張明貴 陸國軍 李蔚君 方建琴 吳寒松 李捷
血液透析治療挽救了很多慢性腎臟衰竭患者的生命,透析相關(guān)性淀粉樣變(dialysis-related amylosis,DRA)是長期血液透析患者的主要致殘性并發(fā)癥之一。由于血液中β2微球蛋白沉積于骨和關(guān)節(jié),導(dǎo)致骨和關(guān)節(jié)淀粉樣變性,引起骨和關(guān)節(jié)的破壞,進一步導(dǎo)致透析相關(guān)性淀粉樣變骨關(guān)節(jié)?。╠ialysis-related amylosis osteoarthropathy,DRAO)。隨著血液透析患者生存期的延長,患者對生活質(zhì)量的要求不斷提高,及早診斷和治療DRA具有重要意義。雖然DRAO發(fā)病隱匿,又缺乏特征性的臨床癥狀,但影像學(xué)檢查能先于臨床癥狀發(fā)現(xiàn)DRAO[1],因此影像學(xué)檢查顯得尤為重要。有關(guān)DRA的研究報道較多,但DRA導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)損害的報道國內(nèi)鮮有提及。筆者收集本院2012年1月至2016年12月因長期血液透析導(dǎo)致DRA膝關(guān)節(jié)受累患者資料,評價DRA膝關(guān)節(jié)MRI表現(xiàn),以助臨床診療,現(xiàn)報道如下。
1.1 對象 本組患者24例(研究組),男16例,女8例;年齡 15~68(42±17)歲;血液透析病史 3~20(9±6)年;有膝關(guān)節(jié)疼痛14例,無膝關(guān)節(jié)疼痛10例。其中2例透析10年以上患者由于膝關(guān)節(jié)髕韌帶斷裂進行手術(shù)治療而獲得病理標(biāo)本。另選取20例健康志愿者作為對照組,男 12 例,女 8 例;年齡 24~65(43±15)歲。排除有慢性腎病透析史、急慢性關(guān)節(jié)炎病史和局部外傷史患者。
1.2 MRI檢查方法 采用美國GE 1.5T超導(dǎo)型MR成像儀(美國GE Healthcare公司,型號:Signa HDX)膝關(guān)節(jié)專用線圈。患者仰臥位,足先進,膝關(guān)節(jié)自然伸直,線圈中心對準(zhǔn)髕骨下緣。常規(guī)SE序列包括:T1WI[重復(fù)時間(TR)500~650ms,回波時間(TE)10~20ms)],T2加權(quán)預(yù)飽和脂肪抑制(fs T2WI)(TR 2 000~2 600ms,TE 20~35ms),脂肪抑制質(zhì)子加權(quán)(fs PD)(TR 2 000~2 400ms,TE 20~30ms),短時間反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(STIR)(TR 4 000~4 800ms,TE 40~48ms);矢狀 T1WI、fs T2WI(或 fs PD,STIR);冠狀 T1WI、fs T2WI(或 STIR);橫斷 fs T2WI。視野(FOV)200mm×200mm,矩陣 224×256,掃描層厚4mm,間隔0.5mm。
1.3 MRI評價 由2位富有骨關(guān)節(jié)影像診斷經(jīng)驗的副主任醫(yī)師共同閱片,觀察兩組膝關(guān)節(jié)骨組織和軟組織MRI表現(xiàn),協(xié)商達成一致評價。骨組織主要觀察有無骨質(zhì)疏松,骨質(zhì)有無淀粉樣物質(zhì)沉積,關(guān)節(jié)軟骨受累情況和關(guān)節(jié)面下囊性骨質(zhì)破壞情況;軟組織主要觀察股四頭肌腱距離髕骨1cm內(nèi)形態(tài)、信號特點,髕韌帶異常信號分布和特點,側(cè)副韌帶和交叉韌帶有無異常信號,關(guān)節(jié)滑膜有無增生,關(guān)節(jié)腔積液情況。
1.4 血清β2微球蛋白檢測 研究組患者均在透析前采集靜脈血,采用免疫透射比濁法檢測血清β2微球蛋白。對照組未檢測血清β2微球蛋白。血清β2微球蛋白正常值參考范圍為1.09~2.53mg/L。
1.5 病理學(xué)檢查 獲得的病理標(biāo)本經(jīng)固定、脫水、浸蠟、包埋和切片處理后,行HE染色及剛果紅染色,并鏡下觀察。
