陳寧 成超 朱金宏 陸振良 徐雪平

作者單位：215300 江蘇，昆山市第一人民醫(yī)院手足外科

跟骨骨折是高能量創(chuàng)傷后最常見的骨折損傷之一，對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)造成了巨大影響[1]。據(jù)報(bào)道，所有跟骨骨折中約有 60%～75% 為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[2]。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的最佳治療方法尚存爭(zhēng)議，由于并發(fā)癥的高風(fēng)險(xiǎn)，許多研究都首選非手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[3-4]。跟骨骨折非手術(shù)治療后遺癥包括創(chuàng)傷后距下關(guān)節(jié)病，腓骨下端和跟骨關(guān)節(jié)撞擊綜合征，踝關(guān)節(jié)間隙增寬，關(guān)節(jié)僵硬及疼痛等[5]。在過(guò)去的幾十年中，外科醫(yī)師已建議對(duì)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采取手術(shù)治療，以避免更多并發(fā)癥的發(fā)生[1,6-7]。跗骨竇入路已被廣泛認(rèn)可為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的常規(guī)手術(shù)入路[8]。盡管跗骨竇入路方法可良好暴露跟距后關(guān)節(jié)和距骨側(cè)壁，但傷口并發(fā)癥的高發(fā)生率已被廣泛報(bào)道[9-10]。

近年來(lái)，使用微創(chuàng)外科手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折已成為普遍趨勢(shì)，包括跗骨竇入路術(shù)，可伸展的外側(cè)入路術(shù)，經(jīng)皮固定和關(guān)節(jié)鏡輔助固定[11-12]。跗骨竇入路術(shù)提供較小的切口并直接可視化距后關(guān)節(jié)[13]。許多研究表明，跗骨竇入路術(shù)和可伸展的外側(cè)入路術(shù)的放射線照相結(jié)果相似，跗骨竇入路術(shù)的傷口并發(fā)癥更少[14-15]。跗骨竇入路術(shù)可能是跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 Sanders 分型 -Ⅳ 型的合適治療方法[16]。許多研究報(bào)道了通過(guò)跗骨竇入路鋼板或僅螺釘固定跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的術(shù)后臨床和影像學(xué)結(jié)果。但只有一項(xiàng)研究比較了跗骨竇入路術(shù)固定技術(shù)在射線照相角度和術(shù)后結(jié)果方面的作用[17]。目前尚不清楚哪種跟骨骨折類型更適合于螺釘或鋼板，以及通過(guò)跗骨竇入路術(shù)去除內(nèi)植體的速率。本研究的目的是比較兩種固定技術(shù)的解剖復(fù)位，并發(fā)癥和功能結(jié)果。旨在確定通過(guò)跗骨竇入路術(shù)與每種技術(shù)相關(guān)的植入物去除率。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位 ＞2 mm；( 2 ) 年齡 ＞ 18 歲的患者；( 3 ) 閉合性骨折；( 4 ) 隨訪時(shí)間 ≥ 2 年；( 5 ) 手術(shù)均采取跗骨竇入路。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 不能耐受手術(shù)者；( 2 ) 精神障礙者；( 3 ) 影像學(xué)資料不全者。

二、臨床參數(shù)及評(píng)估指標(biāo)

術(shù)前收集了年齡，體重指數(shù) ( body mass index，BMI )，性別，吸煙和糖尿病患者。根據(jù)術(shù)前跟骨和足部 X 線片，跟骨的 CT 和三維重建，根據(jù) Sanders和 Essex-Lopresti 對(duì)骨折進(jìn)行分型。在術(shù)后 1 個(gè)月，3 個(gè)月，1 年以及最后一次的隨訪中獲得足跟的側(cè)位和軸向位 X 線片。術(shù)后進(jìn)行 CT 掃描以檢查某些情況下的關(guān)節(jié)復(fù)位情況 ( 圖1、2 )。對(duì)術(shù)前和末次隨訪時(shí)測(cè)量 Bohler 角和 Gissane 角。末次隨訪時(shí)進(jìn)行美國(guó)矯形足踝學(xué)會(huì) ( The American Orthopaedic Foot＆ Ankle Society，AOFAS ) 評(píng)分和疼痛視覺模擬評(píng)分( visual analogue score，VAS )[18]。

