曹亮 王嶸 金沐 董秀華 程衛(wèi)平 盧家凱

急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是急性Stanford A型主動脈夾層（acute Stanford type A aortic dissection，AAAD）手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率20% ～67%［1-7］，影響患者短期以及長期病死率［8］。術(shù)后AKI以輕度至中度較為常見，但其中高達(dá)8%的患者需行腎臟替代治療（RRT）［9-11］，而這類患者短期病死率高達(dá)64%［9-10，12］。 AKI患者的病死率與其分期密切相關(guān)，AKI3期患者的長期生存率顯著降低［6］。術(shù)后發(fā)生重度AKI往往伴隨災(zāi)難性預(yù)后，因此需格外重視。

近些年，很少研究報道術(shù)后發(fā)生重度AKI的危險因素。因此，本回顧性研究旨在探討AAAD術(shù)后發(fā)生重度AKI的圍術(shù)期獨立危險因素，為預(yù)測重度AKI的發(fā)生以及提前干預(yù)治療提供部分指導(dǎo)。

資料與方法

1.入選及排除標(biāo)準(zhǔn) 入選首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心臟外科，2013年1月至2015年12月期間，確診為AAAD并接受急診手術(shù)治療患者227例。入選標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2010年ACC/AHA聯(lián)合發(fā)布的胸主動脈疾?。═AD）診斷和治療指南（Circulation，2010），發(fā)病到手術(shù)時間＜14d，由CTA確診為Stanford A型主動脈夾層患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前已有腎功能受損，②術(shù)前需要血液透析的患者，③術(shù)前已使用ECMO的患者，④圍術(shù)期肌酐值缺失以及相關(guān)臨床資料不完整的病例。如果患者在接受AAAD急診手術(shù)修復(fù)后還接受了其他手術(shù)，評估第一次AAAD手術(shù)的數(shù)據(jù)（圖1）。

2.AKI診斷標(biāo)準(zhǔn) 是根據(jù)2015年KDIGO制定的標(biāo)準(zhǔn)和分類（表1），AKI的定義是出現(xiàn)以下情況的任意一種：48h內(nèi) Scr升高≥26.5μmol/L；或已知或認(rèn)定在過去7d內(nèi)Scr升高≥基線值的1.5倍；或6h內(nèi)尿量＜0.5mL.min-1.kg-1。本研究將患者入院時血肌酐濃度作為基線值，術(shù)后7d內(nèi)肌酐峰值為肌酐升高值，進行AKI分期。

圖1 入排流程圖

表1 KDIGO制定的急性腎損傷分期標(biāo)準(zhǔn)

3.統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位間距）表示；計數(shù)資料以例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗。將單因素分析中P＜0.05的變量納入多因素Logistic回歸模型分析術(shù)后重度AKI的危險因素。采用ROC曲線下面積評價AAAD術(shù)后重度AKI模型的預(yù)測能力。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.一般臨床資料 納入研究的227例患者平均年齡為47歲（14～73歲），其中52例（22.9%）為女性患者。術(shù)后7d內(nèi)，共128例患者發(fā)生了AKI。根據(jù)KDIGO標(biāo)準(zhǔn)，AKI 1期67例（29.5%），AKI 2期20例（8.8%），AKI 3期41例（18.1%）。 其中16例（7%）需要進行腎臟替代治療。

2.AAAD術(shù)后7d Scr動態(tài)變化趨勢（圖2）非重度AKI組雖然術(shù)前Scr升高，但經(jīng)過積極保守治療，Scr在術(shù)后第7d恢復(fù)到低于基線1.5倍水平，而重度AKI患者肌酐術(shù)后第7d仍維持在高危水平。

3.術(shù)后短期結(jié)局 ①ICU停留時間：重度AKI組ICU停留時間顯著延長［（186.4±211.9）vs．（67.4±83.9）h，P＝0.001］；②院內(nèi)病死率：重度AKI組中術(shù)后死亡7例（17.1%），非重度AKI組術(shù)后死亡6例（3.2%，P＝0.028）。③術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率重度AKI組明顯高于非重度AKI組，包括：呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（39.0%vs．零，P＜0.001）、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（14.6%vs．3.8%，P＜0.001）、消化系統(tǒng)并發(fā)癥（6.8%vs．7.0%，P＝0.007）、截癱（12.2%vs．3.2%，P＝0.016）。

4.單因素Logistic危險因素分析 顯示性別、術(shù)前NEUT%、術(shù)前CRP、術(shù)前TNI、術(shù)前 FDP、手術(shù)時間、CPB時間、阻斷時間、術(shù)中血漿輸注、術(shù)中尿量、術(shù)中是否行冠狀動脈旁路移植術(shù)、術(shù)后延遲拔管、術(shù)后紅細(xì)胞輸注、術(shù)后TNI、術(shù)后LVEF，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2～4）。

