馬如超 吳晶晶 朱曉蕓 閆波

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary heart disease，CHD）是冠狀動脈粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死的一類心臟病，簡稱冠心病［1］。近年來全基因組關(guān)聯(lián)分析（genome-wide association study，GWAS）分析發(fā)現(xiàn)CHD與基因異常表達(dá)密切相關(guān)［3］。ApoM基因是一種脂質(zhì)代謝相關(guān)基因，其主要通過影響高密度相關(guān)載脂蛋白表達(dá)調(diào)節(jié)血脂水平，增加CHD的發(fā)病風(fēng)險［4］。ApoM基因的多態(tài)位點(diǎn)rs805296（又名T-778C）與CHD發(fā)病風(fēng)險的研究較多，但結(jié)果不一［5-12］。 本文對相關(guān)rs805296的病例-對照研究進(jìn)行Meta分析，探討其與CHD的相關(guān)性。

資料與方法

1.檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、中國知網(wǎng)學(xué)術(shù)總庫、維普數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫，查找關(guān)于ApoM基因rs805296多態(tài)性與CHD相關(guān)的病例對照研究，檢索時限為建庫至2018年3月。檢索采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行。中文檢索詞包括冠心病、多態(tài)性、單核苷酸多態(tài)性、SNP、rs805296、T-778C；英文檢索詞包括 Single Nucleotide Polymorphisms、Polymorphism，Single Nucleotide、Nucleotide Polymorphism，Single、Nucleotide Polymorphisms， Single、 Polymorphisms，Single Nucleotide、 Single Nucleotide Polymorphisms、SNPs、mutation、 variants、 variant、atherogenesis、atherosclerosis、atherosclerosis、myocardial Infarction、infarction，myocardial、 infarctions，myocardial、 myocardial infarctions、 cardiovascular stroke、 cardiovascular strokes、 stroke，cardiovascular、 strokes，cardiovascular、heart attack、heart attacks、 myocardial infarct、infarct，myocardial、infarcts，myocardial、 myocardial infarcts、coronary diseases、diseases，coronary、coronary heart disease、coronary heart diseases、disease，coronary heart、diseases，coronary heart、heart disease，coronary、heart diseases，coronary、Apolipoproteins M。 以PubMed為例，具體檢索策略見圖1。

2.納入與排除標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：病例-對照研究。②研究對象：病例組為經(jīng)臨床診斷明確的CHD患者；對照組為非CHD者。③暴露因素：ApoM基因rs805296多態(tài)性。④結(jié)局指標(biāo)：CHD發(fā)病風(fēng)險。⑤文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型均為病例對照試驗(yàn)；②研究對象資料完整，病例組為診斷明確的CHD患者，對照組無CHD病史；③各研究均研究ApoM基因rs805296多態(tài)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病例組診斷不明確，對照組無代表性；②無法獲取相關(guān)有效數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)或原始數(shù)據(jù)不完整；③綜述、病例報(bào)道、評論、信件及重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；④研究未報(bào)告結(jié)果。

3.文獻(xiàn)篩選、資料提取及質(zhì)量評價 由2位研究者根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料，如果不能達(dá)成統(tǒng)一意見則與第三名研究者討論決定。資料提取內(nèi)容包括：①作者信息、發(fā)表年份；②研究類型；③人群的基本特征；④基因檢測方法；⑤病例組與對照組中基因頻率及基因型分布情況；⑥哈迪-溫伯格平衡（Hardy-Weinberg equilibrium，HWE）。

