量表(CPSS)評(píng)價(jià)患者的疼痛自我效能。該量表是由美國(guó)學(xué)者Anderson等研制，總量表包括疼痛管理自我效能感量表(5個(gè)條目)、軀體性自我效能感量表(9個(gè)條目)、癥狀應(yīng)對(duì)自我效能感量表(8個(gè)條目)3個(gè)分量表組成，共22個(gè)項(xiàng)目。采用何海燕等[7]改良的Likert 5級(jí)評(píng)分法計(jì)分，1代表完全沒有把握、2代表有兩三成把握、3代表有五成把握、4代表有七八成把握、5代表極有把握，各項(xiàng)目分?jǐn)?shù)的累加即為分量表或總量表的得分，量表總分22～110分，分值越高代表自我效能越高。中文版總量表內(nèi)部一致性系數(shù)為0.896，3個(gè)分量表是0.785～0.863，折半信度是0.763～0.896，重測(cè)信度是0.810～0.902，證實(shí)該量表具有較好的信效度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組服藥依從性情況

2組患者均完成隨訪，服藥依從性評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，干預(yù)組Morisky用藥依從性問卷(MMAS-8)評(píng)分(7.58±0.59)分，高于對(duì)照組的(4.92±0.87)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.2 2組疼痛自我效能評(píng)價(jià)

2組CPSS量表感得分情況見表1。干預(yù)組CPSS量表總分和疼痛管理自我效能感、軀體性自我效能感量表、癥狀應(yīng)對(duì)自我效能感量量表得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表1 2組疼痛自我效能評(píng)價(jià) 分

3 討論

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者的服藥依從性評(píng)分高于對(duì)照組患者(P<0.01)，提示采用延續(xù)性護(hù)理干預(yù)措施能提高居家癌痛患者服藥依從性。服藥依從性是指患者的服藥行為與醫(yī)囑的一致性，強(qiáng)調(diào)患者在維持某種治療方案中的參與性和持續(xù)性。研究[8]顯示，癌痛的控制效果與患者的服藥依從性呈正相關(guān)。在患者住院期間，護(hù)士能夠按時(shí)發(fā)藥及指導(dǎo)和監(jiān)督患者服藥，因此服藥依從性較好，但出院后患者由于擔(dān)心藥物具有成癮性，擔(dān)心長(zhǎng)期服藥后造成不良反應(yīng)等，導(dǎo)致不能按時(shí)按量服藥，或存在痛甚加量、痛緩減量的情況，導(dǎo)致患者服藥的依從性逐漸降低[9-10]，直接影響疼痛的治療效果。本研究中，科室通過建立癌痛公眾號(hào)，運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)進(jìn)行健康宣教，給予患者及家屬疼痛知識(shí)宣教，強(qiáng)調(diào)使用止痛藥的階梯原則和個(gè)體化用藥，定時(shí)定量口服。通過電話隨訪及癌痛電話會(huì)議，定時(shí)與患者交流，及時(shí)了解患者的疼痛評(píng)分、用藥的情況及藥物不良反應(yīng)，及時(shí)糾正患者錯(cuò)誤行為，改變其對(duì)阿片類藥物的錯(cuò)誤認(rèn)知。告知患者出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)的應(yīng)對(duì)方法，消除其恐懼心理，增加患者對(duì)癌痛治療的信心，提高患者及其家屬對(duì)癌痛的認(rèn)知程度[11]，從而提高居家患者服藥依從性。

癌痛不僅影響患者的生理健康，也會(huì)對(duì)患者的情緒、生活及社會(huì)活動(dòng)造成不良的影響，患者易產(chǎn)生孤獨(dú)無助、焦慮抑郁等[12]心理，這些負(fù)面情緒又會(huì)使患者對(duì)疼痛的敏感性增高，進(jìn)一步加重疼痛[13]。自我效能感是個(gè)體對(duì)自己能否完成某種行為的期望，是對(duì)自身能力的評(píng)判，通過意識(shí)指導(dǎo)行動(dòng)，激發(fā)潛力完成目標(biāo)。自我效能可調(diào)節(jié)患者的心態(tài)，影響患者對(duì)疼痛的調(diào)控。多項(xiàng)研究[14-16]表明，疼痛自我效能感的高低與疼痛的強(qiáng)度呈負(fù)相關(guān)，自我效能較好的癌痛患者往往能更好地控制癌痛，減少爆發(fā)痛的發(fā)生次數(shù)。本研究中，延續(xù)性護(hù)理小組采用多種干預(yù)措施幫助患者進(jìn)行疼痛管理，充分調(diào)動(dòng)患者自身潛力，逐步達(dá)成疼痛管理目標(biāo)，增加成就感。當(dāng)疼痛控制在理想狀態(tài)時(shí)，患者會(huì)肯定自己的付出，更加積極地參與治療和疼痛管理，進(jìn)一步提升自我效能感。

綜上所述，護(hù)理人員對(duì)癌痛患者采取延續(xù)性護(hù)理，可以提高患者的疼痛自我效能感，提升治療癌痛的依從性和積極性，從而有效控制疼痛，減輕癌癥患者的痛苦、最大限度地提高其生存質(zhì)量，達(dá)到無痛生活的目標(biāo)。