劉冬厚 黃明河
摘要:根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論,探討以溫補脾腎法治療乙型肝炎病毒(HBV)復(fù)制活躍的病毒攜帶者,克服其免疫耐受狀況,促進機體免疫功能恢復(fù),以識別與清除HBV,達到治愈乙型病毒性肝炎的目的。
關(guān)鍵詞:乙型肝炎病毒攜帶者;溫補脾腎;免疫功能
DOI:10.3969/j.issn.1005-5304.2018.07.024
中圖分類號:R259.126.2 文獻標(biāo)識碼:A 文章編號:1005-5304(2018)07-0099-03
Abstract: According to TCM theory, this article discussed the treatment of hepatitis B virus (HBV) replication- active virus carriers by warmly invigorating spleen and kidney Method, with a purpose to overcome its immune tolerance status and promote the recovery of immune function in order to identify and eliminate HBV and cure hepatitis B.
Keywords: hepatitis B virus carriers; warmly invigorating spleen and kidney; immune function
一般而言,大部分乙型肝炎(以下簡稱“乙肝”)病毒感染者多數(shù)無臨床癥狀,僅能從實驗室檢查獲知為乙肝病毒(HBV)感染,其肝功能檢查正常。若進一步檢查,“乙肝兩對半”為大三陽或乙肝病毒脫氧核糖核酸聚合酶(HBV-DNA)為陽性,或雖為小三陽,但HBV-DNA為陽性,則為病毒復(fù)制活動的患者。對這種無癥狀的HBV攜帶者(ASC)的病情處理,醫(yī)學(xué)界尚無統(tǒng)一意見,目前多認為宜進一步觀察,暫不處理。實際上,臨床約半數(shù)ASC有活動性病毒復(fù)制的證據(jù),而伴有活動性病毒復(fù)制病例中有15%~20%在5年內(nèi)發(fā)展為肝硬化[1]。ASC絕大多數(shù)為亞臨床輕微乙型肝炎,雖無明顯癥狀,但在肝臟內(nèi)卻悄悄發(fā)生病變,對肝細胞輕微的損傷持續(xù)存在與發(fā)展??梢?,ASC多數(shù)伴有慢性肝臟輕度炎癥,僅為無癥狀及肝功能異常而已。筆者認為,對慢性HBV感染有病毒復(fù)制活動(即e抗原或HBV-DNA陽性)者,宜采取積極的方案進行防治,以減少慢性肝炎、肝硬化致肝癌的發(fā)生率,改善HBV感染的預(yù)后。
1 乙肝病毒攜帶者乙肝病毒感染是陰邪疫毒內(nèi)伏
HBV感染后,由于潛伏期長,潛伏在體內(nèi)(肝臟)較深,發(fā)病隱匿和緩,無感染癥狀或癥狀輕微的特性,屬中醫(yī)學(xué)“陰邪疫毒”范疇。HBV侵入機體后,僅少數(shù)患者可出現(xiàn)脅痛、乏力、口干苦、尿黃、苔黃、黃疸、肝功能異常等陽性體征,病從陽發(fā)。此類患者屬陽盛體質(zhì),陽盛則可抗陰邪,治療后癥狀可迅速消除,病情好轉(zhuǎn)而逐漸痊愈。大部分患者長期處于無癥狀A(yù)SC狀態(tài),屬陰證。故從HBV的感染途徑、感染后的人體生理病理狀況及感染后的癥狀表現(xiàn)考慮,可認為HBV感染是一種陰邪疫毒內(nèi)伏。其是否致病或發(fā)病后狀況如何,與人體陰陽盛衰、消長轉(zhuǎn)化有著密切關(guān)系。若陰邪疫毒內(nèi)伏,使機體出現(xiàn)陰偏盛而陽傷,又恰遇陽衰之體,則成為陰證無疑?!吨胁亟?jīng)·寒熱論》曰:“陰病難治,陽病易治。”故把難治之陰病轉(zhuǎn)為易治之陽病,不失為治療這種疾病的策略。轉(zhuǎn)為陽病之后,即可因勢利導(dǎo),給邪以出路而治之,以清除乙肝病毒感染。
2 正氣虧虛是乙肝病毒攜帶持續(xù)存在的根本原因
