蔡森泉 沈起鈞

[摘要] 目的 探討糖尿病患者頸動(dòng)脈斑塊特征與吸煙的相關(guān)性。 方法 選擇2015年7月～2017年5月在德清縣中醫(yī)院內(nèi)分泌門診就診的糖尿病患者275例作為研究對象，按照是否吸煙分為吸煙組（150例）和未吸煙組（125例），均經(jīng)頸動(dòng)脈多普勒超聲檢查，分析兩組患者的臨床資料、頸動(dòng)脈斑塊的特征和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[包括收縮期峰值血流速度（PSV）、舒張末期血流速度（EDV）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）和PSV/EDV]，分析糖尿病患者頸動(dòng)脈斑塊與吸煙的相關(guān)性。 結(jié)果 未吸煙組頸動(dòng)脈斑塊的最大厚度、數(shù)目、回聲、頸動(dòng)脈內(nèi)徑狹窄率及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)PSV、EDV、PI、RI和PSV/EDV均優(yōu)于吸煙組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。斑塊回聲、PSV/EDV、斑塊最大厚度等對糖尿病診斷具有較高的診斷價(jià)值，曲線下面積依次為0.877、0.875、0.841。 吸煙組患者中，不同吸煙總量對頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。結(jié)論 糖尿病患者頸動(dòng)脈斑塊的特征與吸煙有著密切的相關(guān)性，頸部血管超聲可成為糖尿病高危人群篩查有價(jià)值的手段，對早期診斷及治療頸動(dòng)脈粥樣硬化性疾病具有重要的指導(dǎo)作用。

[關(guān)鍵詞] 頸動(dòng)脈斑塊；多普勒超聲；糖尿??；吸煙

[中圖分類號(hào)] R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）06（a）-0059-04

[Abstract] Objective To explore the correlation between carotid plaque characteristics and smoking in patients with diabetics. Methods From July 2015 to May 2017， 275 patients with diabetics in the endocrinology clinic of Deqing Traditional Chinese Medicine Hospital were selected as the research objects and divided into the smoking group （150 cases） and the non-smoking group （125 cases）. Carotid doppler ultrasound examination was performed for all patients. The clinical data， characteristics of carotid plaque and the hemodynamic indicators [peak systolic velocity （PSV）， end-diastolic velocity （EDV）， pulse index （PI）， resistance index （RI） and PSV/EDV] between the two groups were analyzed. The correlation between carotid plaque and smoking was analyzed. Results The maximum thickness， number， echo， carotid artery stenosis rate and hemodynamic parameters of PSV， EDV， PI， RI and PSV/EDV in the non-smoking group were better than those of smoking group， with statistically significant differences （P < 0.05）. The patch echo， PSV/EDV and the maximum thickness of plaque had high diagnostic value in diabetes， and the area under the curve was 0.877， 0.875 and 0.841. In smoking groups， the total amount of smoking had no effect on the stability of carotid plaque （P > 0.05）. Conclusion There is a close correlation between carotid plaque characteristics and smoking in patients with diabetics. Carotid doppler ultrasound examination can be a valuable tool for screening high-risk population of diabetes. It is an important guiding role in early diagnosis and treatment of carotid atherosclerotic disease.

[Key words] Carotid plaque； Doppler ultrasound； Diabetes； Smoking

頸動(dòng)脈斑塊是診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化有價(jià)值的指標(biāo)之一，已被證實(shí)是心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素[1-2]，其中斑塊的穩(wěn)定性對腦卒中的影響尤為關(guān)鍵，不穩(wěn)定性斑塊發(fā)生缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高[3]。吸煙可引起心血管疾病、癌癥及呼吸系統(tǒng)疾病，已被多項(xiàng)研究證明致動(dòng)脈粥樣硬化就是其作用機(jī)制之一[4-6]。糖尿病作為頸動(dòng)脈斑塊及頸動(dòng)脈狹窄率≥50%的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其與心血管疾病之間的關(guān)系已早有文獻(xiàn)報(bào)道[7-8]。然而，糖尿病患者頸動(dòng)脈斑塊的特性與吸煙的相關(guān)性分析卻鮮有相似的研究。

