■ 馮 俊 李英利② 陳奕如 徐婷婷 高洪達(dá) 王建政 馮啟明

隨著社會(huì)的發(fā)展和人們生活水平的提高，惡性腫瘤發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，成為嚴(yán)重危害人們健康的常見(jiàn)病和多發(fā)病[1]。近年來(lái)，由于我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的普及，腫瘤患者的就醫(yī)和治療人數(shù)有不斷增加的趨勢(shì)[2]。但惡性腫瘤患者的低治愈率、高費(fèi)用的特點(diǎn)，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制提出了巨大的挑戰(zhàn)。在醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成中，住院費(fèi)用所占比例較大，因此控制住院費(fèi)用對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)具有重要意義[3]。結(jié)構(gòu)變動(dòng)度是一種綜合分析費(fèi)用內(nèi)部構(gòu)成特征及其結(jié)構(gòu)變動(dòng)趨勢(shì)的動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)處理方法，已有多項(xiàng)研究表明，該分析方法能對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況進(jìn)行有效的分析[4-5]。本研究應(yīng)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度方法對(duì)廣西某腫瘤?？漆t(yī)院2014-2016年住院費(fèi)用進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)趨勢(shì)及特征，從而為腫瘤醫(yī)院制定相關(guān)管理措施，控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)提供實(shí)證依據(jù)。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

資料來(lái)源于2014-2016年廣西某腫瘤專科醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“腫瘤醫(yī)院”）HIS內(nèi)住院病案首頁(yè)信息，將住院費(fèi)用歸類為藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、診察費(fèi)、床位費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和其他費(fèi)用等10項(xiàng)指標(biāo)。

1.2 研究方法

采用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度來(lái)分析腫瘤醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況。該方法通過(guò)結(jié)構(gòu)變動(dòng)值、結(jié)構(gòu)變動(dòng)度和結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率等3項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分析[4-5]。

結(jié)構(gòu)變動(dòng)值（value of structure variation，VSV）反映各費(fèi)用項(xiàng)目構(gòu)成比的變動(dòng)程度和方向。當(dāng)VSV＞0，正向變動(dòng)，表示某費(fèi)用項(xiàng)目構(gòu)成比增加；反之為負(fù)向變動(dòng)，表示構(gòu)成比減少。計(jì)算公式：

i為費(fèi)用項(xiàng)目序列號(hào)，0 為期初，1為期末，其中Xi0表示期初第i項(xiàng)費(fèi)用占總費(fèi)用構(gòu)成比（%），Xi1表示期末第i 項(xiàng)費(fèi)用占總費(fèi)用構(gòu)成比（%）。

結(jié)構(gòu)變動(dòng)度（degree of structure variation，DSV）反映費(fèi)用項(xiàng)目在該時(shí)期綜合變動(dòng)情況。計(jì)算公式：

其值在0～100% 變動(dòng)，值越大表示該時(shí)期內(nèi)結(jié)構(gòu)變動(dòng)程度越大。

結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率為各費(fèi)用項(xiàng)目VSV的絕對(duì)值在DSV中所占的比重，反映各費(fèi)用項(xiàng)目構(gòu)成比變化對(duì)總費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的影響大小。計(jì)算公式：

結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率=|Xi1－Xi0|/DSV×100%。

2 結(jié)果

2.1 住院人均費(fèi)用

腫瘤醫(yī)院住院人均費(fèi)用2015年增長(zhǎng)率為3.00%，2016年出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)（增長(zhǎng)率-4.17%），2014-2016年年均增長(zhǎng)率為-0.65%。在各項(xiàng)住院費(fèi)用中，藥品費(fèi)、診察費(fèi)、床位費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)均逐年下降，2015年和2016年均為負(fù)增長(zhǎng)；檢查費(fèi)逐年增加，但增幅下降；化驗(yàn)費(fèi)先增長(zhǎng)后下降，年均增長(zhǎng)率為負(fù)值；衛(wèi)生材料費(fèi)和手術(shù)費(fèi)也均為先增長(zhǎng)后下降，但年均增長(zhǎng)率為正值。詳見(jiàn)表1。

