牙線牽引輔助在內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療食管早癌及癌前病變中的應(yīng)用

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院 消化內(nèi)科，廣東 廣州 510515）

食管癌是起源于食管黏膜上皮的惡性腫瘤，為臨床常見病，早期切除者術(shù)后5年生存率可達(dá)90%以上，因而早診斷早治療對于提高食管癌患者的生存率及生活質(zhì)量至關(guān)重要。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，早期食管癌的檢出率得到了明顯提高，相關(guān)內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療技術(shù)也在廣泛開展中[1-2]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）自20世紀(jì)90年代末由日本學(xué)者首先開發(fā)并應(yīng)用于臨床，目前在日本已成為消化道早期癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[3-4]。近幾年，我國逐步開展ESD技術(shù)，治療消化道早期癌及癌前病變的ESD技術(shù)逐漸成熟[5]，且取得很好的療效。ESD的優(yōu)勢在于能一次性完整剝離超過2.0 cm的病灶，同時使腫瘤原位復(fù)發(fā)的危險大大降低。但其不足之處在于手術(shù)時間較長，術(shù)中出血穿孔的發(fā)生率較高，且對操作者技術(shù)難度較大。因此，良好的手術(shù)視野對于手術(shù)的成功至關(guān)重要。以往的ESD操作常在鏡頭前加用透明帽，并將鏡頭抵住黏膜下層操作，這樣能降低一些出血的可能性，但對病灶整體缺乏一個完整的視野暴露，特別是治療較大的上消化道黏膜病變時，有時需要一些輔助手段進(jìn)行黏膜下層的顯露。近年在日本興起由外力牽引輔助ESD，可較好地暴露需要繼續(xù)剝離的視野[6]，2011年臺灣學(xué)者也報道了在胃腫瘤的ESD治療過程中使用牙線滑輪組進(jìn)行牽引輔助[7]，獲得良好的操作視野；2014年也有學(xué)者用此方法進(jìn)行了動物實驗，結(jié)果顯示牙線牽引能有效減短操作時間[8]。

本研究將2015年7月-2016年7月收治的40例食管早期病變患者應(yīng)用ESD進(jìn)行治療，并對其中的20例患者給予牙線輔助牽引ESD術(shù)，取得較滿意效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月-2016年7月于本院進(jìn)行治療的食管早癌及癌前病變患者40例，所有患者術(shù)前均有病理證實為高級別上皮內(nèi)瘤變或黏膜內(nèi)癌，病灶均位于低位食管。其中，男25例，女15例，年齡34～65歲，病變大小2.5～4.0 cm，分為觀察組和對照組各20例。將傳統(tǒng)ESD 20例作為對照組，將牙線輔助ESD 20例作為觀察組，術(shù)前均行超聲內(nèi)鏡提示病灶局限于黏膜層或黏膜下淺層，無突破肌層或漿膜層，所有病例均無內(nèi)鏡治療禁忌證。本研究中兩組患者在性別、年齡和病變大小等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 器械與內(nèi)鏡設(shè)備

所有內(nèi)鏡操作由同一具有熟練操作技巧的醫(yī)師完成，采用的鉗子管道3.7 mm以上，帶附送水的胃鏡（Olympus GIF-H260，Olympus GIF-Q 260J），在胃鏡頭端加用透明帽（D-201-11802），治療器械包括：HX-600-135止血夾、APC凝固器，medwork注射針，Endo-FlexGmbH圈套器，Cook套扎器，HX-110QR鈦夾，dual刀、IT刀、海博刀、Flex刀、Hook刀、CO2治療氣泵、注射溶液為1∶10 000腎上腺素靛胭脂生理鹽水，輔助牽引線為牙線等。

1.3 治療方法

兩組均進(jìn)行常規(guī)的術(shù)前檢查，確定病灶浸潤深度，進(jìn)行染色放大觀察，準(zhǔn)確了解病變范圍，先于距病變邊緣0.5 cm處黏膜使用APC氬氣進(jìn)行標(biāo)記，沿標(biāo)記點進(jìn)行黏膜下注射，環(huán)周切開腫物周圍黏膜，在此基礎(chǔ)上對照組患者直接沿著病變邊緣標(biāo)記點外側(cè)用IT刀進(jìn)行黏膜下層剝離，間斷性的給予黏膜下注射，保持在剝離過程中病變黏膜始終處于抬舉狀態(tài)。觀察組則在剝離黏膜下層1/4左右退鏡安裝牙線，將牙線打結(jié)固定在鈦夾一端，剪去牙線較短的一側(cè)，以便術(shù)中視野清晰，保留下的較長牙線附在鏡身外側(cè)，由助手牽引，內(nèi)鏡直視下在病灶切口邊緣夾閉鈦夾，牽引牙線可見病灶的側(cè)緣向上隆起，黏膜下層充分暴露，沿黏膜下層剝離切除。兩組病變剝離后充分處理創(chuàng)面，可使用氬氣刀、熱活檢鉗、金屬夾進(jìn)行止血或封閉創(chuàng)面等處理。切除標(biāo)本展平后用大頭針將其四周固定于泡沫塑料板上，測量大小并拍照后浸泡于甲醛溶液送病理檢查。病理醫(yī)師以2.0 mm為間隔進(jìn)行連續(xù)平行切片，病理學(xué)報告需描述標(biāo)本的大體形態(tài)、部位、組織學(xué)類型、水平切緣及垂直切緣情況。術(shù)后常規(guī)禁食1～3 d，之后逐漸依次開放全流食、半流食、普食；給予抑酸藥物、營養(yǎng)支持和靜脈補(bǔ)液等常規(guī)治療，必要時給予止血藥物、抗生素預(yù)防感染；對患者進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)，觀察是否有術(shù)后出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生，并及時處理。觀察頭頸部有無皮下氣腫，必要時胸部X線檢查了解有無縱隔氣腫和氣胸，并在術(shù)后第3和6個月時進(jìn)行內(nèi)鏡隨訪，觀察創(chuàng)面愈合情況，以后每年復(fù)查胃鏡檢查。