5.重度AKI的多元Logistic回歸分析結(jié)果術(shù)前NEUT%，術(shù)前TNI，CPB時間，術(shù)后延遲拔管和女性，是AAAD術(shù)后發(fā)生重度AKI的危險因素，而術(shù)后 LVEF為保護性因素（表5）。發(fā)生重度AKI的ROC曲線下面積為0.856，95%CI：0.786～0.925。

討 論

圖2 AAAD圍術(shù)期血清肌酐動態(tài)變化曲線

急性主動脈夾層（AAAD）是心血管外科的急危重癥之一，手術(shù)效果與多科室合作質(zhì)量密切相關(guān)。盡管外科手術(shù)技術(shù)和理念不斷更新，但AAAD患者手術(shù)病死率以與及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍居高不下［13］，并且AKI的進展被認(rèn)為是患者死亡的危險因素［8］，與未發(fā)生 AKI患者比較，AKI 1 期、2 期、3 期患者長期生存率危險比分別為 1.38、1.82、3.79［6］。此外，術(shù)后ICU停留時間和醫(yī)療花費與AKI分期密切相關(guān)［14］。針對AKI目前缺乏特異性治療，仍以對癥支持治療和腎臟替代治療為主。許多研究表明，AKI早期即開始RRT治療，腎功能大多可逆，從而改善預(yù)后［15-17］。因此，重度AKI的早期預(yù)測和提前干預(yù)具有重要臨床價值。

表2 兩組既往病史及術(shù)前臨床資料比較［±s，n（%），M（QR）］

表2 兩組既往病史及術(shù)前臨床資料比較［±s，n（%），M（QR）］

項目 總計（n＝227） 非重度AKI組（n＝186） 重度AKI組（n＝41） P值年齡/歲 47.3±10.6 47.0±11.8 50.0±11.0 0.114女性 52（22.9） 36（19.4） 16（39.0） 0.007 BMI/（kg/m2） 25.9 ±3.7 25.8 ±3.5 25.8 ±4.2 0.999發(fā)病到手術(shù)時間/d 2.0（1.0，4.0） 2.0（1.0，5.0） 1.0（1.0，3.0） 0.132術(shù)前LVEF/% 61.5±10.4 61.0±11.0 62.1±7.3 0.618術(shù)前LVDD/mm 50.1±10.4 50.4±11.0 50.3±7.1 0.887術(shù)前EuroSCORE評分 4.9±1.0 5.0±1.0 5.0±1.0 0.303胸腔積液 13（5.7） 11（6.1） 2（4.9） 0.797心包積液 155（68.3） 130（69.9） 25（61.0） 0.268術(shù)前生命體征心率/（次/分） 81.5±16.9 81.8±17.2 79.9±15.2 0.507術(shù)前上肢 SBP/（mmHg） 124.0±28.9 123.7±29.7 125.0±24.7 0.805術(shù)前上肢 DBP/（mmHg） 65.3±13.3 66.0±13.3 61.6±12.7 0.052術(shù)前下肢 SBP/（mmHg） 101.5±20.3 101.7±18.6 100.4±26.9 0.763術(shù)前下肢 DBP/（mmHg） 53.9±11.8 54.4±12.0 51.4±10.8 0.142術(shù)前化驗指標(biāo)術(shù)前 Cr/（μmol/L） 87.3 ±39.4 86.8 ±34.9 89.6 ±55.5 0.756術(shù)前 Hb/（g/L） 16.3±11.3 160.1±10.2 173.5±15.5 0.303術(shù)前 WBC/（109/L） 11.8±3.3 11.7±3.3 11.8±3.2 0.872術(shù)前NEUT/% 79.8±6.7 79.0±6.4 83.4±6.3 0.000術(shù)前 CRP/（mg/L） 30.5±16.0 31.5±16.9 25.8±9.3 0.039術(shù)前 TNI/（ng/mL） 0.0（0.0，0.1） 0.0（0.0，0.1） 0.0（0.0，0.2） 0.043術(shù)前凝血功能術(shù)前凝血酶原時間/s 12.2±1.2 12.2±1.1 12.4±1.4 0.193術(shù)前凝血酶原活動度/% 85.8±14.2 86.2±14.4 84.1±13.5 0.388術(shù)前活化部分凝血活酶時間/s 31.2±5.5 31.3±5.8 30.8±3.9 0.667術(shù)前纖維蛋白原定量/（g/L） 3.4（2.3，4.4） 3.6（2.5，4.5） 2.5（1.7，4.3） 0.068術(shù)前 D 二聚體定量/（μg/L） 1327.0（678.0，2665.0） 1085.0（615.3，2545.0） 2304.0（1252.0，4671.0） 0.106術(shù)前纖維蛋白原降解產(chǎn)物/（μg/L） 13.7（6.8，27.9） 11.1（6.5，23.9） 23.0（13.6，54.7） 0.043術(shù)前國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 1.1±0.1 1.1±0.1 1.1±0.1 0.195既往病史吸煙94（41.4） 80（43.0） 14（34.1） 0.298高血壓 162（71.4） 130（69.9） 32（78.0） 0.297糖尿病 6（2.6） 5（2.7） 1（2.4） 0.928腦血管病 2（0.9） 2（1.1） 0 0.506 COPD 1（0.4） 1（0.5） 0 0.639冠心病 5（2.2） 5（2.7） 0 0.289馬方綜合征 3（1.3） 2（1.1） 1（2.4） 0.490心臟手術(shù)史 2（0.9） 1（0.5） 1（2.4） 0.241