由于機體正氣虛弱,不能對入侵人體的HBV發(fā)生所識別反應(yīng),更不能將HBV清除,故使HBV滯留體內(nèi),伺機而發(fā)。有研究認為,無癥狀的ASC對HBV抗原的T細胞應(yīng)答幾乎完全缺失,這可能是造成HBV慢性攜帶者狀態(tài)和慢性肝炎的主要原因[2]。有學(xué)者認為,ASC是“邪伏少陰,隨氣而動,流于諸經(jīng)”,腎虛邪伏是HBV感染發(fā)生輕度炎癥及免疫耐受的基本病機[3]。故正氣的盛衰是患者感染HBV之后是否發(fā)病,或發(fā)病后成為那一種類型的肝炎(急性、慢性及重型),或成為ASC的關(guān)鍵所在。若正氣虧虛,抗病毒力量不足,處于免疫耐受期,則多數(shù)成為ASC。這些患者可無任何臨床癥狀,肝功能正常,但仍存在活動性病毒復(fù)制指標(biāo)(e抗原或HBV-DNA陽性),并持續(xù)發(fā)生輕微的肝臟炎癥,日久仍可發(fā)生慢性肝炎、肝纖維化、肝硬化甚至肝癌。
3 脾腎陽虛是乙肝病毒攜帶狀態(tài)正氣虧虛的關(guān)鍵
脾主運化、升清,主管飲食消化、吸收,運輸水谷精微,乃“氣血生化之源”“后天之本”。腎藏精生髓,為元陰元陽之所在,為“先天之本”。脾腎兩臟是人體正氣之根本,兩者關(guān)系密切,脾之健運需要腎陽的溫煦與推動,腎陽也需要脾所運化水谷精微來不斷充養(yǎng)。《脾胃論》曰:“元氣之充足,皆由脾胃之氣無所傷,而后能滋養(yǎng)元氣;若脾氣之本弱……脾胃之氣既傷,而元氣亦不能充,此諸病之所由生也?!闭蚝筇炀珰獠蛔?,無法充養(yǎng)于腎,以致腎氣漸虛、腎陽虧損,終至脾腎陽虛。此時患者機體的免疫功能低下,對乙肝病毒來說是處于一種免疫耐受狀態(tài),故不能對乙肝病毒進行免疫反應(yīng)而將其有效清除。
4 溫補脾腎法治療乙肝病毒攜帶者活動性病毒復(fù)制的運用
患者“乙肝兩對半”檢查為大三陽且HBV-DNA陽性,或雖為小三陽而HBV-DNA為陽性,但血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)均正常,則多為免疫耐受期,是機體的免疫系統(tǒng)對HBV抗原失去免疫反應(yīng)的狀態(tài)。從中醫(yī)觀點看,脾腎陽虛正是引起免疫耐受的關(guān)鍵,由于脾腎陽虛,正氣不足以抗擊陰邪疫毒,以致邪毒潛伏體內(nèi)日久。只有陽氣旺盛,才能提高機體的免疫功能與抗病能力,并對HBV抗原做出識別及免疫反應(yīng)。故治須溫補脾腎之法,筆者自擬溫補脾腎湯(黨參30 g,黃芪30 g,麩炒白術(shù)15 g,靈芝30 g,菟絲子20 g,補骨脂20 g,淫羊藿20 g,枸杞子30 g,黃精20 g,升麻10 g,柴胡10 g,丹參20 g,麥芽30 g)。若陽虛畏寒明顯者,加附子、干姜。治療2~3個月,直至患者ALT、AST升高至正常高值的2倍以上,宜去升麻、柴胡、丹參或附子、干姜等升發(fā)之品,加虎杖、珍珠草、白花蛇舌草清熱解毒。此時已為抗病毒藥的應(yīng)用提供了極佳時機,同時還可加用抗病毒藥如恩替卡韋、替比夫定等,治療應(yīng)答率則明顯提高。
5 典型病例
患者,男,45歲,2013年11月初診。自訴ASC已20年,就診時并無特殊癥狀,查“乙肝兩對半”大三陽,HBV-DNA陽性,ALT、AST正常。筆者認為,此時HBV感染屬陰邪伏毒,蘊結(jié)于體內(nèi)。若機體陽氣旺盛,則可鼓舞正氣,驅(qū)逐潛伏于體內(nèi)的陰邪疫毒,并產(chǎn)生一系列臨床表現(xiàn),如脅痛、黃疸、尿黃、口干苦、舌紅、苔黃膩等,此乃機體欲逐邪外達所見的陰證轉(zhuǎn)陽證之征。這時若因勢利導(dǎo),扶正同時予清熱涼血、化濕解毒藥,或合用西藥抗病毒,與機體正氣共同抗毒,即能收到良效。故治宜先溫補脾腎。擬方:黃芪30 g,黨參30 g,麩炒白術(shù)15 g,靈芝30 g,菟絲子20 g,補骨脂20 g,淫羊藿20 g,枸杞子30 g,黃精20 g,升麻12 g,柴胡12 g,丹參20 g。每日1劑,水煎,分早晚空腹服。2個月后,查ALT 85 U /L,AST 76 U/L。守方繼服1個月后,查ALT 138 U/L,AST 106 U/L,“乙肝兩對半”為大三陽,HBV-DNA為陽性。而患者表現(xiàn)為乏力、脅痛、尿黃、口苦干、舌紅苔、黃膩。乃濕邪熱毒內(nèi)困之證,守方去升麻、柴胡、丹參,加虎杖30 g、珍珠草30 g、白花蛇舌草30 g。同時服用恩替卡韋分散片0.5 mg。治療1個月后癥狀減輕,ALT 96 U/L;2個月后臨床癥狀完全消失,ALT 70 U/L;3個月后ALT、AST均正常?!耙腋蝺蓪Π搿背市∪?,HBV-DNA(定量內(nèi)標(biāo)法)未檢出。檢測肝纖維化四項均正常。從次年起,每半年檢測1次上述指標(biāo),至2016年6月復(fù)查均顯示患者病情穩(wěn)定。后停用恩替卡韋分散片半年,復(fù)查上述指標(biāo)均不變。遂守方繼服45劑,并改為隔日1劑,病情保持穩(wěn)定。