（2）采用 NOS 量表（Newcastle-Ottawa Scale）評價納入研究的偏倚風(fēng)險［13］，其通過研究對象的選擇、組間可比性及暴露因素3個方面共8個條目對納入研究進(jìn)行評分，滿分為9分，0～4分為低質(zhì)量研究，4～6分為中等質(zhì)量研究，6～9分為高質(zhì)量研究［14］。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 基于遺傳模型進(jìn)行Meta分析：①等位基因模型Cvs．T；②顯性模型（CC+CT）vs．TT；③隱性模型 CCvs．（CT+TT）；④雜合子模型TCvs．TT；⑤純合子模型CCvs．TT。效應(yīng)量分析選用比值比（Odds ratios，OR）及95%CI作為二分類指標(biāo)統(tǒng)計(jì)量。通過Q檢驗(yàn)和I2進(jìn)行異質(zhì)性分析，當(dāng)結(jié)果一致性良好或異質(zhì)性低時，采用固定效應(yīng)模型，反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型［15］。發(fā)表偏倚采用Egger＇s檢驗(yàn)進(jìn)行判斷。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［16］。其中敏感性分析和發(fā)表性偏倚采用 Stata 12.0軟件，其余分析均采用RevMan5.3。

結(jié) 果

1.文獻(xiàn)檢索結(jié)果 如圖 1所示，共納入8項(xiàng)［5-12］研究，6 篇中文，2 篇英文，病例組1 675 例，對照組1 735例。檢索流程圖如圖1。

2.質(zhì)量評價 納入的研究參考NOS標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評價，結(jié)果顯示：各個研究樣本量充足，CHD診斷明確，對納入的研究基線特征均進(jìn)行合理的檢驗(yàn)，病例組與對照組可比性良好，對照組符合H-W平衡，納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量良好。納入研究的基本特征及偏倚風(fēng)險評價結(jié)果見表1。

3.Meta分析結(jié)果（1）整體分析：采用 Rev-Man5.3軟件對納入的研究進(jìn)行合并效應(yīng)量后提示：ApoM基因rs805296多態(tài)性在等位基因模型（Cvs．T：OR＝1.76，95%CI：1.50 ～2.06，P＝0.00，圖 2）、顯性模型（CC+CTvs．TT：OR＝1.85，95%CI：1.56～2.20，P＝0.00，圖3）、隱性模型［CCvs．CT+TT：OR＝1.92，95%CI：1.08 ～3.40，P＝0.03，圖 4）、雜合子模型［TCvs．TT：OR＝ 1.83，95%CI：1.53 ～2.19，P＝0.00，圖5）、純合子模型（CCvs．TT：OR＝2.15，95%CI：1.21 ～3.81，P＝0.009 ，圖6）中，該多態(tài)性與CHD存在相關(guān)性。

圖1 PubMed檢索策略

表1 納入研究的基線特征（±s）

表1 納入研究的基線特征（±s）

納入研究 方法 研究人數(shù)（病例/對照）年齡/歲 性別（男/女） 基因型（病例/對照）病例 對照 病例 對照 TT TC CC HWE平衡NOS評分王馨等［5］（2013） PCR-RFLP 46/60 51 ±6 53 ±9 37/9 49/11 29/51 16/9 1/0 是 5馬莉萍等［6］（2011） PCR-RFLP 46/56 51.4±5.3 51.7±6.5 / / 28/47 17/9 1/0 是 5張效林等［7］（2012） PCR-RFLP 675/636 56.4±9.9 55.8±10.4 372/303 354/282 530/556 135/74 10/6 是 6張效林等［8］（2013） PCR-RFLP 238/236 57.3±8.6 56.2±9.4 138/100 136/100 176/230 58/31 4/2 是 6黃健等［9］（2013） PCR-RFLP 220/195 63.8 ±11.1 57.9 ±10.1 122/98 92/103 145/150 66/41 9/4 是 6焦國慶等［10］（2008） PCR-RFLP 118/225 61.8±11.4 60.4 ±12.7 89/29 152/73 86/194 29/31 3/0 是 8 Zheng Lu等［12］（2014） PCR 測序 206/209 61.86 ±9.2 60.39 ±9.06 165/41 157/52 165/170 39/35 2/4 是 7 Zheng Lu 等［11］ （2009） RTPCR 126/118 62.5 ±9.4 63.0 ±10.8 98/28 88/30 99/100 25/18 2/0 是 7