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)了6個影響重度AKI的危險因素。其中，女性、術(shù)前NEUT%，和術(shù)前TNI可以幫助醫(yī)生早期預(yù)測術(shù)后可能發(fā)生重度AKI的高危人群?？尚拚挠绊懸蛩匕–PB時間、術(shù)后帶管時間以及LVEF，值得注意的是，這3個變量通過優(yōu)化臨床決策是可以糾正的。

流行病學(xué)數(shù)據(jù)提示體外循環(huán)是AKI第二大原因［19］，AKI發(fā)生率隨體外循環(huán)時間延長而增加［20-21］。由于AAAD患者具有病情危急和手術(shù)復(fù)雜等特性，這類患者體外循環(huán)時間遠(yuǎn)超于其他心臟手術(shù)，血液稀釋、臟器組織低灌注、炎癥反應(yīng)、凝血功能紊亂、微栓沉積于腎臟血管壁、輸注大量血制品和促凝藥物以及缺血再灌注損傷都有可能導(dǎo)致術(shù)后AKI。隨著外科手術(shù)和體外循環(huán)技術(shù)方法學(xué)的不斷完善，有望降低AKI的發(fā)生。

表3 兩組術(shù)中臨床資料比較［±s，n（%），M（QR）］

表3 兩組術(shù)中臨床資料比較［±s，n（%），M（QR）］

項目 總計（n＝227） 非重度AKI組（n＝186） 重度AKI組（n＝41） P值手術(shù)時間/min 466.7±101.2 457.3±93.1 509.1±125.3 0.017轉(zhuǎn)機時間/min 201.1±54.6 195.3±44.2 231.3±83.4 0.009停循環(huán)時間/min 8.9±14.1 9.4±14.1 10.7±15.1 0.742阻斷時間/min 117.0±37.4 114.3±35.2 129.4±46.6 0.018低流量時間/min 20.0（0.0，30.0） 20.0（11.8，29.8） 21.0（0.0，30.0） 0.495最低鼻溫/℃ 23.6±1.8 23.6±1.9 23.4±1.2 0.485最低肛溫/℃ 25.6±2.2 25.7±2.1 25.1±2.5 0.091術(shù)中輸注血漿/mL 400.0（400.0，800.0） 400.0（200.0，600.0） 600.0（400.0，800.0） 0.000術(shù)中輸注紅細(xì)胞 2.0（0.0，4.0） 2.0（0.0，4.0） 2.0（0.0，6.0） 0.253術(shù)中輸液量/mL 2095.6±787.1 2087.0±808.0 2133.0±692.0 0.737術(shù)中尿量/（mL·kg-1·h-1） 2.5（1.6，3.6） 2.6（1.7，3.6） 1.8（1.2，3.6） 0.046術(shù)中出血量/mL 1532.1±623.0 1497.5±617 1689.2±633.5 0.074術(shù)中行CABG術(shù) 9（4.0） 5（2.7） 4（9.8） 0.037