三、手術(shù)過(guò)程

患者取俯臥位并在大腿上帶止血帶，從外踝尖端向第四跖骨底基部作一切口。在保留軟組織的同時(shí)，仔細(xì)進(jìn)行了深層解剖。如果骨折涉及跟骨關(guān)節(jié)，并且將腓骨長(zhǎng)短肌拉至跟骨關(guān)節(jié)。在大多數(shù)情況下，未切開跟腓韌帶；但是，切開了腓骨韌帶并伴有一些凹陷的骨折，以確保骨折斷端充分暴露，并在可能時(shí)進(jìn)行修復(fù)。距下關(guān)節(jié)暴露后，可以清楚地看到移位的后外側(cè)骨折片段。識(shí)別出移位的后外側(cè)碎片，并在直視下以距下關(guān)節(jié)面為指導(dǎo)抬高。一旦達(dá)到解剖復(fù)位后，則將克氏針暫時(shí)固定以保持復(fù)位。然后在 C 型臂機(jī)透視引導(dǎo)下確認(rèn)關(guān)節(jié)面的高度及位置。如果存在足跟內(nèi)翻，則通過(guò)操縱桿技術(shù)將克氏針植入跟骨結(jié)節(jié)以矯正內(nèi)翻并恢復(fù)跟骨長(zhǎng)度。

螺絲固定：在 C 型臂機(jī)透視下，確認(rèn)好骨折位置后，從跟骨外側(cè)到內(nèi)側(cè)插入 1 枚或 2 枚 ( 如果需要，可以安裝更多個(gè) ) 4.0 空心螺釘，并盡可能將至少 1 枚螺釘植入載距突，再?gòu)母旖?jīng)皮植入兩個(gè)松質(zhì)或空心螺釘 ( 直徑 6.5 mm )，以固定跟骨體骨折。在直接可視化和 C 型臂機(jī)透視下，證實(shí)最終骨折的復(fù)位和固定 ( 圖1 )。未進(jìn)行植骨，最后放置引流管將傷口逐層閉合。

圖1 患者，男，55 歲，高處墜落傷致右跟骨骨折 a：術(shù)前跟骨側(cè)位 X 線片；b、c：術(shù)后跟骨軸位及側(cè)位 X 線片；d、e：跟骨的跗骨竇入路的手術(shù)切口，分別為術(shù)中暴露圖及術(shù)后切口愈合情況圖2 患者，男，62 歲，高處墜落傷致左跟骨骨折 a、b：術(shù)前跟骨側(cè)位及跟骨軸位 X 線片；c：術(shù)后跟骨側(cè)位 X 線片；d：跟骨跗骨竇入路的手術(shù)切口，顯示術(shù)后切口愈合情況Fig.1 A 55-year-old male, right calcaneus fracture from a fall a: Preoperative lateral X-ray radiograph of the calcaneus; b - c: Postoperative axial and lateral radiographs of the calcaneus; d - e: Surgical incisions via sinus tarsi approach ( intraoperative exposure and postoperative healing )Fig.2 A 62-year-old male, left calcaneus fracture from a fall a - b: Preoperative axial and lateral radiographs of the calcaneus; c: Postoperative lateral X-ray radiograph of the calcaneus; d: Surgical incisions via sinus tarsi approach ( postoperative healing )