圖2 ApoM基因rs805296多態(tài)性與冠心病相關(guān)性Meta分析（C vs．T）

圖3 ApoM基因rs805296多態(tài)性與冠心病相關(guān)性Meta分析（CC+CT vs．TT）

圖4 ApoM基因rs805296多態(tài)性與冠心病相關(guān)性Meta分析（CC vs．CT+TT）

圖5 ApoM基因rs805296多態(tài)性與冠心病相關(guān)性Meta分析（TC vs．TT）

圖6 ApoM基因rs805296多態(tài)性與冠心病相關(guān)性Meta分析（CC vs．TT）

圖7 ApoM基因rs805296多態(tài)性與冠心病相關(guān)性的敏感性分析（C vs．T）；圖8 ApoM基因rs805296多態(tài)性與冠心病相關(guān)性的漏斗圖（C vs．T）

（2）敏感性分析：采用 Stata12.0軟件，對異質(zhì)性較大的遺傳模型進(jìn)行敏感性分析，按質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)將納入的文獻(xiàn)逐步剔除后重新采用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，提示與之前結(jié)果相似，證明本研究的結(jié)果穩(wěn)定、可靠。見圖7。

（3）發(fā)表偏倚分析：采用Egger回歸法驗(yàn)證 Meta分析是否存在發(fā)表性偏倚，結(jié)果提示：CHD在所有比較模型中均無發(fā)表性偏倚（P＞0.05），結(jié)果屬實(shí)可信（圖8，表2）。

表2 發(fā)表偏倚檢驗(yàn)結(jié)果

討 論

隨著對CHD危險因素、發(fā)病機(jī)制的逐步認(rèn)識，CHD的診療取得了一定的成果，但CHD的發(fā)病率、病死率仍在逐年增加［17］。GWAS分析發(fā)現(xiàn)，CHD與遺傳易感性存在著明顯的相關(guān)性［3］，其中脂質(zhì)代謝基因?qū)HD的發(fā)生發(fā)展起重要作用［18］，因而CHD遺傳關(guān)聯(lián)研究已成為CHD研究的一個新方向。ApoM是一種高密度脂蛋白相關(guān)載脂蛋白，參與膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)［19］。ApoM的表達(dá)受其基因的調(diào)控，目前已有多項(xiàng)研究表明ApoM基因與糖尿病、CHD、血脂異常、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病有關(guān)［20，21］。ApoM基因位于6號染色體，其過表達(dá)可增加血漿HDL-C水平，促進(jìn)前β-HDL生成，從而預(yù)防動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展［22］。ApoM基因的表達(dá)調(diào)控受其上游的作用原件如啟動子、增強(qiáng)子、沉默子等影響，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)ApoM基因啟動區(qū)rs805296多態(tài)性與CHD存在相關(guān)性。因而本文共納入8篇符合標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)文獻(xiàn)，分析兩者的相關(guān)性，分析后發(fā)現(xiàn)在五種模型中的C等位基因是CHD發(fā)病的危險因素，可能是該多態(tài)位點(diǎn)影響了ApoM基因的表達(dá)調(diào)控，進(jìn)而影響了HDL-C的轉(zhuǎn)運(yùn)，促進(jìn)CHD發(fā)生發(fā)展。

本研究的局限性：本研究納入的研究均為病例對照研究，論據(jù)的論證強(qiáng)度可能不足；本文納入的研究樣本量相對較小，可能缺乏代表性，引起假陽性結(jié)果；本文的納入的研究均為中國漢族人群，不能代表其他民族人群，代表性可能不強(qiáng)；CHD的調(diào)控并非單一基因作用的結(jié)果，本文僅納入ApoM基因單個核苷酸多態(tài)性，未考慮其他相關(guān)基因的影響；CHD的發(fā)病是環(huán)境跟基因共同作用的結(jié)果，本文只考慮基因作用的影響，未考慮其他環(huán)境因素的影響。

綜上所述，本研究結(jié)果初步推定ApoM基因rs805296多態(tài)性與CHD的發(fā)病有關(guān)，其C等位基因是CHD潛在危險因素，未來需要進(jìn)一步開展大樣本、多中心、多民族的的高質(zhì)量研究來進(jìn)一步佐證其在CHD發(fā)病中的作用。