1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件統(tǒng)計。計量資料以表示,計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 兩組膝關(guān)節(jié)骨組織MRI評價結(jié)果比較 骨質(zhì)疏松MRI表現(xiàn)為骨小梁稀疏,T1WI信號增高,STIR信號明顯降低(圖1);淀粉樣物質(zhì)沉積骨髓中MRI表現(xiàn)為彌漫低信號(圖2);關(guān)節(jié)軟骨受累MRI表現(xiàn)為軟骨變薄和(或)信號異常;關(guān)節(jié)面下囊性骨質(zhì)破壞MRI表現(xiàn)為長T1WI長T2WI囊樣信號,邊界清晰。兩組骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)淀粉樣物質(zhì)沉積和關(guān)節(jié)面下囊性骨破壞MRI陽性檢出率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),兩組關(guān)節(jié)軟骨受累MRI陽性檢出率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表 1。
圖1 DRA膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松MRI圖像(a:膝關(guān)節(jié)矢狀T1WI,膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)信號增高,骨小梁稀疏,皮質(zhì)菲??;b:膝關(guān)節(jié)矢狀STIR,因骨質(zhì)疏松而信號明顯降低)
圖2 膝關(guān)節(jié)組成骨骨質(zhì)彌漫性點片狀低信號,為沉積的淀粉樣物質(zhì)
表1 兩組膝關(guān)節(jié)骨組織MRI評價結(jié)果比較[例(%)]
2.2 兩組膝關(guān)節(jié)軟組織MRI評價結(jié)果比較 關(guān)節(jié)滑膜異常MRI表現(xiàn)為滑膜增生增厚,呈中等強度信號;關(guān)節(jié)腔積液MRI表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)和(或)髕上囊內(nèi)長T1WI長T2WI液體信號;側(cè)副韌帶和交叉韌帶異常MRI表現(xiàn)為韌帶增粗和信號增高。研究組股四頭肌腱距離髕骨1cm內(nèi)有5例肌腱變細(圖3a),4例局部增粗,3例形態(tài)正常;對照組4例股四頭肌腱MRI信號增高而無形態(tài)異常。兩組髕韌帶形態(tài)均未見異常,研究組髕韌帶異常信號分布在體部6例,位于髕韌帶脛骨附著端5例,異常信號呈結(jié)節(jié)狀,邊界較清晰(圖3b);對照組髕韌帶異常信號呈邊界不清小片狀,均位于髕韌帶脛骨附著端。兩組股四頭肌腱異常、髕韌帶異常、關(guān)節(jié)滑膜增生和關(guān)節(jié)腔積液MRI陽性檢出率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),兩組側(cè)副韌帶異常和交叉韌帶異常MRI陽性檢出率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均 P>0.05),見表 2。
圖3 DRA膝關(guān)節(jié)股四頭肌腱及髕韌帶MRI圖像(a:矢狀fs T2WI,顯示股四頭肌腱髕骨附著區(qū)纖細;b:同一例患者不同層面矢狀fs T2WI,顯示髕韌帶多處邊界清晰結(jié)節(jié)狀高信號,并有少量關(guān)節(jié)腔積液)
2.3 兩組MRI陽性檢出率比較 研究組患者膝關(guān)節(jié)MRI檢出陽性 20例,MRI陽性檢出率為83.3%(20/24);對照組患者膝關(guān)節(jié)MRI檢出陽性9例,MR陽性檢出率為45.0%(9/20);研究組MRI陽性檢出率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.134,P<0.05)。
