張大偉 尹春陽

【摘要】目的 觀察不同劑量氟伐他汀對急性ST段抬高型心肌梗死（acute ST elevation myocardial infarction，STEMI）患者血脂和左室功能的影響。方法 回顧性分析急診行冠狀動脈介入治療術(shù)的STEMI患者110例，觀察組（85例）和對照組（25例）每日分別服用80 mg和40 mg氟伐他汀。入院48小時內(nèi)及治療1月時檢測血脂水平和左室功能。結(jié)果 觀察組1月時低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、總膽固醇及非高密度脂蛋白膽固醇（non high density lipoprotein cholesterol，nHDL-C）水平均較48小時內(nèi)明顯降低（P<0.05），對照組1月時LDL-C水平較48小時內(nèi)明顯降低（P<0.05），兩組之間比較，LDL-C、總膽固醇及nHDL-C的降幅均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。兩組1月時左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）較48小時內(nèi)均明顯增高（P<0.05），兩組之間比較，1月時觀察組LVEF增幅更大（P<0.05）。兩組1月時左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVDD）均較48小時內(nèi)明顯增高（P<0.05）；兩組之間比較，LVDD變化幅度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 40 mg和80 mg氟伐他汀均能有效降低急診行冠狀動脈介入治療STEMI患者的LDL-C水平，提高其LVEF，80 mg氟伐他汀對LVEF的增幅更明顯。

【關(guān)鍵詞】氟伐他汀；急性ST段抬高型心肌梗死；低密度脂蛋白膽固醇；左室射血分?jǐn)?shù)

【中圖分類號】R451 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2018.19..04

The effect of different dose Fluvastatin on serum lipid levels and left ventrivular function in patients with acute ST

elevation myocardial infarction

ZHANG Da-wei，YIN Chun-yang

（Cardiology Department of Zhenjiang First Peoples Hospital，Jiangsu Zhenjiang 212002，China）

【Abstract】Objective To observe the effect of different dose fluvastatin on serum lipid levels and left ventricular function of acute ST elevation myocardial infarction（STEMI） patients.Methods A total of 110 patients with STEMI undergoing emergency coronary intervention were analysed， observation group（85 patients） were admitted orally Fluvastatin 80mg/d and control group（25 patients） were admitted orally Fluvastatin 40mg/d. The serum lipid levels and left ventricular function were measured within 48 hours of admission and 1 month after treatment respectively.Results The serum levels of low density lipoprotein cholesterol（LDL-C）、total cholesterol and non-high density lipoprotein cholesterol（nHDL-C） were decreased significantly after 1 month treatment compared to within 48 hours of admission in observation group（P<0.05）， and the level of LDL-C was also decreased obviously in control group（P<0.05）.However， there was no significant difference on reduction extent of LDL-C、total cholesterol and nHDL-C between two groups（P>0.05）.Compared to within 48 hours of admission，two groups LVEF were both increased markedly after 1 month treatment（P<0.05）.Simultaneously， the LVEF heighten degree of observation group was more notable than control group（P<0.05）.Two groups left ventricular end-diastolic diameter（LVDD） were both increased significantly compared to within 48 hours of admission，while the amplitude of LVDD variation between two groups was not obvious（P<0.05）.There was no significant difference on left ventricular end-systolic diameter（LVDS） and E/e' ratio within 48 hours of admission between two groups（P>0.05）， meanwhile the changes of both groups also not been found（P>0.05）.Conclusion Both 40mg and 80mg fluvastatin could reduce the LDL-C levels of STEMI patients undergoing emergency coronary intervention，and increase their LVEF，while 80mg fluvastatin could display more excellently on patients LVEF.