鋼板固定：在 C 型臂機(jī)透視下，將 1 根克氏針盡可能地植入到載距突中以穩(wěn)定跟骨骨折。將一塊鎖定鋼板放置在跟骨的外側(cè)壁上。然后逐一植入長(zhǎng)度合適的鎖定螺釘，即可直接在可視化檢查和 X 線透視下，以確認(rèn)骨折的解剖復(fù)位和鋼板放置的位置( 圖2 )。未進(jìn)行植骨，最后放置引流管將傷口逐層閉合。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用 SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有連續(xù)變量均以±s表示。根據(jù)數(shù)據(jù)分布，對(duì)連續(xù)變量使用 Mann-WhitneyU檢驗(yàn)或 Studentt檢驗(yàn)。對(duì)分類變量進(jìn)行 Fisher 精確檢驗(yàn)。α 值設(shè)置為 ＜0.05，當(dāng)P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者一般結(jié)果比較

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的 155 例跟骨骨折，排除 L 形切口 ( 16 例 )，關(guān)節(jié)外骨折 ( 10 例 )，多發(fā)傷 ( 8 例 ) 和失訪 ( 41 例 )。最終，確定了 80 例跟骨骨折，其中45例使用微創(chuàng)鋼板固定，35 例使用螺釘固定?；颊叩膮?shù)顯示在表1 中。兩組之間平均等待手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鋼板組平均隨訪 39.8 個(gè)月，螺釘組平均隨訪 36.2 個(gè)月 (P＞ 0.05 )。兩組的術(shù)前足跟內(nèi)翻差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與螺釘組相比，鋼板組的植入物取出率和住院費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 ) ( 表1 )。

表1 兩組患者基本臨床資料比較Tab.1 Comparison of basic clinical data of the two groups

二、兩組患者間影像學(xué)參數(shù)比較

如表2 所示，在術(shù)前和末次隨訪期間，鋼板組和螺釘組之間的跟骨 Bohler 角和 Gissane 角差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在末次隨訪中，鋼板組 AOFAS 評(píng)分( 89.3±13.9 ) 和螺釘組 ( 91.6±15.3 ) 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞ 0.05 )。在末次隨訪中，鋼板組 VAS 評(píng)分( 1.4±1.1 ) 和螺釘組 ( 1.6±1.2 ) 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞ 0.05 )。在末次隨訪時(shí)，鋼板組有 4 例距骨下關(guān)節(jié)僵硬，螺釘組有 3 例 (P＞ 0.05 )。

表2 兩組患者臨床參數(shù)及并發(fā)癥比較Tab.2 Comparison of clinical parameters and complications between the two groups

三、并發(fā)癥

兩組均無(wú)傷口或不愈合并發(fā)癥。鋼板組有腓腸神經(jīng)損傷 1 例，腓骨長(zhǎng)腓短肌損傷 1 例，螺釘退出 2 例。螺釘組中腓腸神經(jīng)損傷 1 例，腓骨長(zhǎng)短肌損傷 2 例，螺釘松退 1 例。在隨訪期間，有 2 例輕度距下關(guān)節(jié)炎 ( 鋼板組 1 例，螺釘組 1 例 )。兩組均未發(fā)生距下關(guān)節(jié)固定術(shù)，鋼板組并發(fā)癥發(fā)生率為11.1%，螺釘組并發(fā)癥發(fā)生率為 14.3% (P＞ 0.05 )。

討 論

跗骨竇入路是治療移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的重要手術(shù)入路[8,13]。跗骨竇入路最初由 Palmer[18]描述，并被廣泛接受用于治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，因?yàn)槠滹@著優(yōu)點(diǎn)是顯露方便且有利于恢復(fù)后關(guān)節(jié)面的完整性。最重要的是，與傳統(tǒng) L 形切口相比，跗骨竇入路顯著降低了傷口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[19-20]。然而，通過(guò)跗骨竇入路對(duì)側(cè)壁的不良可視化使得難以從解剖學(xué)上恢復(fù)跟骨體。如果跟骨的長(zhǎng)、高、寬沒有很好的改善，后期的后遺癥難免會(huì)發(fā)生；這可能與跟骨高度顯著下降引起前部撞擊，以及跟骨嚴(yán)重縮短和變寬引起的腓骨腱鞘受壓相關(guān)的后足外側(cè)疼痛密切相關(guān)[21]。可延長(zhǎng)的橫向 L 形切口，已被用于側(cè)壁暴露的顯著優(yōu)勢(shì)。雖然約 30% 的患者會(huì)出現(xiàn)一些切口并發(fā)癥，包括邊緣壞死、裂開、血腫或深部感染[22]。然而，跗骨竇入路在內(nèi)的最小切口因其降低傷口并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)而被廣泛使用[23]。但是跗骨竇入路限制了對(duì)側(cè)壁的廣泛暴露，這使得難以獲得良好的跟骨體解剖復(fù)位。

