李建榮 鄭軍 許尚棟 潘旭東 陽晟 董松波 陳彧 孫立忠

迷走右鎖骨下動脈是一種比較罕見的主動脈弓部解剖畸形，文獻報道其發(fā)生率為0.48%［1］。對于主動脈夾層患者，如果合并迷走右鎖骨下動脈將對治療方案的選擇產(chǎn)生明顯影響。本文將對首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心臟大血管外科，2010年8月至2017年8月，采用術(shù)中支架人工血管植入術(shù)或胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療合并迷走右鎖骨下動脈的B型主動脈夾層的初步經(jīng)驗進行總結(jié)。

資料與方法

1.病例收集 通過首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心臟大血管外科數(shù)據(jù)庫檢出所有合并迷走右鎖骨下動脈的B型主動脈夾層患者，對其進行資料收集和隨訪。2010年8月至2017年8月，共收治合并迷走右鎖骨下動脈的B型主動脈夾層17例，其中術(shù)中支架人工血管植入術(shù)7例，胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)10例?；颊咭话阗Y料見表1。

表1 合并迷走右鎖骨下動脈的B型主動脈夾層患者資料［±s，n（%）］

表1 合并迷走右鎖骨下動脈的B型主動脈夾層患者資料［±s，n（%）］

項目 術(shù)中支架組 腔內(nèi)修復(fù)組 P值例數(shù) 7 10年齡/歲 42.71±7.02 57.20±10.81 ＜0.05性別男性 7（100.0） 5（50.0） ＜0.05女性 0 5（50.0） ＜0.05急性（ ＜14d） 1（14.3） 6（60.0） NS慢性（≥14d） 6（85.7） 4（40.0） NS

2.手術(shù)方法（1）術(shù)中支架人工血管植入術(shù)全身麻醉，術(shù)中監(jiān)測上、下肢血壓。正中切口依次游離右頸總動脈、左頸總動脈和左鎖骨下動脈，氣管右側(cè)游離出迷走右鎖骨下動脈。采用升主動脈/股動脈和右心房插管建立體外循環(huán)，經(jīng)右上肺靜脈插左心引流管，全身降溫。阻斷升主動脈，經(jīng)主動脈根部灌注心臟停搏液保護心肌。如合并其他需要手術(shù)治療的心臟大血管疾病，如瓣膜病、冠心病、主動脈根部瘤或升主動脈瘤等，可在降溫過程中完成。鼻咽溫度降至25℃時，結(jié)扎右鎖骨下動脈，阻斷頭臂血管后通過一側(cè)頸總動脈直接插管或?qū)⑸鲃用}所插的動脈灌注管加深插入右頸總動脈進行選擇性腦灌注，灌注流量 5～10mL·kg-1·min-1。 切開主動脈弓，將直徑24～28mm術(shù)中支架人工血管置入降主動脈真腔，近心端與未受累的主動脈弓部連續(xù)吻合（一般位于緊鄰左頸總動脈開口以遠的主動脈弓部），縫合主動脈弓部切口［2-3］，拔除頸總動脈插管或?qū)用}灌注管退回升主動脈恢復(fù)體外循環(huán)并開始復(fù)溫。復(fù)溫期間完成升主動脈-Y型人工血管-雙側(cè)鎖骨下動脈轉(zhuǎn)流。排氣后開放升主動脈阻斷鉗，心臟復(fù)蘇，完成手術(shù)。

（2）胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù) 局部麻醉及靜脈強化麻醉，穿刺股動脈，經(jīng)股動脈置入5F豬尾導(dǎo)管至腹主動脈上段及降主動脈起始段，分別造影明確主動脈夾層真假腔、內(nèi)膜破口位置、重要分支血管開口位置等情況。另自左橈動脈穿刺置入5F金標豬尾導(dǎo)管至升主動脈，行升主動脈造影明確主動脈夾層與頭臂動脈相互關(guān)系。自股動脈送入血管塞封堵迷走右鎖骨下動脈。自股動脈送入覆膜支架至左鎖骨下動脈開口以遠的降主動脈，隔絕主動脈夾層內(nèi)膜破口。支架置入后再次行升主動脈造影，明確支架位置及主動脈夾層破口隔絕情況。如右椎動脈為優(yōu)勢椎動脈，應(yīng)提前完成右頸總動脈至右鎖骨下動脈轉(zhuǎn)流。如主動脈夾層內(nèi)膜破口距離左鎖骨下動脈開口＜2cm，覆膜支架需隔絕左鎖骨下動脈開口者，也應(yīng)提前完成左頸總動脈至左鎖骨下動脈轉(zhuǎn)流。

