盧俊紅 牛玉英 張穎 楊倩 趙鳳群 王艷

[摘要] 目的 探究早期預警評分在急診科急性胰腺炎患者護理中的應用效果。 方法 選擇2014年1月～2017年3月首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院急診科收治的急性重癥胰腺炎患者94例，入院時進行MEWS動態(tài)評分，根據(jù)評分結果采取相應措施，分析MEWS評分結果與患者入院時間、預后之間的關系，比較運用MEWS前后醫(yī)生、家屬滿意度。 結果 94例患者經治療無效死亡6例，死亡率為6.38%，死亡組平均MEWS評分高于存活組（P < 0.05）；入院時不同MEWS評分組間死亡率差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），隨著MEWS評分升高，死亡率逐漸升高；不同MEWS評分組間好轉率和治愈率差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），0分患者治愈率最高（100.00%），≥6分患者好轉率最高（75.00%）；經過有效治療，患者總體MEWS評分逐漸下降，尤其在入院6 h后，下降趨勢最為明顯。結論 MEWS評分具有方便、快捷、易掌握的特點，可以準確反映SAP患者病情危重程度，對于預測患者預后具有積極意義，并能明顯提升患者的護理質量。

[關鍵詞] 改良早期預警評分；急性重癥胰腺炎；死亡率；預后

[中圖分類號] R473 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）06（a）-0162-04

[Abstract] Objective To explore the effect of MEWS in the nursing of patients with acute pancreatitis in emergency department. Methods Totally 94 patients admitted in the Emergency Department of Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University from January 2014 to March 2017 were evaluated by MEWS， and corresponding measures were taken according to the MEWS scores. Then， the relationship between MEWS scores and admission time， prognosis were analyzed， the satisfaction of nursing job before and after MEWS were compared. Results 6 patients died after treatment among 94 patients， with mortality rate of 6.38%. The average MEWS score of death group was higher than that of survival group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The mortality gradually elevated with the increase of MEWS score， and there were statistically significant differences in cure rate and improvement rate of the patients with different MEWS score （P < 0.05）. The cure rate of the patients with 0 point in MEWS score was the highest （100.00%）， and the improvement rate of the patients with MEWS score ≥6 was the highest （75.00%）. Through effective treatment measures， overall MEWS scores gradually declined， especially after 6 hours of admission， the decline was most pronounced. Conclusion MEWS score has the characteristics of convenient， quick and easy to master， can accurately reflect the state of illness and evaluate prognosis of the patients with SAP， also can obviously improve the nursing quality.

[Key words] Modified early warning score； Severe acute pancreatitis； Mortality； Prognosis

急性胰腺炎（AP）是臨床上常見的急腹癥之一，主要是指由各種原因導致胰酶激活，引起局部炎癥反應，伴有或不伴有多器官功能受損的一種疾病[1]，大多數(shù)患者病情呈自限性，預后良好，15%～30%的患者可出現(xiàn)胰腺出血壞死、繼發(fā)感染或伴有持續(xù)的全身器官功能衰竭，稱為急性重癥胰腺炎（SAP）[2]，該病起病急、進展快、病情復雜，有報道死亡率高達36%～50%，一直是臨床治療和護理工作的難點[3-4]。MEWS評分是一種簡易的病情及預后評估系統(tǒng)，其根據(jù)患者的心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫和意識進行綜合評分，將病情嚴重度分值化，具有快速、簡捷、科學及對病死危險性進行預測等特點。為了及早識別和評估患者病情變化，減少不良事件發(fā)生，本研究應用MEWS評分對SAP患者進行病情評估，并根據(jù)評分結果采取對應護理措施，收到滿意效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2017年3月首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院（以下簡稱“我院”）急診科收治的SAP患者94例，其中男59例，女35例；年齡23～74歲，平均（49.31±12.17）歲。所有患者均符合《中國急性胰腺炎診治指南》[5]中關于SAP的診斷標準。94例患者，死亡6例，存活87例，中途轉院1例。入院時，49例患者出現(xiàn)呼吸功能不全，37例患者出現(xiàn)腎功能損害，33例患者出現(xiàn)循環(huán)障礙，另有部分患者出現(xiàn)其他全身并發(fā)癥。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審批，患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