2.4 研究組血清β2微球蛋白情況 MRI檢查膝關(guān)節(jié)有陽性表現(xiàn)的患者,14例血清中β2微球蛋白為正常值的5~30倍,6例β2微球蛋白>正常值的30倍。
2.5 DRA膝關(guān)節(jié)肌腱病理改變 2例透析10年以上患者的股四頭肌腱在無強大外力作用下斷裂(圖4),術(shù)中發(fā)現(xiàn)髕韌帶色澤為黃色,術(shù)中獲得的標(biāo)本經(jīng)HE染色呈均質(zhì)嗜伊紅改變,行剛果紅染色顯示綠色雙折射改變(圖 5)。
圖4 DRA膝關(guān)節(jié)斷裂的股四頭肌腱MRI圖像(a:矢狀位T1WI示股四頭肌腱于髕骨附著端斷裂、攣縮,局部呈信號不均勻軟組織團;b:矢狀位fs T2WI示股四頭肌腱斷裂區(qū)軟組織團呈高低混雜信號)
圖5 髕韌帶斷裂病理切片(a:纖維組織胞漿呈淀粉樣變性,部分區(qū)域可見裂隙,HE染色,×40;b:淀粉樣物質(zhì)呈粉紅到紅色,胞核呈藍色,剛果紅染色,×40)
研究發(fā)現(xiàn)DRA發(fā)病率與透析持續(xù)時間呈顯著正相關(guān),初始透析齡越大越容易發(fā)生DRA,而且還和透析液的純度、透析膜材質(zhì)和透析方式有關(guān),超過10年透析齡的患者發(fā)病率高達65%[2-3]。β2微球蛋白沉積在組織中是DRA發(fā)病的主要原因,其機制是由于透析患者在透析時不能完全去除β2微球蛋白,激活了補體系統(tǒng),導(dǎo)致IL-1升高,IL-1又促使β2微球蛋白升高,β2微球蛋白與脂質(zhì)雙分子層的相互作用導(dǎo)致細胞膜損傷[4]。β2微球蛋白主要在骨組織、肌腱、滑膜囊沉積,形成淀粉樣纖維,在周圍形成以單核細胞為主的慢性炎性改變,導(dǎo)致骨及關(guān)節(jié)滑膜表面破骨細胞增殖和(或)破骨細胞活化,引起患者骨和關(guān)節(jié)的破壞[5]。通過測定血清學(xué)指標(biāo)和骨密度相關(guān)性后發(fā)現(xiàn),胰島素樣生長因子-1水平與骨密度呈正相關(guān),全段甲狀腺素、骨堿性磷酸酶、骨鈣素水平與骨密度呈負相關(guān)[6]。
表2 兩組膝關(guān)節(jié)軟組織MRI評價結(jié)果比較[例(%)]
DRA最早發(fā)生的部位在腕關(guān)節(jié),導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)綜合征,表現(xiàn)為局部的疼痛與功能障礙,并逐步累及雙側(cè)的肩、髖、膝關(guān)節(jié)和脊柱,并可累及小腸、脾、肺、心臟等器官。DRAO表現(xiàn)為慢性骨關(guān)節(jié)病癥狀,臨床上有時難以與其他類型關(guān)節(jié)病相鑒別。MRI對DRA的診斷較其他方法敏感,可早期發(fā)現(xiàn)病變。劉家袆等[7]總結(jié)分析DRAO的影像學(xué)表現(xiàn),認為骨改變主要為骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)破壞和骨質(zhì)硬化,關(guān)節(jié)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹,軟組織改變主要是軟組織鈣化。一般認為DRAO主要引起關(guān)節(jié)滑膜炎及肌腱增粗,肌腱MRI信號增高改變;骨的改變主要為骨質(zhì)淀粉樣物質(zhì)沉積,MRI表現(xiàn)低信號;關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)囊樣改變,表現(xiàn)為T1WI低信號,絕大多數(shù)T2WI高信號。
復(fù)習(xí)相關(guān)文獻,對DRA膝關(guān)節(jié)描述較少,對DRA膝關(guān)節(jié)受累MRI表現(xiàn)描述更是罕見。健康膝關(guān)節(jié)的髕韌帶、前后交叉韌帶和內(nèi)外側(cè)副韌帶為均勻的長T1WI短T2WI的信號改變,關(guān)節(jié)軟骨為灰色的T1WI和T2WI的信號改變,骨皮質(zhì)在T1WI和T2WI為低信號改變,髓腔為T1WI高信號,fs T2WI序列為低信號改變。