對于頸動(dòng)脈斑塊類型及易損性的評價(jià)，臨床有多種方法，如磁共振成像（MRI）、計(jì)算機(jī)斷層掃描成像（CTA）和超聲檢查（US）。隨著超聲診斷技術(shù)的提高，國內(nèi)外已將超聲技術(shù)廣泛應(yīng)用于頸部動(dòng)脈粥樣硬化的研究，本研究通過頸部血管超聲評價(jià)頸動(dòng)脈斑塊的特性，進(jìn)而分析糖尿病患者的斑塊特征與吸煙的相關(guān)性。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年7月～2017年5月在德清縣中醫(yī)院（以下簡稱“我院”）內(nèi)分泌科門診就診的糖尿病患者275例作為研究對象，其中男237例，女38例；年齡45～80歲，平均（63.1±10.7）歲。均符合1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：有典型糖尿病癥狀（多尿、多飲和不能解釋的體重下降）者，任意血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L，有癥狀且至少1次空腹或餐后血糖達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，即可判定為糖尿病；完全沒有糖尿病癥狀，則需空腹和餐后血糖同時(shí)達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，才可判定為糖尿病[9]。排除感染，肝、腎功能異常，甲狀腺、甲狀旁腺及其他內(nèi)分泌代謝疾病者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均對本研究知情同意并簽署知情同意書。根據(jù)有無吸煙病史，將所有患者分為吸煙組（150例）和未吸煙組（125例）。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 多普勒超聲檢查 采用GE Logiq 9（GE Healthcare，Milwaukee，USA）超聲診斷儀，探頭型號(hào)：9 L，探頭頻率：6～10 MHZ。受檢者取低枕仰臥位，頭略向后仰，頸部放松偏向檢查的對側(cè)。超聲檢查患者的雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈分叉處、頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈，觀察動(dòng)脈有無粥樣硬化斑塊的形成，在斑塊短軸切面測量其最大厚度，并記錄斑塊的數(shù)目、回聲、頸動(dòng)脈內(nèi)徑狹窄率及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查包括血清總膽固醇（TCHO）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）。血脂均在研究對象禁食超過12 h后抽取靜脈采用Cardiochek多項(xiàng)目血脂分析儀（PTS，Indiana，USA）測定。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 吸煙的定義 詢問研究對象有無吸煙及吸煙量，吸煙定義為至少每天吸1支煙或1周7支煙，持續(xù)至少半年。將吸煙總量分為4個(gè)等級，1～19包/年為1級，>19～39 包/年為2級，>39包/年為3級[10]。

1.3.2 頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT） IMT≥1.0 mm為增厚，≥1.5 mm定義為斑塊形成[11-12]。將形態(tài)不規(guī)則、表面不光滑或有潰瘍、超聲下呈低回聲或混合性回聲的斑塊定義為不穩(wěn)定性斑塊；將形態(tài)規(guī)則、表面光滑、無潰瘍、超聲下呈中高回聲的斑塊定義為穩(wěn)定性斑塊[13-15]。

1.3.3 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 比較吸煙組和未吸煙組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：收縮期峰值血流速度（PSV）、舒張末期血流速度（EDV）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）和PSV/EDV。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。等級資料采用秩和檢驗(yàn)。構(gòu)建頸動(dòng)脈斑塊特征的受試者操作特性（ROC曲線），計(jì)算曲線下面積（AUC），比較其在兩組之間的差異性。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組糖尿病患者頸動(dòng)脈斑塊的特征比較

未吸煙組糖尿病患者頸動(dòng)脈斑塊厚度、數(shù)目、回聲、頸動(dòng)脈狹窄率均優(yōu)于吸煙組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組糖尿病患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