由護士常規(guī)采集患者入院時、入院后0.5、1、3、6、12、24 h的MEWS評分（表1），患者MEWS總分評分越高，提示病情越重[5]。根據(jù)每例患者MEWS評分結果分別給予相應護理措施：評分為0時，每次監(jiān)測間隔6～12 h；評分為1～3時，監(jiān)測頻率提高到1次/4 h，必要時通知醫(yī)生；評分為4～5時，立即報告醫(yī)生，醫(yī)生對患者做出評估是否要啟動急診科二線醫(yī)生、三線醫(yī)生、病房組長，提高監(jiān)測頻率至1次/30 min；評分≥6時，立即報告醫(yī)生，醫(yī)生對患者做出評估是否要啟動急診科二線醫(yī)生、三線醫(yī)生、病房組長，醫(yī)生若未能及時評估，可直接呼叫急診科二線醫(yī)生、三線醫(yī)生、病房組長，提高監(jiān)測頻率至1次/15 min。

1.3 觀察指標

觀察入院時不同MEWS評分患者死亡率[6]。死亡率=（死亡例數(shù)/總例數(shù)）×100%。觀察入院時不同MEWS評分患者病情轉歸情況以及經過急診處理后續(xù)去向，包括轉入?？撇》?、轉入ICU、死亡以及轉院[7-10]。記錄入院后不同時間點MEWS評分各分段人數(shù)變化情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗（常規(guī)資料）或秩和檢驗（等級資料）；計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用成組t檢驗，檢驗水準α=0.05，分割/兩兩比較的檢驗水準α′參考Bonferroni校正法進行適當調整。

2 結果

2.1 入院時患者MEWS評分與患者預后的關系

94例患者，54例病情好轉，34例完全治愈，死亡6例，死亡率為6.38%，死亡組平均MEWS評分為（7.82±2.69）分，明顯高于存活組（4.52±1.31）分，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。死亡患者多集中在MEWS評分3分以上，隨著MEWS評分升高，死亡率逐漸上升，MEWS評分≥6分患者死亡率大于MEWS評分為4～5分、MEWS評分為1～3分（單一變量<3）、MEWS評分為1～3分（單一變量=3）和MEWS評分為0分的患者；MEWS評分為4～5分的患者死亡率大于MEWS評分為1～3分（單一變量<3）和MEWS評分為0分的患者；MEWS評分為1～3分（單一變量=3）的患者死亡率大于MEWS評分為1～3分（單一變量<3）和MEWS評分為0分的患者。

隨著MEWS評分升高，好轉率逐漸上升，其中MEWS評分≥6分者好轉率大于MEWS評分為4～5分、MEWS評分為1～3分（單一變量<3）、MEWS評分為1～3分（單一變量=3）和MEWS評分為0分的患者；MEWS評分為4～5分的患者好轉率大于MEWS評分為1～3分（單一變量<3）、MEWS評分為1～3分（單一變量=3）和MEWS評分為0分的患者；MEWS評分為1～3分（單一變量=3）的患者好轉率大于MEWS評分為1～3分（單一變量<3）和MEWS評分為0分的患者；MEWS評分為1～3分（單一變量<3）的患者好轉率大于MEWS評分為0分的患者。

隨著MEWS評分升高，治愈率逐漸下降，MEWS評分為0分的患者治愈率大于MEWS評分≥6、MEWS評分為4～5分、MEWS評分為1～3分（單一變量<3）和MEWS評分為1～3分（單一變量=3）的患者；MEWS評分為1～3分（單一變量<3）的患者治愈率大于MEWS評分為1～3分（單一變量=3）、MEWS評分為4～5分、MEWS評分≥6分的患者；MEWS評分為1～3分（單一變量=3）的患者治愈率大于MEWS評分為4～5分、MEWS評分≥6分的患者；MEWS評分為4～5分的患者治愈率大于MEWS評分≥6分的患者。

5個MEWS分段患者預后比較整體差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），見表2。

2.2 入院時患者MEWS評分與患者去向的關系

MEWS評分為0分的3例患者病情穩(wěn)定后全部轉入?？撇》?；評分1～3分患者，11例留急診觀察，10例轉入?？撇》?，1例病情穩(wěn)定后轉院，1例病情惡化轉入ICU，另有1例患者死亡，且死亡病例是單一變量達到3分患者；評分>4分患者轉入ICU和死亡比例明顯上升，尤其是評分≥6分者，14例患者轉入ICU，3例患者死亡。見表3。

