褚國(guó)慶 王翠 劉藜箬 田少奇 孫康

1青島大學(xué)附屬醫(yī)院骨科（青島 266500）

2延邊大學(xué)附屬醫(yī)院兒科（延邊 133000）

1 臨床資料

患者，女，58歲，首診以“左側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛不適伴反復(fù)卡鎖半年，加重4個(gè)月”入院。半年前患者出現(xiàn)左側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛不適，反復(fù)卡鎖及伸直功能障礙，近4個(gè)月來(lái)癥狀加重。曾就診于外院，給予鎮(zhèn)痛消炎、關(guān)節(jié)腔注射等處理，效果一般，為求進(jìn)一步診治來(lái)至我院?；颊咂剿伢w健，既往無(wú)高血壓、糖尿病及心腦血管等疾病病史，否認(rèn)家族中有遺傳傾向性疾病及傳染性疾病。查體：跛行，左側(cè)股四頭肌輕度萎縮，左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙壓痛，左側(cè)浮髕試驗(yàn)陰性，膝關(guān)節(jié)無(wú)明顯摩擦感，足背動(dòng)脈可及，皮膚感覺(jué)無(wú)明顯異常。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion，ROM）：左膝 0°（伸）～115°（屈），左膝內(nèi)側(cè)McMurray試驗(yàn)陽(yáng)性，抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)及側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)均陰性，髕股研磨試驗(yàn)陽(yáng)性，伸膝肌力Ⅳ級(jí)，屈膝肌力Ⅳ級(jí)。其余肢體未見(jiàn)明顯異常。術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查：凝血四項(xiàng)指標(biāo)正常，D-二聚體370 ng/ml，血常規(guī)、其他生化指標(biāo)及血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)分均無(wú)明顯異常，心電圖、心臟超聲正常。結(jié)合患者的臨床癥狀、外科查體、生化檢查及影像學(xué)資料，初步診斷為：左膝半月板損傷。完善術(shù)前相關(guān)檢查，擬行膝關(guān)節(jié)鏡檢查，若損傷嚴(yán)重則行膝關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)腔清理術(shù)及半月板成形術(shù)。關(guān)節(jié)鏡下示：關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜增生，內(nèi)側(cè)股骨髁軟骨輕度退變，外側(cè)半月板后角部分撕裂，膝內(nèi)其余結(jié)構(gòu)尚完整。術(shù)中清除部分增生滑膜，將損傷半月板作修整成形。術(shù)后患者安返病房，12 h后拜阿司匹林100 mg/d進(jìn)行抗凝治療。囑患者適當(dāng)活動(dòng)患肢，減少血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。密切觀察患者臨床癥狀及復(fù)查凝血指標(biāo)。

患者術(shù)后第二天清晨突感胸悶憋氣、面色蒼白、大汗淋漓，緊急給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，面罩吸氧，心電監(jiān)護(hù)示：血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2）：81%，P：96次／分，R：20次／分，Bp：73/51 mmHg，給予積極補(bǔ)液，開(kāi)放雙側(cè)靜脈通路，急查血常規(guī)、電解質(zhì)、心梗三項(xiàng)+BNP、肝腎功、血糖、血凝常規(guī)、血?dú)夥治龅?，急查床旁心電圖，給予增大氧流量，多巴胺靜脈泵入。急請(qǐng)大內(nèi)科會(huì)診，同時(shí)聯(lián)系血管外科、呼吸科、心內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科等相關(guān)科室急會(huì)診。實(shí)驗(yàn)室急查示：D-二聚體9650 ng/ml、活化部分凝血活酶時(shí)間＞150 s、氧分壓49%、乳酸2.7 mg/ml，其他指標(biāo)未見(jiàn)明顯異常。肺部聽(tīng)診雙肺彌漫大量濕啰音，床旁超聲示：右心室擴(kuò)大、肺動(dòng)脈壓增高。追問(wèn)病史，患者家屬描述給予患者按摩患肢后，患者起身入廁時(shí)突然出現(xiàn)上述癥狀。結(jié)合患者癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查考慮肺栓塞可能?；颊邿o(wú)抗凝禁忌，給予低分子肝素皮下注射，調(diào)整多巴胺泵速。多學(xué)科緊急會(huì)診后考慮肺栓塞，血管外科建議急癥行肺動(dòng)脈造影和溶栓治療。與患者家屬溝通患者病情，同意手術(shù)，積極術(shù)前準(zhǔn)備，給予尿激酶、肝素鈉靜脈注射，心電監(jiān)護(hù)示生命體征相對(duì)穩(wěn)定，緊急送入介入手術(shù)室行急癥手術(shù)。術(shù)中肺動(dòng)脈造影示血栓位于患肢的肌間靜脈-腘靜脈（見(jiàn)圖1）；右肺上葉肺動(dòng)脈主干充盈缺損，充滿血栓；右肺中葉肺動(dòng)脈充盈缺損；左肺動(dòng)脈局部分支未見(jiàn)顯影。明確診斷為雙側(cè)肺動(dòng)脈栓塞（見(jiàn)圖2）。由導(dǎo)管鞘造影定位腎靜脈水平，退出導(dǎo)管鞘，交換置入濾器專(zhuān)用長(zhǎng)鞘，自鞘內(nèi)輸送下腔靜脈濾器釋放系統(tǒng)（Cordis濾器），定位準(zhǔn)確后，在雙側(cè)腎靜脈水平以下釋放下腔靜脈濾器。再次造影可見(jiàn)濾器位置準(zhǔn)確，無(wú)移位（見(jiàn)圖3）。通過(guò)溶栓導(dǎo)管向肺部血栓部位脈沖式推注尿激酶。再次造影見(jiàn)血栓明顯減少。此時(shí)病人訴胸悶、憋氣癥狀明顯緩解。SpO2：95%，Bp：102/75 mmHg，生命體征相對(duì)平穩(wěn)。術(shù)后安返重癥監(jiān)護(hù)室繼續(xù)行防栓抗凝治療，溶栓術(shù)后第二天再次行肺動(dòng)脈造影，血栓基本全部溶解，血管再通，肺部血管紋絡(luò)清晰可見(jiàn)（見(jiàn)圖4）?；颊咿D(zhuǎn)至普通病房，行康復(fù)治療。