本研究通過(guò)比較跗骨竇入路固定跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的微創(chuàng)鋼板和螺釘兩種內(nèi)固定方法療效。研究發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前術(shù)后相關(guān)影像學(xué)參數(shù)測(cè)量相比，這兩種技術(shù)均顯示出 Bohler 和 Gissane 的角度有所改善。吸煙和糖尿病等合并癥患者中手術(shù)傷口并發(fā)癥被放大，從而阻止了許多外科醫(yī)師對(duì)其提倡切開復(fù)位內(nèi)固定[9]。在本研究中，吸煙和糖尿病不是影響手術(shù)決策的因素。兩組平均手術(shù)前等待時(shí)間少于 7 天，比延長(zhǎng)外側(cè)入路方法要短[12]。筆者發(fā)現(xiàn)兩組均無(wú)傷口并發(fā)癥，并且兩種手術(shù)技術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率均比延長(zhǎng)外側(cè)入路治療跟骨骨折的并發(fā)癥發(fā)生率低得多，據(jù)報(bào)道，傷口并發(fā)癥的發(fā)生率為 17%～25%[1,6,24]。先前的研究也證明了跗骨竇入路方法可改善患肢關(guān)節(jié)功能[15,25]。兩組的最終 AOFAS 評(píng)分以及 VAS 評(píng)分均無(wú)顯著性差異。由于手術(shù)原因，距下關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍將受到一定的影響，并且比在延長(zhǎng)外側(cè)入路方法中距下關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍比例更高。跗骨竇入路方法中距下關(guān)節(jié)僵硬的總比例為 8.7%( 7 / 80 )，兩組之間沒有顯著差異。

大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，在沒有粉碎性骨折模型的情況下，螺釘相對(duì)簡(jiǎn)單，生物力學(xué)上與鋼板固定相似[26-28]。使用截骨術(shù)的跟骨骨折模型不能代表真正的骨折，在骨折模型中，骨折線對(duì)位不佳，將后方骨折塊從跟骨體中拉出后，跟骨的中心為空三角形[29]。在本研究中，沒有骨折分類的形態(tài)學(xué)特征可能會(huì)指導(dǎo)外科醫(yī)師的內(nèi)固定方法的選擇。通常，有一些外科醫(yī)師使用的侵入性鋼板較少，而外科醫(yī)師使用的螺釘則由熟悉程度和經(jīng)濟(jì)成本決定。但是，對(duì)于嚴(yán)重的凹陷型骨折，尤其是跟骨內(nèi)側(cè)壁的粉碎性骨折，采用鋼板固定可以提供更好的穩(wěn)定性[13-14]。然而，與螺釘組相比，鋼板組的植入物去除率要高得多。有一項(xiàng)研究比較了通過(guò)跗骨竇入路復(fù)位后螺釘和鋼板固定技術(shù)的重要性[17]。這項(xiàng)研究有幾個(gè)局限性。首先，隨訪期相對(duì)較短。通過(guò)跗骨竇入路方法認(rèn)識(shí)跟骨骨折的長(zhǎng)期臨床結(jié)局非常重要。其次，這不是一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究。

對(duì)于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，使用跗骨竇入路時(shí)，鋼板固定和螺釘固定相比，研究發(fā)現(xiàn)復(fù)位質(zhì)量，并發(fā)癥和術(shù)后功能結(jié)果相似。但侵入性較小的鋼板技術(shù)在植入物成本和植入物去除率方面明顯更高。