2.3 入院后各時間節(jié)點MEWS評分各分段人數(shù)變化

對剛入院、入院后0.5、1、3、6、12、24 h 7個時間點MEWS評分各分段人數(shù)進行統(tǒng)計，結果顯示，入院6 h內，MEWS評分各分段人數(shù)變化不大，6 h后，MEWS評分≥6分患者人數(shù)明顯下降，3～5分和1～3分（單一變量=3分）患者人數(shù)明顯上升，見圖1。

3 討論

多項研究表明，大多數(shù)患者在出現(xiàn)病情惡化或嚴重不良事件之前24 h之內常表現(xiàn)出各種生理指標的異常[11]，若醫(yī)護人員能準確捕捉到這些變化并及時進行干預，將對患者治療結局產生積極影響。既往臨床上使用的急性生理與慢性健康評分（APACHE-Ⅱ）、Ranson評分等雖能較好評估患者身體狀況，但測定指標較多，步驟繁瑣，獲取全部參數(shù)最長需達24 h[12]。為此，有學者提出了采用早期預警評分（EWS）方法來即時識別和評估患者病情變化，醫(yī)護人員使用EWS對患者基礎生理指標如心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫和意識進行評分，并根據(jù)EWS得分確定對患者的觀察間隔，分數(shù)越高表明病情越嚴重，若分數(shù)高于“警戒值”達到“觸發(fā)”水平則根據(jù)預先制定的標準處理流程進行相應處理[13-14]。該評分具有操作簡單快捷、易于各層級醫(yī)院和不同水平護理人員掌握的特點，據(jù)報道其用于SAP患者的敏感性、特異性與APACHE-Ⅱ、Ranson評分相當[15]。隨著EWS在國內外的廣泛應用，醫(yī)護人員從實際工作出發(fā)實踐中逐步對EWS評分進行改良，如加入尿量、血氧飽和度、疼痛評分等生理參數(shù)，形成了MEWS，本研究中使用的MEWS在標準EWS基礎上將脈搏替換成心率，并增加了外周血氧飽和度參數(shù)。

本研究使用MEWS評估護理SAP患者收到良好效果，94例患者總體死亡率為6.38%，大幅度低于同類疾病報道死亡率[16]?；颊呷朐簳rMEWS分值越高，患者的死亡率也越高，顯示出MEWS評分與患者身體狀況的良好相關性。隨著MEWS評分升高，患者好轉率逐漸上升，這是由于MEWS評分越高，給予的護理措施等級越高，對于評分≥6分者，護理監(jiān)測頻率達到1次/15 min，并由經驗豐富的急診二線醫(yī)生、三線醫(yī)生、病房組長介入，因此大大改善了危重患者的預后[17]。另外，本研究觀察到患者治愈率與MEWS評分呈負相關，MEWS評分越低，治愈率越高，其中評分為0分的3例患者全部達到臨床治愈，推測這可能由病情本身嚴重程度所決定。由表3可知，隨著MEWS評分升高，患者轉入ICU的比例也逐漸升高，這說明MEWS對于SAP患者敏感性良好，一旦生理參數(shù)評分到達“觸發(fā)水平”，立即給予相應的護理干預，或及時轉入ICU，從而避免更嚴重的后果發(fā)生[18]。由圖1中可以觀察到，所有患者在入院6 h內MEWS評分基本保持穩(wěn)定，入院6 h后≥6分患者開始明顯減少，患者病情開始趨于穩(wěn)定，提示入院6 h以后是患者轉科、轉院的最佳時機。實施MEWS之后，護士的每一步護理工作都有章可循、有據(jù)可依，避免了對患者的主觀感覺而頻繁呼叫醫(yī)生，提高了醫(yī)護間的配合默契。同時，護士有了自己評估患者的方式不再簡單執(zhí)行醫(yī)囑，而是富有預見性、主動性地給予護理，提高了患者家屬對于護理工作的滿意度[19]。

綜上所述，MEWS評分具有方便、快捷、易掌握的特點，可以準確反映SAP患者病情危重程度[20]，對于預測患者預后具有積極意義，并能明顯提升患者的護理質量，值得臨床上進一步推廣。

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