黃胤，覃莉，陳柳青，周小勇

（武漢市中西結(jié)合醫(yī)院，湖北武漢430000）

1 臨床資料

患兒男，12歲，因“全身起疹2年，加重1周”于2016年5月至我院就診，其2013年時(shí)無明顯誘因雙側(cè)腹股溝、臀部、肛周出現(xiàn)紅斑，不伴瘙癢一直并未至正規(guī)醫(yī)院就診，并自行外用某藥膏涂擦，具體不詳，皮疹可控制，但偶有新發(fā)。入院前1個(gè)月因雙大腿內(nèi)側(cè)出現(xiàn)糜爛面，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，診斷為“濕疹”，予以“頭孢哌酮鈉靜滴、復(fù)方甘草酸甘注射液、地塞米松針5 mg靜脈滴注”共14 d停用上述藥物后，前胸、后背出現(xiàn)甲蓋大小紅斑，后紅斑逐漸增加，泛發(fā)至雙大腿，且前胸、后背、雙大腿紅斑上基礎(chǔ)出現(xiàn)群集粟米大小的膿皰。門診以“膿皰型銀屑病”收治入院，入院前伴高熱5 d，最高體溫達(dá)39℃，有輕度畏寒，雙膝關(guān)節(jié)疼痛，不伴腹痛、腹瀉、頭暈、頭痛、咳嗽、咳痰等不適。皮膚科檢查：前胸、后背及雙大腿、小腿散在分布的大小不一片狀紅斑，其上可見針尖至粟米大小的膿皰，見圖1、2。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞26.76 g/L，中性粒細(xì)胞百分比79.8%，淋巴細(xì)胞百分比14.3%，嗜酸細(xì)胞百分比0.1%，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值21.34 g/L，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值3.83 g/L，單核細(xì)胞絕對(duì)值1.31 g/L，肝腎功能、電解質(zhì)、大便常規(guī)、肝炎全套、降鈣素原、心電圖、胸片檢查無明顯異常。

皮膚組織病理檢查：表皮內(nèi)可見嗜中性粒細(xì)胞移入，真皮淺層血管周圍可見嗜中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤。結(jié)合臨床考慮膿皰型銀屑病。

治療：患兒入院后持續(xù)高熱10 d，最高體溫達(dá)39.2℃，使用阿維A膠囊20 mg/d，共8 d，增加劑量為30 mg/d持續(xù)口服，入院第10天聯(lián)合人免疫球蛋白16 g/d[體質(zhì)量40 kg，400 mg（/kg·d）]靜脈滴注共5 d后，患兒體溫恢復(fù)正常。外用紫草油、糠酸莫米松軟膏治療10 d后皮疹好轉(zhuǎn)出院，見圖3、4。

