■ 陳肖敏 戴雅琴 姚惠萍

多源信息融合技術(shù)是一種將多種類型的信息融合在一起并從中提取出具有更多特征或更精確的有用信息的技術(shù)。其優(yōu)勢主要體現(xiàn)在擴展了系統(tǒng)的時間和空間覆蓋范圍，增加了系統(tǒng)的信息利用率，提高了融合信息的可信度和精確度[1]。

2016年11月1日起施行的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，在18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度中，分級護(hù)理制度、交接班制度、急危重患者搶救制度、查對制度、手術(shù)安全核查制度、危急值報告制度、病歷管理制度等與護(hù)理工作相關(guān)。護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，為了確保護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全，筆者借助信息平臺，基于醫(yī)院現(xiàn)有的各信息系統(tǒng)不斷探索，通過多源信息融合技術(shù)，有效保障核心制度的落實。

1 核心制度落實中存在的問題與分析

1.1 護(hù)理級別與患者需求不符

2017年第二季度對全院患者護(hù)理級別進(jìn)行橫斷面調(diào)查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)囑護(hù)理級別與患者所需護(hù)理級別符合率為87.3%，與席福梅等[2]報道一致，綜合性醫(yī)院特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理實際評定與分級護(hù)理醫(yī)囑符合率均不足90%。不能完全滿足患者在住院過程中的實際需求。

《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》規(guī)定，護(hù)理級別的決策者是醫(yī)護(hù)人員，即醫(yī)師可以，護(hù)士也可以。但在具體實施中，目前我院大部分的護(hù)理級別由醫(yī)生決定，下達(dá)護(hù)理級別醫(yī)囑，護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行相應(yīng)級別的護(hù)理。醫(yī)生在決策護(hù)理級別時與護(hù)士缺乏溝通交流。另一方面，護(hù)士常常在對患者進(jìn)行自理能力評估及患者變化時進(jìn)行動態(tài)評估后，未及時告知醫(yī)生，醫(yī)護(hù)缺乏配合，導(dǎo)致醫(yī)囑護(hù)理級別與患者所需護(hù)理級別不符。

1.2 個人數(shù)字助理“人機雙查對”呈現(xiàn)弊端，影響工作效率

查對制度不但是護(hù)理工作的核心制度之一，更是護(hù)理質(zhì)量與安全控制的重要環(huán)節(jié)。兩種身份識別查對制度的實施真正把查對制度落到實處，很大程度上避免了護(hù)理糾紛與隱患，確保了護(hù)理質(zhì)量和患者生命安全，達(dá)到了護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的。

個人數(shù)字助理（personal digital assistant，PDA）是目前國內(nèi)外報道最多的床旁工作終端，將二維條碼標(biāo)識技術(shù)應(yīng)用于患者腕帶，通過PDA附加的條碼識別功能掃描腕帶信息，準(zhǔn)確完成出入院、臨床治療、檢查、手術(shù)、急救等不同情況下的患者識別。PDA應(yīng)用效果已在國內(nèi)外護(hù)理實踐中得到了廣泛肯定。但隨著臨床實踐的進(jìn)展，其中的弊端也逐漸顯露，如數(shù)據(jù)傳送速度慢，受網(wǎng)絡(luò)信號影響大，降低護(hù)士工作效率等，已成為臨床護(hù)理工作的阻礙。在使用PDA進(jìn)行人機雙查對的過程中，我院給藥錯誤不良事件發(fā)生率為0.0002%。

1.3 交接班內(nèi)容多、覆蓋面廣，耗時多易遺漏

交接班制度是護(hù)理規(guī)章制度中的一項核心內(nèi)容，交接班質(zhì)量直接體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的高低，也是護(hù)士專業(yè)水平和工作責(zé)任心的體現(xiàn)。每日交接班屬于關(guān)鍵護(hù)理項目，是保證護(hù)理工作連續(xù)性及安全性的重要環(huán)節(jié)。Cohen等[3]將護(hù)理交接班定義為：將患者的詳細(xì)信息從一位護(hù)理人員轉(zhuǎn)交給另一位護(hù)理人員，且伴隨確?；颊咦o(hù)理延續(xù)性和護(hù)理安全這一責(zé)任的轉(zhuǎn)移，認(rèn)為交接班溝通的內(nèi)在特性(即區(qū)別于其他與患者有關(guān)的溝通)是轉(zhuǎn)移護(hù)理患者的責(zé)任。