3.觀察指標 記錄兩組患者近期療效，包括體外循環(huán)時間、心肌阻斷時間、微量腦灌注時間、術(shù)中最低體溫、院內(nèi)死亡、并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后通過胸腹主動脈CTA觀察主動脈夾層愈合情況。隨訪記錄與主動脈相關(guān)的事件，觀察假腔內(nèi)的血栓形成情況。隨訪日期截至2017年10月31日。

4.統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，采用卡方檢驗或Fisher’s檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.術(shù)中支架人工血管植入術(shù)體外循環(huán)動脈插管、具體手術(shù)方式及體外循環(huán)資料見表2～3。胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)具體手術(shù)方式見表4。

2.圍術(shù)期結(jié)果 術(shù)中支架組和腔內(nèi)修復(fù)組均無患者圍術(shù)期死亡。術(shù)中支架組有1例患者（患者7）術(shù)后7d發(fā)生胸骨哆開行清創(chuàng)術(shù)，并于術(shù)后17d病愈出院。腔內(nèi)修復(fù)組有1例患者（患者5）覆膜支架頭端未與主動脈弓小彎側(cè)貼緊，出現(xiàn)“鳥嘴征”。兩組患者均無內(nèi)漏發(fā)生。腔內(nèi)修復(fù)組有1例患者（患者10）因B型主動脈夾層、胸降主動脈破裂、右側(cè)大量胸腔積液緊急行胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，覆膜支架封閉迷走右鎖骨下動脈、左鎖骨下動脈開口，并栓塞雙側(cè)鎖骨下動脈，患者未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。圖1為術(shù)中支架組患者6術(shù)前和術(shù)后CTA。圖2為腔內(nèi)修復(fù)組患者10術(shù)前和術(shù)后CTA。

3.隨訪結(jié)果 術(shù)中支架組隨訪13～85個月，平均（54.86±27.01）個月，腔內(nèi)修復(fù)組隨訪12～89個月，平均（51.10±24.71）個月。隨訪期間兩組患者無死亡病例，無內(nèi)漏發(fā)生，未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

表2 術(shù)中支架人工血管植入術(shù)體外循環(huán)動脈插管及具體手術(shù)方式

表3 人工血管植入術(shù)體外循環(huán)資料（±s）

表3 人工血管植入術(shù)體外循環(huán)資料（±s）

項目 數(shù)值體外循環(huán)時間/min 160.14±38.97主動脈阻斷時間/in 87.71±22.26最低溫度/℃ 23.10±2.48微量腦灌注時間/min 36.43±14.14

表4 胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)具體手術(shù)方式

圖1 術(shù)中支架組患者CTA A：為術(shù)前圖，B：術(shù)后圖

圖2 腔內(nèi)修復(fù)組患者CTA A：術(shù)前圖，B：術(shù)后圖

討 論

迷走右鎖骨下動脈是一種比較罕見的主動脈弓部解剖畸形，文獻報道發(fā)生率為0.48%［1］，其發(fā)生是由于胚胎發(fā)育時右側(cè)第4主動脈弓和背主動脈在第7節(jié)間動脈頭側(cè)短縮所致［4］。有研究認為，迷走右鎖骨下動脈起于左鎖骨下動脈遠端主動脈弓或降主動脈，其走行與主動脈弓形成銳角，使迷走右鎖骨下動脈開口處主動脈壁薄弱、動脈瘤形成，可導(dǎo)致主動脈夾層的發(fā)病風(fēng)險增加［5-6］。

對于B型主動脈夾層患者，如果合并迷走右鎖骨下動脈將對治療方案的選擇產(chǎn)生明顯影響，如何最大程度保留迷走右鎖骨下動脈及其重要分支-右椎動脈的供血、減少迷走右鎖骨下動脈血液返流對B型主動脈夾層手術(shù)效果的不利影響（Ⅱ型內(nèi)漏），是手術(shù)方案設(shè)計的重要內(nèi)容。