DRA膝關(guān)節(jié)骨組織受累主要表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松、淀粉樣物質(zhì)沉積、關(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)面下囊性骨質(zhì)破壞等,而關(guān)節(jié)間隙正常。骨質(zhì)疏松在MRI表現(xiàn)為骨小梁稀疏,T1WI信號增高,fs T2WI信號明顯減低;淀粉樣物質(zhì)沉積骨質(zhì)中往往彌漫分布,T1WI和T2WI均呈低信號,與Alshehri[1]報道相一致。淀粉樣物質(zhì)在骨質(zhì)中沉積容易致病理性骨折。關(guān)節(jié)面下囊性骨質(zhì)破壞MRI表現(xiàn)長T1長T2囊樣信號,邊界清晰,骨破壞系由于微球蛋白直接刺激破骨細胞形成的結(jié)果[8]。關(guān)節(jié)軟骨破壞MRI表現(xiàn)為軟骨變薄或/和信號異常。兩組骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)淀粉樣物質(zhì)沉積和關(guān)節(jié)面下囊性骨破壞MRI陽性檢出率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,與文獻報道一致[7,9];但兩組關(guān)節(jié)軟骨受累情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,可能與本組樣本未進行軟骨敏感序列掃描有關(guān),在觀察軟骨破壞的靈敏度和特異度存在不足。骨骼受累另一常見表現(xiàn)為骨硬化,X線片和CT圖像能很容易診斷骨硬化,但MRI很少單獨用于判斷有無骨硬化,因此本研究未對兩組骨硬化作比較。
DRA膝關(guān)節(jié)軟組織受累早期主要是滑膜受累引起滑膜炎,MRI表現(xiàn)為滑膜增生增厚,呈中等強度信號,其后廣泛影響關(guān)節(jié)肌腱和韌帶,并導(dǎo)致數(shù)量不等的關(guān)節(jié)腔積液。在上肢關(guān)節(jié),增生的滑膜容易使周圍神經(jīng)出現(xiàn)卡壓導(dǎo)致腕管綜合征和肘管綜合征[10]。文獻報道肌腱和韌帶受累常表現(xiàn)為肌腱韌帶增粗和信號增高,本研究顯示DRA膝關(guān)節(jié)肌腱韌帶受累主要為股四頭肌腱和髕韌帶,而側(cè)副韌帶和交叉韌帶較少受累。股四頭肌腱受累位于距離髕骨1cm之內(nèi),肌腱變細和肌腱局部增粗病例數(shù)相當(dāng),而且容易導(dǎo)致股四頭肌腱斷裂,并不像文獻中顯示主要是肌腱增粗,推測其原因,可能和受累病程相關(guān)。早期β2微球蛋白沉積在股四頭肌腱形成淀粉樣纖維,加之周圍炎性細胞浸潤使肌腱增粗,隨著對肌腱的破壞,肌腱脆性增加,變性的股四頭肌腱因承受股四頭肌強大牽拉力而變細,最終輕微的作用力便可導(dǎo)致股四頭肌腱的斷裂。本組2例透析齡10年以上患者的股四頭肌腱在輕微外力作用下斷裂,術(shù)中發(fā)現(xiàn)髕韌帶色澤為黃色,肌腱斷緣獲得的標(biāo)本經(jīng)剛果紅染色為陽性,筆者推測這與β2微球蛋白首先在粗大肌腱和腱鞘沉積有關(guān)。本研究顯示DRA髕韌帶受累后形態(tài)未見改變,韌帶受累區(qū)域MRI信號增高,研究組異常信號分布在髕韌帶體部6例,位于髕韌帶脛骨附著端5例,異常信號呈結(jié)節(jié)狀,邊界較清晰,而對照組髕韌帶異常信號呈邊界不清小片狀,且均位于髕韌帶脛骨附著端,異常信號的形態(tài)和在髕韌帶分布區(qū)的特點能否提示DRA,因本組病例數(shù)較少,尚需進一步觀察總結(jié)。
由于膝關(guān)節(jié)病變種類繁多,DRA引起的關(guān)節(jié)病變有時需與骨髓瘤、硬皮病關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征關(guān)節(jié)受累、骨腫瘤等鑒別,根據(jù)DRAO膝關(guān)節(jié)磁共振在骨和軟組織兩方面的表現(xiàn)特點,并結(jié)合臨床對本病的診斷是可行的。