【Key words】Fluvastatin；Acute ST-elevation myocardial infarction；Low density lipoprotein cholesterol；Left ventricular ejection fraction

急性ST段抬高型心肌梗死（acute ST elevation myocardial infarction，STEMI）是一種常見的、致死性的心血管疾病?！吨袊难懿?bào)告2015》概要指出2002年～2014年心肌梗死及冠心病死亡率總體呈上升態(tài)勢[1]，與血脂水平增高、血脂異常的低知曉率和低治療率有一定關(guān)系[2-3]。他汀類藥物通過抑制體內(nèi)膽固醇的合成，降低血清總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）水平，能顯著降低動脈粥樣硬化性心臟病的發(fā)生率、致殘率和死亡率，在冠心病一級和二級預(yù)防中發(fā)揮重要作用[3-6]。本研究通過收集在我院急診行冠狀動脈介入治療的STEMI患者的相關(guān)資料，對一般資料、入院48小時內(nèi)和治療1月時血脂及左室功能指標(biāo)等進(jìn)行分析，旨在觀察不同劑量氟伐他汀對血脂及左室功能的作用，為臨床合理使用他汀類藥物提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析了于2015年7月至2017年6月鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院收治的110例因急性ST段抬高型心肌梗死入院并急診行冠狀動脈介入治療術(shù)的患者，其中男94例，女16例。觀察組：服用氟伐他汀緩釋片（諾華公司，國藥準(zhǔn)字H20090179）80 mg每日；對照組：服用氟伐他?。ㄖZ華公司，國藥準(zhǔn)字H20010518）40 mg每日。STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)ESC/ACC/AHA/WHF聯(lián)合公布的第3次全球心肌梗死通用定義[7]，肌鈣蛋白超過99%參考值上限且合并以下至少1項(xiàng)臨床指標(biāo)：①心肌缺血的癥狀；②新發(fā)或疑似新發(fā)缺血性ECG改變（ST-T改變或左束支傳導(dǎo)阻滯）；③ECG提示病理性Q波形成；④影像學(xué)證據(jù)提示新發(fā)局部室壁運(yùn)動異常或存活心肌丟失；⑤造影或尸檢證實(shí)冠狀動脈內(nèi)血栓。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病至入院超過12小時；②沒有急診行冠狀動脈介入治療術(shù)；③失訪者；④嚴(yán)重肝腎功能不全者。

本研究獲得鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，審批號K-2017014-W。

1.2 方法

兩組患者均急診行冠狀動脈介入治療，并予阿司匹林、替格瑞洛等藥物治療。兩組均在入院1小時內(nèi)抽取外周靜脈血，用博適Triage心梗檢測儀測定血肌鈣蛋白、肌紅蛋白及肌酸激酶同工酶水平，用貝克曼庫爾特AU5800全自動生化分析儀測定血肌酐水平；入院48小時內(nèi)及治療1月時，抽取外周靜脈血，用貝克曼庫爾特AU580全自動生化分析儀測定血總膽固醇、LDL-C、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、甘油三酯、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶等生化指標(biāo)，根據(jù)總膽固醇、HDL-C計(jì)算出非高密度脂蛋白膽固醇（non high density lipoprotein cholesterol，nHDL-C）含量。兩組均在入院48小時內(nèi)及治療1月時，用飛利浦心悅IE33心臟彩超采用雙平面Simpson法測定LVEF、左室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end-systolic diameter，LVDS）、左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVDD）及E/e'比值等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以“x±s”表示。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料的比較

兩組患者在年齡、性別、血肌酐水平、發(fā)病至就診時間、心梗部位方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組血脂水平的變化

觀察組治療1月時LDL-C、總膽固醇及非HDL-C水平均較入院48小時內(nèi)明顯降低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對照組治療1月時LDL-C、總膽固醇及非HDL-C水平較入院48小時內(nèi)降低，其中LDL-C的變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），總膽固醇及非HDL-C的變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但兩組之間比較，LDL-C、總膽固醇及非HDL-C的降幅差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組左室功能的變化

觀察組治療1月時LVEF較入院48小時內(nèi)明顯增高，增幅為（6.6±4.8）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-12.739，P<0.05）；對照組治療1月時LVEF也較入院48小時內(nèi)明顯增高，增幅為（4.3±4.1）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（t=-5.209，P<0.05）；兩組之間比較，48小時內(nèi)LVEF無明顯差異（P>0.05），但治療1月時觀察組LVEF增幅更大（t=-2.199，P<0.05）。兩組患者1月時LVDD均較入院48小時內(nèi)明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組之間比較，LVDD變化幅度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組之間48小時內(nèi)LVDS和E/e'比值無明顯差異（P>0.05），且各組患者1月時LVDS及E/e'比值與48小時內(nèi)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4 氟伐他汀常見不良反應(yīng)的觀察