圖1 下肢血栓的位置

圖2 溶栓前雙側(cè)肺部造影

圖3 下腔靜脈濾器植入位置

圖4 溶栓后雙側(cè)肺部造影

2 討論

肺栓塞是由靜脈系統(tǒng)或右心房的栓子阻塞肺動(dòng)脈及其分支所引起的以肺循環(huán)障礙及呼吸功能障礙為特征的一組疾病或臨床綜合征的總稱(chēng)，臨床上以血栓栓塞最為常見(jiàn)，具有高死亡率的特點(diǎn)。肺栓塞在骨科大手術(shù)中，如膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、骨盆骨折手術(shù)，有一定的發(fā)病率，往往病情發(fā)展迅速兇險(xiǎn)。在國(guó)內(nèi)，鮮有文獻(xiàn)關(guān)于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后引起肺栓塞的報(bào)道。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生率在為0.2%～1.0%[1]。對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后是否常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥也尚未達(dá)成共識(shí)[2，3]。該案例中，患者術(shù)前凝血指標(biāo)及D-二聚體均正常，無(wú)家族性血栓疾病病史，其他實(shí)驗(yàn)室檢查及生化指標(biāo)也未見(jiàn)異常?；颊呤中g(shù)順利，術(shù)后12 h后常規(guī)服用拜阿司匹林，并囑患者適當(dāng)活動(dòng)患肢，減少血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但患者在其家屬按摩患肢后突起入廁，出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥-肺栓塞。

血栓形成有三個(gè)條件：血液凝固、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血流淤滯。膝關(guān)節(jié)鏡雖然創(chuàng)傷相對(duì)較小，但也有組織損傷，后者可引起組織因子和細(xì)胞因子的釋放，刺激纖溶酶原激活物抑制劑-1，血栓調(diào)節(jié)蛋白含量降低，激活外源性凝血途徑，誘發(fā)靜脈血栓[4]。對(duì)該患者出現(xiàn)的血栓原因進(jìn)行個(gè)體化分析，肥胖是下肢血栓形成的高危因素之一，該患者的體質(zhì)量指數(shù)為28.3 kg/m2，屬于肥胖；同時(shí)患者的年齡也是血栓發(fā)生的一個(gè)高危因素[5]；另外患者的家屬對(duì)其患肢按摩極有可能致使血栓脫落。以上綜合因素作用下，引起肺栓塞發(fā)生。對(duì)凝血指標(biāo)異常、有血栓遺傳病史及Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)分高的患者行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)可以常規(guī)行下肢血管超聲檢查，以減少血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，避免不必要的醫(yī)療糾紛。該患者術(shù)前檢查、病史及血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)分均未提示有血栓的可能。膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的下肢深靜脈血栓是隱匿性威脅，一旦發(fā)生肺栓塞會(huì)導(dǎo)致致死性危險(xiǎn)。建議膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)前行下肢血管超聲檢查，尤其對(duì)肥胖和年齡偏大的患者，無(wú)抗凝禁忌的情況下術(shù)后個(gè)體化行抗凝藥物治療。臨床工作者應(yīng)對(duì)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)圍手術(shù)期靜脈血栓的預(yù)防引起重視，提高對(duì)肺栓塞的警惕性。