交接班內(nèi)容涉及患者和護(hù)理的相關(guān)信息，包括病情、治療、檢查、檢驗及特殊事項等，涵蓋內(nèi)容廣。護(hù)士在交接過程中為了避免遺漏，接班護(hù)士習(xí)慣于書面記錄交接內(nèi)容，便于查詢。這樣不僅導(dǎo)致交接班過程耗時延長，還浪費紙張。經(jīng)統(tǒng)計我院護(hù)士轉(zhuǎn)抄交接班內(nèi)容耗時平均每天每病區(qū)為72.6分鐘，且易造成人為誤抄、遺漏，降低工作效率，影響護(hù)理工作的連續(xù)性和安全性。美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局2016年對美國680所醫(yī)院共447584名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)院患者安全文化調(diào)查顯示，47%的受訪者回答“患者的重要信息在交接班中被遺漏”，提示大部分醫(yī)院應(yīng)提高交接班質(zhì)量[4]。

2 基于醫(yī)院信息平臺保障核心制度落實

2.1 醫(yī)護(hù)協(xié)作共同決策護(hù)理級別

我院依托醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)和電子病歷系統(tǒng)（electronic medical records，EMR），通過醫(yī)護(hù)信息交互，將責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者Barthel 指數(shù)劃定的護(hù)理級別，實時鏈接入醫(yī)生工作站，及時、主動與醫(yī)生做好溝通，主管醫(yī)生參考該結(jié)果結(jié)合患者病情確定護(hù)理級別。將病情和自理能力共同作為判斷患者護(hù)理級別的依據(jù)，將以往由醫(yī)生以患者病情為唯一依據(jù)下護(hù)理級別醫(yī)囑的局限狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)護(hù)合作共同決策護(hù)理級別。

2.2 新型移動終端優(yōu)化“人機雙查對”，確保全程閉環(huán)管理

克服目前臨床使用PDA的不足，研發(fā)一種新型移動終端助理優(yōu)化“人機雙查對”。新型移動終端助理通過拍攝條碼照片讀取信息，將信息解碼后通過433M無線頻率傳輸給計算機，通過與計算機之間信息雙向傳輸，將條碼信息傳送至醫(yī)院HIS系統(tǒng)查詢該患者當(dāng)日需要執(zhí)行的醫(yī)囑，然后再掃描相應(yīng)的醫(yī)囑條碼信息，后臺將獲取的患者信息和醫(yī)囑的條碼信息發(fā)送到服務(wù)器，通過服務(wù)器判斷該醫(yī)囑是否可以執(zhí)行，如果可以執(zhí)行，操作完成。如果不能執(zhí)行，就會給予提醒和警報。同時，新型移動終端助理通過掃描護(hù)士工作牌二維碼，快速、便捷更換用戶名。

2.3 無紙化交班提高交接班效率，多功能護(hù)理信息屏保障護(hù)理工作無縫隙交接

我院在護(hù)理電子病歷的基礎(chǔ)上自創(chuàng)交接班模塊，通過導(dǎo)入動態(tài)的護(hù)理記錄自動生成交接班記錄，并通過色系管理（綠色底版為新入院患者、黃色底版為手術(shù)患者、紅色底版為危急重癥患者、白色底版為普通患者）有效區(qū)分患者類別?；谧o(hù)理記錄的交接班通過多功能護(hù)理信息屏呈現(xiàn)，集口頭交接與書面交接功能為一體，醫(yī)護(hù)共享無紙化交班。同時研發(fā)多功能護(hù)理信息屏。護(hù)理信息屏采用大型電阻式觸摸屏作為載體，使用Android Studio工具開發(fā)前臺java應(yīng)用和交互設(shè)計，后臺則采用WCF（Windows Communication Foundation）框架進(jìn)行應(yīng)用開發(fā)和信息通訊，具有安全可信賴、互操作性和統(tǒng)一性的優(yōu)勢。信息屏主要的數(shù)據(jù)來源有兩個，一是通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)、實驗室信息管理系統(tǒng)（laboratory information management system，LIS）、醫(yī)院影像歸檔和通信系統(tǒng)（picture archiving and communication systems，PACS)、手術(shù)麻醉信息管理系統(tǒng)(anesthesia information management system，AIMS)等提供的接口進(jìn)行醫(yī)院患者信息、醫(yī)囑信息和其他相應(yīng)信息的采集和整理。二是通過前臺交互界面，由用戶直接錄入并生成到數(shù)據(jù)庫中。所有數(shù)據(jù)都交由Sql server進(jìn)行統(tǒng)一處理和管理。信息屏采用成熟的C/S結(jié)構(gòu)，即客戶機和服務(wù)器結(jié)構(gòu)，充分利用兩端硬件環(huán)境的優(yōu)勢，將任務(wù)合理分配到Client端和Server端來實現(xiàn)，具有信息共享程度高、資源利用率高、服務(wù)壓力輕的特點（圖1）。