2 0 1 4-2 0 1 6年藥品費(fèi)和治療費(fèi)占比均位居前2位。2016年各項(xiàng)費(fèi)用占比名列前5位分別為藥品費(fèi)（47.11%）、治療費(fèi)（15.61%）、化驗(yàn)費(fèi)（13.54%）、檢查費(fèi)（9.79%）和衛(wèi)生材料費(fèi)（9.16%）。與2014年相比，2016年藥品費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)和治療費(fèi)占比呈現(xiàn)下降；檢查費(fèi)和衛(wèi)生材料費(fèi)占比呈現(xiàn)上升。詳見(jiàn)表2。

2.2 住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及變動(dòng)度

2014-2016年腫瘤醫(yī)院住院費(fèi)用的總結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為5.03%，年均變動(dòng)度為2.52%。其中，2014-2015年變動(dòng)幅度較大，為4.60%。2014-2016年，檢查費(fèi)、藥品費(fèi)、治療費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值絕對(duì)值較大，說(shuō)明其對(duì)住院費(fèi)用變動(dòng)影響較大；藥品費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、床位費(fèi)、治療費(fèi)和護(hù)理費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值呈負(fù)向變動(dòng)，說(shuō)明其在住院費(fèi)用中所占的比例呈下降趨勢(shì)；檢查費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和其他費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值則呈正向變動(dòng)，說(shuō)明其在住院費(fèi)用中所占的比例呈上升趨勢(shì)。詳見(jiàn)表3。

2.3 各項(xiàng)費(fèi)用對(duì)住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的貢獻(xiàn)率

2014-2016年對(duì)住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)前3位項(xiàng)目依次為檢查費(fèi)（30.11%）、藥品費(fèi)（22.53%）和治療費(fèi)（18.45%），3項(xiàng)累積貢獻(xiàn)率達(dá)71.09%。各費(fèi)用項(xiàng)目在不同區(qū)間對(duì)住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)不盡相同。2014-2015年對(duì)住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)前3位項(xiàng)目依次為藥品費(fèi)（31.44%）、檢查費(fèi)（16.25%）和治療費(fèi)（14.05%），3項(xiàng)累積貢獻(xiàn)率達(dá)61.74%。2015-2016年對(duì)住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)前3位項(xiàng)目依次為檢查費(fèi)（35.08%）、化驗(yàn)費(fèi)（28.38%）和藥品費(fèi)（14.26%），3項(xiàng)累積貢獻(xiàn)率為77.72%。詳見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的主要影響因素

本次調(diào)查顯示，2014-2016年檢查費(fèi)、藥品費(fèi)和治療費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值絕對(duì)值較大；從結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率看，檢查費(fèi)、藥品費(fèi)和治療費(fèi)對(duì)住院費(fèi)用變動(dòng)貢獻(xiàn)最大，三者累積貢獻(xiàn)率達(dá)71.09%。由此說(shuō)明，檢查費(fèi)、藥品費(fèi)和治療費(fèi)是腫瘤醫(yī)院2014-2016年住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的主要影響因素。從表3可見(jiàn)，藥品費(fèi)和治療費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值為負(fù)值，說(shuō)明藥品費(fèi)和治療費(fèi)逐年下降，是推動(dòng)住院費(fèi)用下降的主要因素；檢查費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值為正值，說(shuō)明檢查費(fèi)逐年上升，是推動(dòng)住院費(fèi)用增長(zhǎng)的主要因素。