圖1 治療前臨床圖片

圖2 治療后臨床圖片

2 討論

兒童膿皰型銀屑病是一種罕見的銀屑病類型，平均發(fā)病年齡為6.9歲[3]發(fā)病率僅為1.0%～5.4%[2]，可分4種類型：von Zumbusch型（廣泛型）、發(fā)疹型、局限型、環(huán)形，而von Zumbusch型為嚴(yán)重型一般伴有有高熱、關(guān)節(jié)疼痛、合并感染性休克等，有死亡風(fēng)險(xiǎn)的炎癥性疾病，部分患兒發(fā)病前并無尋常型銀屑病病史，研究表明嚴(yán)重型兒童膿皰型銀屑病與IL36RN基因突變有關(guān)[1-2]。該型的主要的誘發(fā)因素為：激素減量過快或迅速撤藥，感染或藥物因素等，而兒童該病主要誘發(fā)因素為感染[3-4，10]。治療方面目前國內(nèi)外尚無相關(guān)的治療指南，系統(tǒng)藥物治療主要有阿維A膠囊、免疫抑制劑如甲氨蝶、環(huán)孢素、生物制劑如益賽普等。而阿維A治療仍然是作為兒童膿皰型銀屑病的一線藥物，起使劑量為0.5～1.0 mg/kg，7～10 d后起效，維持劑量0.2～0.3 mg/kg治療數(shù)月[2，5-6]，以防止疾病的復(fù)發(fā)，該藥物的主要不良反應(yīng)為：唇炎、脫皮、瘙癢、皮膚干燥、鼻炎、血脂升高，而針對(duì)兒童主要嚴(yán)重不良反應(yīng)為肌腱及韌帶的鈣化，骨骺過早閉合而使其生長發(fā)育受到影響[7，10]。而環(huán)孢素長期不良反應(yīng)為高血壓、腎功能損傷，甲氨蝶長期使用可誘發(fā)肝臟損害，引起肝臟纖維化[8-9]，3種藥物針對(duì)膿皰型銀屑病的起效率分別為84%，71%，76%[11]。本案例患兒因院外治療過程中系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素歷史并迅速停用，使病情加重，入院后持續(xù)高熱狀態(tài)，膿皰成批發(fā)作，初步選用阿維A膠囊 20 mg/d（0.5 mg/kg），觀察 10 d后其全身中毒癥狀及發(fā)熱無明顯緩解，將阿維A膠囊增加至30 mg/d（0.75 mg/kg），治療中加入丙種球蛋白400 mg/（kg·d）靜脈滴注共5 d，治療第3天時(shí)，體溫恢復(fù)正常，第5天其全身中毒癥狀明顯好轉(zhuǎn)，病情得以控制，丙種球蛋白主要可能機(jī)制為：大劑量丙球阻止炎癥性抗原抗體結(jié)合，同時(shí)溶解組織中的免疫復(fù)合物，抑制補(bǔ)體系統(tǒng)活化，清除細(xì)胞因子；加速網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對(duì)形成免疫復(fù)合物的清除；減少B細(xì)胞合成抗體減少，抑制細(xì)胞免疫及體液免疫及ADCC系統(tǒng)的活化具有抗毒素作用[12]。本病患兒為泛發(fā)型膿皰型銀屑病有致死率且合并嚴(yán)重的高熱，大量文獻(xiàn)提供資料是單獨(dú)使用阿維A膠囊、甲氨蝶、環(huán)孢素、激素等藥物，但考慮藥物不良反應(yīng)并未再次聯(lián)合其他免疫抑制劑，雖糖皮質(zhì)激素能有效抑制炎癥，但后期減量困難，且停用可誘發(fā)病情再次加重（特別本例患者），病程中選擇加用丙種球蛋白，抑制炎癥瀑布的發(fā)生，降低對(duì)其他臟器的炎癥損傷，改善葡萄糖球菌感染相關(guān)性的膿毒性血癥及發(fā)熱等急性癥狀[13]，雖然丙種球蛋白不能有效控制皮疹，但短期內(nèi)可以有效清除體內(nèi)的抗體，從而縮短病程且不良反應(yīng)較少。但后續(xù)治療中仍需繼續(xù)使用阿維A膠囊維持療效，但該藥物對(duì)兒童骨骼發(fā)育、肝酶升高、血脂等均影響，需定期監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)，該患兒在近1年復(fù)查中，維持20 mg/d持續(xù)口服，病程中未出現(xiàn)身高異常，肝腎功能、血脂分析均無異常。兒童膿皰型銀屑病目前無明確指南，因主要誘發(fā)加重因素為感染，嚴(yán)重者易合并膿毒血癥及敗血癥，單純或聯(lián)合使用甲氨蝶呤及環(huán)孢素可能會(huì)加重感染及肝腎功能損害，阿維A聯(lián)合丙球沖擊治療，治療原發(fā)病同時(shí)改善中毒癥狀，迅速控制病情，緩解臨床癥狀，且阿維A單獨(dú)藥物長期使用費(fèi)用較低，不良反應(yīng)相對(duì)于長期連用其他免疫抑制劑較小，特別是聯(lián)用甲氨蝶呤或環(huán)孢素，但仍缺乏大樣本量的調(diào)查，其機(jī)制有待進(jìn)一步的研究。