表4 兩組術(shù)后臨床資料比較［±s，n（%），M（QR）］

表4 兩組術(shù)后臨床資料比較［±s，n（%），M（QR）］

注：延遲拔管：術(shù)后48h后未拔除氣管插管視為拔管延遲；RRT：腎臟替代治療

項目 總計（n＝227） 非重度AKI組（n＝186） 重度AKI組（n＝41） P值術(shù)后化驗指標(biāo)術(shù)后 Hb/（g/L） 10.4±2.2 10.4±1.7 10.7±3.6 0.604術(shù)后 TNI/（μg/L） 0.8（0.3，3.8） 0.5（0.0-3.8） 5.0（3.3-7.8） 0.014術(shù)后24h輸注血漿/mL 0.0（0.0，400.0） 0.0（0.0，400.0） 0.0（0.0，400.0） 0.840術(shù)后24h輸注RBC 0.0（0.0，2.0） 0.0（0.0，2.0） 0.0（2.0，4.0） 0.008術(shù)后24h尿量/mL 2747.9±1083.0 2943.5±1033.7 1874.2±854.2 0.000術(shù)后24h輸液量/mL 3340.7±1168.8 3378.6±1142.2 3172.4±1285.1 0.307術(shù)后LVEF/% 60.5±7.2 61.1±7.2 57.9±6.4 0.011術(shù)后清醒時間/h 5.0（3.0，12.0） 5.0（3.0，11.3） 5.5（0.8，87.0） 0.034術(shù)后氣管插管時間/h 24.0（15.0，63.8） 18.00（14.0，41.5） 144.0（63.0，247.5） 0.001術(shù)后延遲拔管 67（29.5） 40（21.9） 27（65.9） 0.000 ICU 停留時間/h 46.5（20.0，113.5） 37.0（19.5，86.5） 186.6±211.9 0.001住院時間/d 13.0（9.5，17.5） 13.0（10.0，17.0） 14.0（9.0，20.5） 0.285二次手術(shù) 22（9.7） 15（8.1） 7（17.1） 0.080氣管切開 13（5.7） 6（3.2） 7（17.1） 0.001術(shù)后RRT 16（7.0） 0 16（39.0） 0.000術(shù)后并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 34（15.0） 16（8.6） 18（43.9） 0.000神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 24（10.6） 13（7.0） 11（26.8） 0.000消化系統(tǒng)并發(fā)癥 13（5.7） 7（3.8） 6（14.6） 0.007截癱 11（4.8） 6（3.2） 5（12.2） 0.016死亡 13（5.7） 6（3.2） 7（17.1） 0.001

表5 AAAD術(shù)后重度AKI危險因素Logistic多元回歸分析

LVEF是反應(yīng)左心功能的重要指標(biāo)之一。腎臟灌注占心輸出量的20% ～25%，因此，低LVEF應(yīng)警惕腎臟缺血的可能。此時，腎素-血管緊張素-醛固酮和交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活，可對腎臟組織和功能產(chǎn)生顯著作用。體外循環(huán)期間主動脈血流被阻斷，有導(dǎo)致腎臟灌注進一步減低的風(fēng)險。本研究中術(shù)前LVEF組間無差異，但術(shù)后發(fā)生重度AKI患者組LVEF較非重度AKI更低，考慮與心肌損傷有關(guān)，提示術(shù)中心肌保護與術(shù)后腎功能結(jié)局密切相關(guān)，需要臨床醫(yī)師格外關(guān)注。麻醉醫(yī)生可以通過調(diào)控血流動力學(xué)和選用具有心肌保護作用的藥物，實現(xiàn)術(shù)中心肌保護。近些年關(guān)注較多的七氟烷、異氟烷、新型麻醉氣體—氙氣、磷酸肌酸鈉、烏司他丁和右美托咪定等，均具有一定的心肌保護作用。此外，體外循環(huán)灌注的停跳液類型選擇，也對心肌保護具有一定程度影響。

術(shù)后氣管插管拔除延遲的患者，往往是因肺功能受損出現(xiàn)低氧血癥和呼吸衰竭，脫呼吸機困難所致。腎臟是氧高度敏感臟器［22］，大血管手術(shù)術(shù)中出血量大，有效循環(huán)血容量減低，導(dǎo)致腎臟的的血供及氧供隨之減少；加之氧化應(yīng)激損傷以及腎小管需氧量的增加，容易導(dǎo)致腎功能的異常。既往研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥（PaO2/FiO2≤100）患者中AKI發(fā)生比例明顯高于非低氧血癥的患者［23］。因此應(yīng)關(guān)注圍術(shù)期肺功能維護。

本研究結(jié)果中女性術(shù)后發(fā)生重度AKI的風(fēng)險是男性的4.2倍，女性患者術(shù)后清醒時間與ICU停留時間均較男性患者更長。提示女性患者是AAAD術(shù)后發(fā)生重度AKI的高危人群。近期報道的AKI診斷相關(guān)的新型標(biāo)志物，包括cystatin-C、白細(xì)胞介素-18、KIM-1和 NGAL等，有助于 AKI的早期診斷［25-27］，但是這些標(biāo)志物檢測費用高昂，臨床上并未普及使用。而中性粒細(xì)胞百分比，不僅對炎癥反應(yīng)具有良好的代表性［28］，并且是臨床常規(guī)的檢查之一。腎功能減低的患者TNI升高的機制并未明確，但相關(guān)研究數(shù)據(jù)表明，TNI升高與AKI風(fēng)險有關(guān)，包括病死率的增加［28］。

由于本研究是對現(xiàn)有資料進行回顧性分析，不是隨機對照研究，因而無法規(guī)避混雜因素干擾。但本研究關(guān)注術(shù)后AKI的動態(tài)變化，重在探討重度AKI（3期）的危險因素，與既往研究相比，對臨床的危重病人有更加明確的指導(dǎo)意義。