表1 2014-2016年腫瘤醫(yī)院住院人均費(fèi)用及其增長(zhǎng)率

表2 2014-2016年腫瘤醫(yī)院各項(xiàng)費(fèi)用占比

表3 2014—2016年腫瘤醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及變動(dòng)度

表4 2014—2016年腫瘤醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率（%）

3.2 控費(fèi)政策措施初見(jiàn)成效，但藥占比仍然較高

2015年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等4部委印發(fā)《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱“控費(fèi)意見(jiàn)”），提出將控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)作為深化醫(yī)改的重要目標(biāo)和任務(wù)。從表1和表2看，腫瘤醫(yī)院人均住院費(fèi)用呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，2016年出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)；藥品費(fèi)逐年下降，也呈現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)，藥占比也呈現(xiàn)下降。表明醫(yī)院采取的控費(fèi)措施取得了良好的效果。但是，藥費(fèi)占比仍較高，2016年仍達(dá)到47.11%，與控費(fèi)意見(jiàn)要求的藥占比控制在30%以下的目標(biāo)還有一定的差距。因此，“以藥補(bǔ)醫(yī)”形勢(shì)依然嚴(yán)峻，需進(jìn)一步加大政策實(shí)施力度控制藥費(fèi)。從表2看，2014-2016年腫瘤醫(yī)院藥占比均排列首位，因此藥品費(fèi)依然是控費(fèi)的首選目標(biāo)。藥物治療是目前治療非手術(shù)惡性腫瘤疾病的常規(guī)方法和手段，但由于醫(yī)療糾紛和利潤(rùn)的驅(qū)使，醫(yī)生常首選進(jìn)口藥物或新藥，可能患者也認(rèn)為進(jìn)口藥物比國(guó)內(nèi)的常規(guī)藥物療效好，從而可能會(huì)產(chǎn)生不合理用藥現(xiàn)象[6]。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)藥品處方、用藥水平的監(jiān)管，減少濫用藥及誘導(dǎo)需求的情況，提高用藥水平，使用藥更加合理化[7]。

3.3“檢查養(yǎng)醫(yī)”問(wèn)題凸顯，成為控費(fèi)面臨的新挑戰(zhàn)

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2014-2016年腫瘤醫(yī)院檢查費(fèi)逐年增加，2015年增長(zhǎng)率高達(dá)12.30%，年均增長(zhǎng)率達(dá)8.07%。從表2和表3看，檢查費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值為正值，絕對(duì)值最大；累計(jì)結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最大（30.11%）。由此可見(jiàn)，檢查費(fèi)成為阻礙住院費(fèi)用下降的主要影響因素。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，大量高新設(shè)備及檢查技術(shù)用于腫瘤臨床，如PETCT等，相應(yīng)的費(fèi)用也隨之增加，這是科學(xué)技術(shù)進(jìn)步導(dǎo)致的費(fèi)用增長(zhǎng)[1]。但也應(yīng)該看到，在藥品收入大幅下降和補(bǔ)貼不到位的前提下，醫(yī)院可能會(huì)通過(guò)開(kāi)“大處方”增加檢查收入彌補(bǔ)藥品收入下降對(duì)醫(yī)院帶來(lái)的影響，從而出現(xiàn)藥品費(fèi)向檢查費(fèi)轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象[8-10]。因此在破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制方面，既要繼續(xù)破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，也要破除“以檢查養(yǎng)醫(yī)”的問(wèn)題[11]。解決這些問(wèn)題的關(guān)鍵，一是要落實(shí)政府投入責(zé)任，建立健全目標(biāo)責(zé)任制考核，破除醫(yī)院逐利機(jī)制[11]；二是醫(yī)院應(yīng)著重加強(qiáng)對(duì)新醫(yī)療技術(shù)及新設(shè)備使用的監(jiān)管力度，應(yīng)用臨床路徑，通過(guò)程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療計(jì)劃來(lái)規(guī)范疾病治療流程，避免不必要的檢查和重復(fù)檢查等不規(guī)范的檢查行為發(fā)生[12]。

3.4 體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的費(fèi)用結(jié)構(gòu)有待調(diào)整優(yōu)化

一般認(rèn)為，治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和護(hù)理費(fèi)等在一定程度上是醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值的具體體現(xiàn)[13]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2014-2016年，治療費(fèi)逐年下降，呈現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)；盡管占比均排列第二，但出現(xiàn)逐年下降。手術(shù)費(fèi)呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)，占比逐年上升，但其在住院費(fèi)用中比重較低，結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率較小。護(hù)理費(fèi)逐年下降，呈現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)，占比低并逐年下降，結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率小。由此可見(jiàn)，腫瘤醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值在一定程度上尚未得到充分體現(xiàn)。因此，在不增加社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)和保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，降低部分大型醫(yī)用設(shè)備檢查化驗(yàn)價(jià)格，合理提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的服務(wù)項(xiàng)目（如手術(shù)、護(hù)理等）的價(jià)格，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)[7,13-14]。