多功能護(hù)理信息屏設(shè)立護(hù)理項目、患者手術(shù)狀態(tài)、患者檢查狀態(tài)、異常生命體征、危急值提醒、常用聯(lián)系方式等模塊，通過觸摸、過濾、分屏轉(zhuǎn)換等功能，實時動態(tài)呈現(xiàn)相應(yīng)信息，清晰、醒目、方便、快捷?？s短交接班時間，提高交接班質(zhì)量，確保護(hù)理工作的連續(xù)性和安全性。

護(hù)理項目模塊基于HIS醫(yī)囑系統(tǒng)，直接提取，實時呈現(xiàn)，模塊中設(shè)置4項一級菜單：基礎(chǔ)護(hù)理、監(jiān)護(hù)監(jiān)測、治療和?？祈椖?，前3項為全院病區(qū)同質(zhì)化內(nèi)容，后一項為?？铺厥鈨?nèi)容。每個一級菜單下分別設(shè)置相應(yīng)護(hù)理項目的子菜單，如基礎(chǔ)護(hù)理16項，包括各項特殊飲食、鼻飼、CVC置管護(hù)理、PICC置管護(hù)理等；監(jiān)護(hù)監(jiān)測8項，包括心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測、快速血糖監(jiān)測、出入量記錄、尿量記錄等；治療15項，包括輸血、靜脈營養(yǎng)治療、膀胱沖洗等；?？祈椖繛槊總€病區(qū)按?？铺厣淖o(hù)理治療項目，如骨科病區(qū)有牽引護(hù)理、運動療法，腎臟科病區(qū)有腹膜透析術(shù)患者、腹膜平衡試驗等。點擊每項子菜單最后會呈現(xiàn)患者明細(xì)。模塊即支持按項目內(nèi)容呈現(xiàn)，同時也支持按患者床位呈現(xiàn)，依據(jù)臨床護(hù)士需求實現(xiàn)縱橫雙維度實時提取，變革護(hù)理白板轉(zhuǎn)抄時代，擴展內(nèi)容覆蓋面。

圖1 多功能護(hù)理信息屏架構(gòu)

手術(shù)模塊以每天0時為節(jié)點，實時呈現(xiàn)24小時內(nèi)本病區(qū)手術(shù)患者所處狀態(tài)，包括病房等待中、接入術(shù)前準(zhǔn)備室、麻醉開始、手術(shù)中、復(fù)蘇室、返回病房共6類信息，并將手術(shù)結(jié)束返回病房者的信息設(shè)置成綠色。便于護(hù)士隨時全面掌握病區(qū)各手術(shù)患者的手術(shù)進(jìn)程，及時落實相應(yīng)的護(hù)理措施。

檢查模塊基于HIS系統(tǒng)和PACS系統(tǒng)自動集成病區(qū)所有檢查項目，設(shè)置節(jié)點為檢查醫(yī)囑生成開始至完成檢查日的24時或因速度慢而未進(jìn)行用戶名轉(zhuǎn)換，杜絕操作者簽名與實際執(zhí)行者不一致現(xiàn)象，保證醫(yī)囑執(zhí)行簽名的正確性。同時，新型移動終端助理價格為(2000～3000)元/只，明顯低于PDA[(5000～8000)元/只]，對2017年5月在臨床投入使用的移動終端與2016年同期比較，降低醫(yī)療成本59.13萬元。止。包括非預(yù)約項目和預(yù)約項目，設(shè)置未打印、已打印、已預(yù)約、已檢查、已報告5類信息狀態(tài)。實時動態(tài)全程呈現(xiàn)，并通過過濾功能支持各類信息狀態(tài)的提取，清晰醒目、交接有序、有效避免遺漏，變護(hù)理質(zhì)量管理為前饋控制，有效提升護(hù)理安全。