1.4 觀察指標(biāo)

對比兩組手術(shù)的時間、一次性病變完整切除率、患者住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。一次性病變完整切除是指標(biāo)本在病理學(xué)水平達(dá)到水平切緣和垂直切緣均陰性，病理上無病變組織殘留。術(shù)后并發(fā)癥是指術(shù)后出血、穿孔等并發(fā)癥，從以下指標(biāo)進(jìn)行評價：①術(shù)后出血指術(shù)后2周內(nèi)需急診留觀住院或干預(yù)處理的出血，需隨訪，多發(fā)生在術(shù)后48 h?；颊叱鲈汉?周電話隨訪遲發(fā)性出血發(fā)生率；②觀察患者術(shù)后有無腹痛、腹脹及其他不適；③觀察頭頸部有無皮下氣腫，必要時胸部X線檢查了解有無縱隔氣腫和氣胸，定期隨訪。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的手術(shù)時間及住院時間比較

觀察組手術(shù)時間及住院時間明顯低于對照組，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時間及住院時間比較 （±s）Table 2 Comparison of operative time and hospitalization between the two groups （±s）

表2 兩組患者手術(shù)時間及住院時間比較 （±s）Table 2 Comparison of operative time and hospitalization between the two groups （±s）

組別 手術(shù)時間/min 住院時間/d對照組（n =20） 69.10±1.02 12.30±0.47觀察組（n =20） 45.35±0.58 9.20±0.41 t值 90.19 22.22 P值 0.001 0.001

2.2 兩組一次性病變完整切除率比較

對照組一次性病變切除率為60%，觀察組一次性病變切除率為90%。觀察組一次性病變完整切除率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥

兩組均無出現(xiàn)術(shù)后大出血和穿孔等并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的發(fā)展，ESD被證實為一種治療早期食管癌安全、有效的治療技術(shù)。與以往早期食管癌內(nèi)鏡治療技術(shù)相比，ESD技術(shù)使大塊食管黏膜病灶完整切除成為可能，早期食管癌和癌前病變的內(nèi)鏡切除適應(yīng)證再次得到擴(kuò)展[1，9-10]。ESD是一種安全有效的內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療新技術(shù)，具有可完整切除病灶、切除較大病灶、提供完整組織標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)評估及降低復(fù)發(fā)等優(yōu)點，成為消化道早癌和癌前病變的首選治療方法。但是其手術(shù)時間較長，術(shù)中出血穿孔的發(fā)生率較高，且操作技術(shù)難度較大，良好的手術(shù)視野是手術(shù)安全性的前提。對于較大的食管病變，ESD需要切除很大的面積，此時單純的使用透明帽抵住黏膜下層，已經(jīng)無法滿足術(shù)者對視野的需求，從某種角度說，隨著切割的深入可操作的空間愈發(fā)狹小，導(dǎo)致黏膜下層愈發(fā)難以辨認(rèn)的時候，盲目的切割只會增加穿孔與出血的風(fēng)險，這時需要一個與手術(shù)方向相反的側(cè)向拉力將已切割的組織提起，使黏膜下層的組織充分暴露在視野當(dāng)中，這樣可降低術(shù)中出現(xiàn)損傷造成的出血風(fēng)險。再者有研究也表明，手術(shù)時間大于75 min可增加術(shù)后出血的風(fēng)險[11]。而本研究使用的金屬夾配合牙線這一牽引裝置：①能提供良好的手術(shù)視野，減少黏膜下注射次數(shù)，提高一次性病變切除率，當(dāng)術(shù)中損傷血管時可迅速找出出血點并及時處理；②能明顯縮短手術(shù)時間，預(yù)防術(shù)后出血風(fēng)險；③取出標(biāo)本相當(dāng)便利，不需要通過鏡頭吸引取出，標(biāo)本不易掉落。

通過對所實施操作的病例觀察統(tǒng)計，兩組在病變大小差異無統(tǒng)計學(xué)意義的情況下，手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而牙線輔助ESD組手術(shù)時間短于傳統(tǒng)ESD組，一次性病變切除率也明顯升高，并且縮短患者平均住院時間，降低社會和家庭的疾病負(fù)擔(dān)。因此，筆者認(rèn)為，牙線輔助牽引聯(lián)合ESD能提供良好的手術(shù)視野，減少術(shù)中損傷血管的可能，降低出血的風(fēng)險，臨床療效顯著，值得推廣應(yīng)用。