從入院至治療1月時，兩組患者均沒有發(fā)生肝功能異常、肌痛、肌炎及橫紋肌溶解。

3 討 論

STEMI是急性心肌缺血性壞死引起一系列臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重心血管疾病，常見原因是在冠狀動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊病變基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成，導(dǎo)致冠狀動脈血管持續(xù)、完全阻塞，血脂異常尤其是LDL-C升高是其發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵因素，降低LDL-C水平有助于穩(wěn)定、延緩或消退動脈粥樣硬化病變，并能顯著降低動脈粥樣硬化性心臟病的發(fā)生率、致殘率和死亡率[3]。

他汀類藥物是3-羥基3-甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，能顯著降低血清TC、LDL-C和Apo B水平，也能降低血清甘油三酯水平和輕度升高HDL-C水平。他汀類藥物可以提高心肌梗死患者的LVEF，降低主要心血管事件發(fā)生率及死亡率[4]，中國、ACC/AHA及ESC心肌梗死診治指南均推薦常規(guī)使用他汀類藥物[8-10]。有文獻(xiàn)報(bào)道強(qiáng)化他汀治療能使心肌梗死患者獲益更加明顯，但也有文獻(xiàn)報(bào)道研究結(jié)果與之相反，且不同種類的他汀治療效果也不盡相同[4] [11-14]。

此外，中國的臨床研究證據(jù)不支持ACS患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)前短期強(qiáng)化他汀治療的心血管獲益，最新國外指南也未對PCI圍手術(shù)期短期強(qiáng)化他汀干預(yù)策略予以推薦[3]，故本科室常規(guī)給予心梗患者每日40mg或80mg氟伐他汀治療。本研究分別于入院48小時內(nèi)及心梗1月時進(jìn)行血脂檢測，結(jié)果顯示觀察組及對照組均有降低LDL-C、總膽固醇及nHDL-C作用，觀察組中以上三項(xiàng)的降低均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對照組中LDL-C的降低有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與用藥時間短，氟伐他汀尚未完全發(fā)揮降脂作用有關(guān)，這需要在以后的研究中延長隨訪時間。

隨著診療技術(shù)的不斷進(jìn)步，STEMI院內(nèi)死亡率逐漸降低，但仍有部分患者因心臟收縮力減弱、順應(yīng)性降低、舒張功能障礙及心室重塑等出現(xiàn)慢性心功能不全、猝死，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降、壽命縮短，故最大限度的改善心功能有利于心肌梗死患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。本研究分別于入院48小時內(nèi)及治療1月時檢查心臟超聲，結(jié)果顯示兩組患者治療1月時LVDD均較入院48小時內(nèi)增大，這是心肌梗死后心室重構(gòu)的表現(xiàn)；兩組之間比較，觀察組LVDD的增幅較對照組小，但P值大于0.05，認(rèn)為40 mg與80 mg氟伐他汀對LVDD作用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此外，也考慮可能與氟伐他汀作用時間短有關(guān)，需延長隨訪時間。

本研究還發(fā)現(xiàn)，48小時內(nèi)LVEF在觀察組和對照組之間無明顯差異，治療1月時，兩組患者LVEF均明顯增高，這是急診冠狀動脈介入治療術(shù)及藥物治療等所有治療手段共同作用的結(jié)果；與對照組相比，觀察組LVEF增幅更大，提示80 mg氟伐他汀能更大幅度的提高STEMI患者的LVEF，但其作用機(jī)制尚不清楚。文獻(xiàn)報(bào)道，他汀類藥物具有多種藥理效應(yīng)，包括調(diào)脂、改善內(nèi)皮功能、減輕炎癥反應(yīng)、抗氧化和抗血栓等，在心血管保護(hù)中發(fā)揮重要作用[15-18]。本研究發(fā)現(xiàn)盡管兩組患者治療1月時的LDL-C水平較入院48小時內(nèi)明顯下降，但與40 mg氟伐他汀相比，80 mg氟伐他汀對血脂的作用無明顯差異，故認(rèn)為兩組之間LVEF的增幅不同與氟伐他汀的調(diào)脂作用無關(guān)，可能與其多效性有關(guān)，需要進(jìn)一步的研究探索其作用機(jī)制。他汀類藥物的常見不良反應(yīng)為肝功能異常、肌痛、肌炎及橫紋肌溶解，兩組患者均沒有發(fā)生以上不良反應(yīng)，提示40 mg和80 mg氟伐他汀治療都是安全的，此外，也可能是用藥時間短，不良反應(yīng)還沒有發(fā)生，需進(jìn)一步隨訪觀察。