未吸煙組PSV、EDV高于吸煙組，PI、RI和PSV/EDV低于吸煙組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.3頸動(dòng)脈斑塊特征對糖尿病診斷的ROC曲線下面積

頸動(dòng)脈斑塊特征對糖尿病患者均具有較高的診斷價(jià)值，斑塊回聲對糖尿病診斷的診斷價(jià)值最大，AUC為0.877，其次是PSV/EDV，AUC為0.875。見表3、圖1。

2.4 不同吸煙總量對頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的影響

根據(jù)糖尿病患者吸煙的總量進(jìn)行再次分組，以頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性作為控制變量，比較吸煙總量對斑塊穩(wěn)定性的影響。結(jié)果顯示，不同吸煙總量在斑塊穩(wěn)定性的比較中，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 3.266，P = 0.195）。見表4。

3 討論

糖尿病對大血管的損害主要表現(xiàn)為動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣硬化和纖維化，最終導(dǎo)致斑塊形成[13]，及早發(fā)現(xiàn)及治療有助于延緩疾病的進(jìn)展。納入本研究的患者均有糖尿病，是心血管疾病的高風(fēng)險(xiǎn)人群，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步研究頸動(dòng)脈斑塊的特征與吸煙的相關(guān)性具有重要意義。

吸煙會(huì)促進(jìn)頸動(dòng)脈粥樣硬化的形成，其機(jī)制主要與以下機(jī)制有關(guān)：血管內(nèi)皮損傷；致動(dòng)脈粥樣硬化的脂類增加，引起LDL-C和HDL-C的水平持續(xù)性失調(diào)；血液凝固性增強(qiáng)等[16-17]。吸煙也是頸動(dòng)脈斑塊及頸動(dòng)脈狹窄率≥50%發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR = 1.16，95%CI：1.11～1.22）[7]。本研究納入了糖尿病和吸煙這兩大頸動(dòng)脈粥樣硬化病變的危險(xiǎn)因素，這部分患者可以作為腦卒中的高危人群進(jìn)行重點(diǎn)篩查。

斑塊破裂的危險(xiǎn)性取決于斑塊的組織成分，超聲是一項(xiàng)無創(chuàng)、簡便、有效的頸動(dòng)脈影像學(xué)檢查手段，已有文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)，頸動(dòng)脈硬化斑塊的聲學(xué)特征與病理學(xué)有較好的相關(guān)性[18-19]。低回聲提示其富含脂質(zhì)，薄的高反射亮區(qū)提示纖維帽，有火山口樣的改變提示斑塊已破裂。這些恰是目前對不穩(wěn)定斑塊的病理形態(tài)學(xué)的共識(shí)。硬化斑塊不易脫落，回聲不均勻的軟斑是斑塊內(nèi)出血的重要征象，血栓的脫落是導(dǎo)致腦梗死的主要原因之一[20]。

本研究中，吸煙的糖尿病患者頸動(dòng)脈低回聲、混合回聲斑塊明顯高于未吸煙者。這與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)論是相符的，Kweon等[14]的研究證實(shí)，吸煙者的頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度明顯高于未吸煙者，吸煙環(huán)境會(huì)導(dǎo)致不穩(wěn)定性斑塊的形成。從AUC可以看出，斑塊最大厚度、回聲、PI及PSV/EDV具有較好的診斷效能。而在本研究中，吸煙的總量對于斑塊穩(wěn)定性的影響并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是由于樣本量較少和吸煙加重心血管疾病是一個(gè)累積的過程，需要后續(xù)長期的隨訪及進(jìn)一步的研究加以證實(shí)。

糖尿病患者中頸動(dòng)脈斑塊的特征與吸煙有著密切的相關(guān)性，糖尿病及吸煙這兩個(gè)危險(xiǎn)因素可以明顯增加頸動(dòng)脈斑塊的不穩(wěn)定性，是腦卒中的高危因素。頸部血管超聲可以成為糖尿病高危人群的有效篩查手段，對早期診斷及治療頸動(dòng)脈粥樣硬化性疾病、降低腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。

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