按:本案患者屬ASC,其HBV處于活動性病毒復(fù)制狀態(tài)。要克服這種機體的免疫耐受,提高免疫功能,才能識別清除HBV。從中醫(yī)來看,ASC是由于陰邪疫毒侵襲人體,而機體陽氣不足以抗邪,以致HBV長期在體內(nèi)居留??朔C體對HBV的免疫耐受是當(dāng)前臨床一個重要課題。筆者認為,對此類患者宜從溫補脾腎入手,脾腎兩臟是人體正氣之根本。臨床研究表明,補脾益腎能調(diào)節(jié)人體生理機能,促進機體免疫功能,從而提高抗病的能力[4-5]。故本方以黃芪、黨參、麩炒白術(shù)、靈芝、菟絲子、補骨脂、淫羊藿、枸杞子補脾益腎為主,加柴胡、升麻、丹參升陽活血,以增強脾腎雙補作用。治療3個月后,患者出現(xiàn)了免疫應(yīng)答反應(yīng),屬正氣恢復(fù),欲逐邪外達之表現(xiàn)。此時因勢利導(dǎo),停用方中升麻、柴胡、丹參,防其升發(fā)太過,加清熱解毒、利濕退黃的虎杖、珍珠草、白花蛇舌草與抗病毒藥聯(lián)合應(yīng)用,治療3個月后,出現(xiàn)HBeAg血清轉(zhuǎn)換與HBV-DNA轉(zhuǎn)陰,ALT與AST逐漸降至正常。
6 結(jié)語
臨床上,HBV感染的完全治愈必須是HBV的共價閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)轉(zhuǎn)陰、乙肝表面抗原(HBsAg)轉(zhuǎn)陰、乙肝表面抗體(HBsAb)轉(zhuǎn)陽。目前,所用的抗病毒藥難以短期內(nèi)完全清除HBV cccDNA,特別是HBsAb的產(chǎn)生并非抗病毒藥所能為之,完全依賴于人體正常免疫功能的恢復(fù)。cccDNA通常只存在于肝細胞核內(nèi),要通過肝細胞活檢來對cccDNA進行直接定量監(jiān)測抗病毒效果,還存在很大困難。HBsAg的產(chǎn)生也是以cccDNA為模板,因此,血清學(xué)HBsAg水平可間接反映肝內(nèi)cccDNA和HBV-DNA的水平,我們可通過對HBsAg定量檢測,可推測患者cccDNA水平。故在臨床上可做HBsAg的定量檢測,間接了解患者體內(nèi)的HBV cccDNA狀況,以助治療用藥。但抗病毒藥究竟要用多久才能完全遏制肝組織內(nèi)HBV cccDNA而達到最終治愈的效果,目前尚無定論。筆者認為,長期應(yīng)用某種抗病毒藥終會產(chǎn)生耐藥而降低抗病毒效果。因此,完全治愈HBV感染,須人體免疫功能完全持久的正常。這有待于中醫(yī)學(xué)者今后不懈努力探討。
參考文獻:
[1] LAU G K K, CARMAN W F, LOCARNINI S A, et al. Treatment of chronic hepatitis B virus infection:An Asia-Pacific perspective[J]. J Gastroenterol Hepatol,1999,14:3.
[2] 黃愛龍.乙型肝炎慢性化機理研究現(xiàn)狀與問題[J].肝臟病雜志,1995, 3(4):243.
[3] 李保良,高月求.王臺靈從腎虛邪伏論治輕度慢性乙肝經(jīng)驗[J].遼寧中醫(yī)雜志,2011,38(10):1964-1965.
[4] 劉海濤,施家希,羅丹,等.中醫(yī)藥辨證治療慢性乙型肝炎用藥規(guī)律文獻研究[J].中醫(yī)雜志,2016,57(16):1421-1425.
[5] 鐘江,吳志洪,黃濤,等.壯藥固發(fā)美髯湯治療肝腎不足復(fù)發(fā)性斑禿35例臨床觀察[J].中醫(yī)雜志,2016,57(20):1768-1771.
(收稿日期:2017-03-30;編輯:梅智勝)