總之，40 mg和80 mg氟伐他汀均能有效降低急診行冠狀動脈介入治療STEMI患者的LDL-C水平，提高其LVEF，其中，80 mg氟伐他汀對LVEF的增幅更加明顯。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳偉偉，高潤霖，劉力生，等.《中國心血管病報(bào)告2015》概要[J].中國循環(huán)雜志，2016，31（6）：521-528.

[2] 高曉津，楊進(jìn)剛，楊躍進(jìn)，等.中國急性心肌梗死患者心血管危險因素分析[J].中國循環(huán)雜志，2015，30（3）：206-210.

[3] 中國成人血脂異常防治指南修訂聯(lián)合委員會.中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）[J].中國循環(huán)雜志，2016，31（10）：937-952.

[4] Papageorgiou N，Zacharia E， Briasoulis A， et al. Statins and myocardial infarction： Type， dose，and administration time： Does it matter？ [J]. Trends Cardiovasc Med，2016，26（5）：433-441.

[5] Liu HL，Yang Y，Yang SL，et al.Administration of a loading dose of atorvastatin before precutaneous coronary intervention prevents inflammation and reduces myocardial injury in STEMI patients， a randomized clinical study [J].Clin Ther，2013，35（3）：261-272.

[6] Nochioka K， Sakata Y，Miyata S，et al.Prognostic impact of statin use in patients with heart failure and preserved ejection fraction[J].Circ J，2015，79（3）：574-582.

[7] Thygesen K，Alpert JS，Jaffe AS，et al.Third universal definition of myocardial infarction[J].Glob Heart，2012，7（4）：275-295.

[8] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2015，43（5）：380-393.

[9] O'Gara PT，Kushner FG，Ascheim DD，et al.2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction[J].Circulation，2013，127（4）：e362-425.

[10] Roffi M，Patrono C，Collet JP，et al.2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation[J].Eur Heart J.2016，37（3）：267-315.

[11] Kim JS，Kim J，Choi D， et al.Efficacy of high-dose atorvastatin loading before primary percutaneous coronary intervention in ST-segment elevation myocardial infarction，the STATIN STEMI trial[J].JACC Cardiovasc Interv，2010，3（3）：332-339.

[12] Wang ZH， Liu XL，Zhong M， et al.Pleiotropic effects of atorvastatin on monocytes in atherosclerotic patients[J].J Clin Pharmacol，2010，50（3）：311-319.

[13] Heintjes EM，Penning-van Beest FJ， Johansson S， et al. Comparison of incidences of cardiovascular events among new users of different statins： a retrospective observational cohort study[J].Curr Med Res Opin，2009，25（11）：2621-2629.

[14] Chitose T，Sugiyama S， Sakamoto K，et al.Effect of a hydrophilic and a hydrophobic statin on cardiac salvage after ST-elevated acute myocardial infarction-a pilot study[J].Atherosclerosis，2014，237（1）：251-258.

[15] Kilit C，Kocak FE，Pasalikilit T.Comparison of the effects of high-dose atorvastatin and high-dose rosuvastatin on oxidative stress in patients with acute myocardial infarction： A pilot study[J].Turk Kardiyol Dern Ars，2017，45（3）：235-243.

[16] Auscher S，Logstrup BB，Moller JE， et al.Effects of intensive statin therapy on left ventricular function in patients with myocardial infarction and abnormal glucose tolerance[J].Cardiology，2017，138（1）：16-25.

[17] Piao ZH，Jin L，Kin JH，et al. Benefits of statin therapy in patients with acute myocardial infarction with serum low-density lipoprotein cholesterol≤50mg/dL[J].Am J Cardiol，2017，120（2）：174-180.

[18] Ludman A，Venugopal V，Yellon DM， et al.Statins and cardioprotection--more than just lipid lowering？ [J].Pharmacol Ther，2009，122（1）：30-43.

本文編輯：吳宏艷