3 結(jié)果

3.1 醫(yī)護(hù)信息實時交互提升護(hù)理級別正確率

醫(yī)護(hù)信息實時、動態(tài)交互，基于責(zé)任護(hù)士每日對患者的自理能力評估及患者變化時的動態(tài)評估結(jié)果，使醫(yī)生能第一時間了解到患者的自理能力評定，從而提高分級護(hù)理的準(zhǔn)確性。2017年第4季度全院患者護(hù)理級別橫斷面調(diào)查顯示醫(yī)囑護(hù)理級別與患者所需護(hù)理級別符合率上升至95.7%。

3.2 新型移動終端助理臨床應(yīng)用評價

對195名護(hù)士使用新型移動終端助理進(jìn)行患者身份確認(rèn)和醫(yī)囑執(zhí)行滿意度問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)新型移動終端助理在數(shù)據(jù)傳送速度、攜帶、操作和維護(hù)的便捷性、工作效率、電池使用壽命這幾項性能都明顯優(yōu)于PDA。護(hù)士對兩者的綜合性能比較，新型移動終端助理得分為(36.90±2.56)分，PDA得分為(30.09±3.93)分，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=20.28，P＜0.01）。見表1。

新型移動終端助理和PDA同時掃描條碼，對兩者信息傳送速度和醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確性進(jìn)行實地測評，隨機抽取不同測試點兩者同時分別測試180次，新型移動終端助理信息傳送速度為(1.34±0.78)秒，PDA為(2.37±1.99)秒，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.47，P＜0.01）。新型移動終端助理傳送信息準(zhǔn)確176次，準(zhǔn)確率97.78%，PDA傳送信息準(zhǔn)確155次，準(zhǔn)確率86.11%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=16.54，P＜0.01）。

表1 新型移動終端助理與PDA單項性能的比較（分）

新型移動終端助理受網(wǎng)絡(luò)信號影響小，穩(wěn)定性強，反應(yīng)迅速準(zhǔn)確，提高護(hù)士的工作效率，操作簡單，容易掌握，且體積小、攜帶方便。有效保證口服藥、注射用藥、皮試、標(biāo)本檢驗、輸血等全程閉環(huán)管理，防范醫(yī)療差錯事故發(fā)生，優(yōu)化護(hù)理流程。優(yōu)化了“人機雙查對”的先進(jìn)性、科學(xué)性和高效性，確?；颊呱矸葑R別和醫(yī)囑執(zhí)行的準(zhǔn)確性。使用新型移動終端助理前后給藥錯誤不良事件的發(fā)生率，2017年上半年與2016年同期比較，由0.0002%下降至0，深化護(hù)理質(zhì)量與安全管理改革，體現(xiàn)以患者為中心，提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，提高患者滿意度。

優(yōu)化PDA“用戶名(操作護(hù)士)”轉(zhuǎn)換功能，避免了臨床護(hù)士操作時由于嫌麻煩

3.3 多功能護(hù)理信息屏提高護(hù)理工作效率

交接班模塊的實現(xiàn)和護(hù)理白板的變革，統(tǒng)計病區(qū)轉(zhuǎn)抄護(hù)理項目耗時由原來的平均每天72.6分鐘下降至16.7分鐘，并有效杜絕了人為漏抄、誤抄現(xiàn)象，高效精準(zhǔn)?；颊呤中g(shù)和檢查進(jìn)程的實時呈現(xiàn)，變護(hù)理質(zhì)量管理為前饋控制，有效提升了護(hù)理安全。

醫(yī)療質(zhì)量安全是醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎(chǔ)，是醫(yī)院管理工作的重點。如何有效落實醫(yī)療核心制度，保障患者安全一直是臨床關(guān)注的問題。我院借助信息化平臺，基于多源信息融合技術(shù)，在分級護(hù)理制度、查對制度、交接班制度等方面積極探索，基于臨床，勇于創(chuàng)新，確保核心制度的有效落實。下階段，筆者將致力于醫(yī)囑全生命周期管理，進(jìn)一步提升護(hù)理質(zhì)量和患者安全。