合并迷走右鎖骨下動脈的B型主動脈夾層選擇術(shù)中支架人工血管植入術(shù)的指征為：①主動脈夾層累及左鎖骨下動脈、左頸總動脈甚至右頸總動脈，正中開胸行術(shù)中支架人工血管植入術(shù)及結(jié)扎迷走右鎖骨下動脈，同時很方便進行升主動脈至單側(cè)或雙側(cè)鎖骨下動脈和/或頸總動脈轉(zhuǎn)流，達到治療B型主動脈夾層、恢復(fù)頭臂動脈供血、減少因迷走右鎖骨下動脈血液返流發(fā)生Ⅱ型內(nèi)漏等多重治療目的；②合并有瓣膜病、冠心病、主動脈根部瘤或升主動脈瘤等需要同時進行手術(shù)治療的患者。

合并迷走右鎖骨下動脈的B型主動脈夾層選擇胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的指征為：①主動脈夾層破口位于迷走右鎖骨下動脈開口以遠的胸降主動脈，應(yīng)用覆膜支架行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)不會影響雙側(cè)鎖骨下動脈血流；②主動脈夾層破口位于左鎖骨下動脈開口以遠的胸降主動脈，且右椎動脈非優(yōu)勢椎動脈，應(yīng)用覆膜支架行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)雖然會影響右椎動脈血流，但不會造成明顯的腦缺血癥狀，為減少因迷走右鎖骨下動脈血液返流發(fā)生Ⅱ型內(nèi)漏的可能，應(yīng)在植入覆膜支架之前應(yīng)用血管塞封堵迷走右鎖骨下動脈開口；如右椎動脈為優(yōu)勢椎動脈，最好同期完成右頸總動脈至右鎖骨下動脈轉(zhuǎn)流；③主動脈夾層破口累及左鎖骨下動脈開口，應(yīng)用覆膜支架行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)及血管塞封堵迷走右鎖骨下動脈開口，根據(jù)優(yōu)勢椎動脈的位置選擇單側(cè)或雙側(cè)頸總動脈至鎖骨下動脈轉(zhuǎn)流。

本報道7例患者行術(shù)中支架人工血管植入術(shù)。2例患者主動脈夾層位于迷走右鎖骨下動脈開口以遠的胸降主動脈，植入后術(shù)中支架人工血管近端位于迷走右鎖骨下動脈開口以遠的胸降主動脈。3例患者行升主動脈至雙側(cè)鎖骨下動脈轉(zhuǎn)流，1例患者行升主動脈至右鎖骨下動脈轉(zhuǎn)流。1例患者因合并主動脈弓部瘤同期行全主動脈弓置換（孫氏手術(shù)），四分支人工血管分別與雙側(cè)頸總動脈和鎖骨下動脈吻合。1例患者合并主動脈瓣關(guān)閉不全同期行主動脈瓣置換術(shù)。1例患者曾行胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，因覆膜支架近端I型內(nèi)漏本次行術(shù)中支架人工血管置入術(shù)。

10例患者行胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。1例主動脈夾層位于迷走右鎖骨下動脈開口以遠的胸降主動脈，覆膜支架放置后未影響迷走右鎖骨下動脈血流。1例擬行升主動脈至左右鎖骨下動脈轉(zhuǎn)流+氣管旁結(jié)扎迷走右鎖骨下動脈+術(shù)中支架人工血管置入術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)氣管旁迷走右鎖骨下動脈周圍粘連嚴重，無法游離，遂行升主動脈至左右鎖骨下動脈轉(zhuǎn)流；2d后行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，先行封堵迷走右鎖骨下動脈開口，為保證充足的錨定區(qū)覆膜支架近端部分覆蓋左頸總動脈開口，同期行左鎖骨下動脈至左頸總動脈轉(zhuǎn)流。余8例患者因右椎動脈非優(yōu)勢椎動脈，未行迷走右鎖骨下動脈血流重建手術(shù)。1例患者因B型主動脈夾層、胸降主動脈破裂、右側(cè)大量胸腔積液緊急行胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，覆膜支架封閉迷走右鎖骨下動脈、左鎖骨下動脈開口，并栓塞雙側(cè)鎖骨下動脈，患者未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

綜上所述，合并迷走右鎖骨下動脈的B型主動脈夾層應(yīng)根據(jù)不同的解剖特點和合并病變，選擇術(shù)中支架人工血管置入術(shù)或胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，達到消滅主動脈夾層破口、恢復(fù)重要分支動脈供血、預(yù)防內(nèi)漏、治療合并疾病的治療目標。