閔華 李偉民 張陳斌 劉傳明 王愛梅 張宏遠

作者單位：314502 桐鄉(xiāng)市第四人民醫(yī)院放射科（閔華、李偉民、張陳斌、劉傳明），護理部（王愛梅）；嘉興市第二醫(yī)院放射科（張宏遠）

患者女，28歲。2016年8月23日因異位妊娠在桐鄉(xiāng)市第四人民醫(yī)院行腹腔鏡下左側(cè)輸卵管切除術(shù)，術(shù)后陰道淋漓出血，2016年9月7日因右上腹及肩胛區(qū)持續(xù)性疼痛而就診。體檢：右中上腹壓痛陽性，肩胛部觸痛陽性；腹部無反跳痛，無肌緊張。婦科檢查：陰道少量咖啡色分泌物；子宮前位，大小正常，無壓痛；雙側(cè)附件區(qū)未見明顯包塊，無明顯壓痛及反跳痛。人體絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin ，HCG） 升高達 1 453.0mIU/ml。患者首次上腹部CT平掃示肝臟周圍等密度影，考慮肝臟包膜下血腫。5h后患者癥狀加重，行上腹部CT平掃+增強，平掃示右膈下肝臟邊緣見新月形等密度影，密度欠均勻，其內(nèi)可見大小約29mm×21mm結(jié)節(jié)狀相對低密度影，肝實質(zhì)呈輕度受壓表現(xiàn)。增強掃描動脈期病灶輕度強化，密度增高，其內(nèi)低密度灶強化不明顯；靜脈期及平衡期清晰可見一強化的血管影延伸至該低密度灶。CT診斷考慮肝包膜下血腫伴活動性出血，腹腔積血。

手術(shù)記錄及隨訪：患者全麻下行腹腔鏡下探查術(shù)+右膈靜脈下血塊附著物去除術(shù)。術(shù)中見右膈靜脈下約30mm的血塊附著，附著物取出后見活動性出血，予以電凝止血。其余盆腹腔及腹膜表面見多個5mm左右的血塊附著，取出后未見出血。肝臟包膜完整。病理診斷：（右膈靜脈下）血塊及絨毛組織，結(jié)合病史考慮異位妊娠術(shù)后，右膈靜脈下絨毛種植?；颊咝g(shù)后第2天HCG下降至497mIU/ml，隨訪2個月HCG持續(xù)下降，直至正常水平。

討論異位妊娠是婦科常見的急腹癥，處理異位妊娠最常見的方式為腹腔鏡手術(shù)，因其具有切口小、疼痛輕、恢復(fù)快、腹壁無明顯瘢痕等優(yōu)點而樂于被患者接受[1]。異位妊娠腹腔鏡術(shù)后絨毛種植是比較少見的并發(fā)癥，而種植到膈靜脈下的病例更為罕見。Bucella等[2]報道腹腔鏡異位妊娠術(shù)后發(fā)生種植與輸卵管破裂程度有關(guān)，輸卵管保守手術(shù)中傘端切開或輸卵管切除術(shù)中傘端擠壓均可造成種植；另一主要原因是腹腔鏡氣腹壓力造成種植。因此，對于異位妊娠腹腔出血患者行腹腔鏡手術(shù)時主張首先鉗夾閉合出血灶，基本吸除積血，事先不要頭低足高位，以免排出妊娠物隨腹腔內(nèi)的積血在改變體位時流向上腹部而造成種植[3]。本例患者在最初臨床提供的病史不詳細、無增強掃描及腹腔其他部位無明顯積液的情況下被診斷為肝臟包膜下血腫（圖1）。對照手術(shù)記錄及病理結(jié)果，回顧分析該患者CT片，圖2a中所示等密度病變內(nèi)的結(jié)節(jié)狀低密度灶應(yīng)為陳舊性血凝塊，周圍為不同時期的出血；圖2b顯示肝臟周圍液體密度較平掃略有增高，密度更加不均勻，考慮有部分絨毛組織；圖2c-d所示的病灶周圍血管影應(yīng)為右側(cè)膈下靜脈，并提示病灶有活動性出血，需要急診手術(shù)治療。絨毛種植在CT影像上無特異性表現(xiàn)，若無臨床相關(guān)病史診斷較為困難；但如能夠結(jié)合患者異位妊娠腹腔鏡手術(shù)病史、實驗室HCG持續(xù)增高等臨床信息，則要考慮絨毛種植所致腹腔出血而非單純肝臟包膜下血腫。

該例提示影像診斷一定要結(jié)合臨床病史及相關(guān)檢查，患者若無外傷史，那么診斷為肝臟包膜下血腫較為牽強；而臨床醫(yī)師開檢查申請單時也應(yīng)盡可能提供詳盡的病史，以便于作出更客觀準(zhǔn)確的影像診斷。

圖1 患者首次上腹部CT平掃圖像：肝臟周圍見新月形等密度影，考慮肝臟包膜下血腫

圖2 5h后患者癥狀加重，行上腹部CT平掃+增強，可見腹腔內(nèi)積液明顯，肝、脾周圍均可見液體（a：肝臟周圍等密度液體內(nèi)見結(jié)節(jié)狀低密度影；b：動脈期見肝臟周圍液體密度較平掃略有增高；c-d：靜脈期及平衡期肝臟前緣液體內(nèi)見一明顯增粗的血管影，提示活動性出血）