谷小玉 黃尚書 梁偉新 劉小真 馮偉兆 賴勇強(qiáng) 朱明章 李志宏

[摘要] 目的 探討血清淀粉樣蛋白A（SAA）、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（NLR）對急性胰腺炎嚴(yán)重程度的預(yù)測價(jià)值。 方法 回顧性分析2015年1月～2017年5月佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院收治的116例急性胰腺炎患者的臨床資料，按疾病嚴(yán)重程度分為SAP組（34例）、MSAP組（47例）和MAP組（35例），對患者的一般資料、SAA、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）及NLR進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果 3組間的SAA、NLR比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；進(jìn)一步兩兩比較顯示，SAP組高于MSAP組，且SAP組和MSAP組均高于MAP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。SAA、WBC、NLR對SAP預(yù)測的ROC曲線下面積分別為0.912、0.776、0.842。SAA、WBC、NLR對MSAP+SAP預(yù)測的ROC曲線下面積分別為0.839、0.799、0.811。 結(jié)論 SAA、NLR對急性胰腺炎嚴(yán)重程度的預(yù)測具有一定的價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 血清淀粉樣蛋白A；中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值；急性胰腺炎；嚴(yán)重程度

[中圖分類號(hào)] R651.51 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）06（a）-0063-04

[Abstract] Objective To investigate the predictive value of serum amyloid A （SAA）， neutrophilto-lymphocyte rate （NLR） for the severity of acute pancreatitis. Methods The clinical data of 116 patients with acute pancreatitis admitted to Gaoming People's Hospital of Foshan City from January 2015 to May 2017 were retrospectively analyzed and divided into SAP group （34 cases）， MSAP group （47 cases） and MAP group （35 cases） according to the severity of the disease. The general information of patients， SAA， white blood cell count （WBC） and NLR were analyzed. Results There were statistically significant differences in NLR and SAA among the three groups （P < 0.05）. Further comparision showed that the indicators above in SAP group were higher than that of MSAP group， both SAP group and MSAP group were higher than that of MAP group， with statistically significant differences （P < 0.05）. The areas of SAA， WBC and NLR under the ROC curve predicted by SAP were 0.912， 0.776 and 0.842 respectively. The areas of SAA， WBC and NLR under ROC curve were 0.839， 0.799 and 0.811 for MSAP+SAP. Conclusion SAA and NLR have a certain value in predicting the severity of acute pancreatitis.

[Key words] Serum amyloid A； Neutrophilto-lymphocyte rate； Acute pancreatitis； Severity

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是外科的常見急腹癥，根據(jù)嚴(yán)重程度的變化具有不同的特點(diǎn)，輕微病例有較低的死亡率，嚴(yán)重病例有明顯的高死亡率。急性胰腺炎臨床病程進(jìn)展快、重癥并發(fā)癥多、死亡率高[1]。因此尋找一個(gè)早期、客觀的指標(biāo)衡量急性胰腺炎的嚴(yán)重程度對協(xié)助評(píng)估病情、作出更為合理的治療具有重要意義。急性胰腺炎嚴(yán)重程度判斷有多種方式，近年來，臨床上對如紅細(xì)胞分布寬度[2]、降鈣素原[3]、D-二聚體[4]、C反應(yīng)蛋白（CRP）[5]等都做過相關(guān)的研究并取得了一定的成果，但目前仍無一個(gè)簡便、公認(rèn)的評(píng)分系統(tǒng)或指標(biāo)能高度準(zhǔn)確、敏感地預(yù)測急性胰腺炎嚴(yán)重程度及預(yù)后情況。血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A，SAA）屬于急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，是一個(gè)新的具有診斷及鑒別診斷意義的炎癥和膿毒癥指標(biāo)[6]。有研究認(rèn)為，中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（neutrophilto-lymphocyte rate，NLR）與急性胰腺炎嚴(yán)重程度存在一定的相關(guān)性[7]。因此本研究回顧性分析急性胰腺炎患者的臨床資料并探討SAA、NLR對急性胰腺炎嚴(yán)重程度的預(yù)測價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月～2017年5月佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的116例急性胰腺炎患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合《中國急性胰腺炎診治指南》[8]標(biāo)準(zhǔn)；年齡>18歲；發(fā)病時(shí)間不超過72 h者。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性胰腺炎急性發(fā)作者；有惡性腫瘤病史者；合并其他急腹癥者；長期使用激素及免疫抑制劑者；長期口服抗凝、抗血小板藥物者；不能配合者；臨床資料不全者。

依據(jù)《中國急性胰腺炎診治指南》[8]分為重度急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）組、中度急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）組和輕度急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）組。SAP組34例，男21例，女13例；年齡27～88歲，平均（60.44±18.26）歲；膽源性胰腺炎15例，高脂血癥性胰腺炎5例，其他胰腺炎14例；合并高血壓者5例，合并糖尿病者2例。MSAP組47例，男25例，女22例；年齡28～87歲，平均（57.40±15.93）歲；膽源性胰腺炎19例，高脂血癥性胰腺炎11例，其他胰腺炎17例；合并高血壓者12例，合并糖尿病者5例。MAP組35例，男22例，女13例；年齡34～83歲，平均（59.83±15.97）歲；膽源性胰腺炎18例，高脂血癥性胰腺炎10例，其他胰腺炎7例；合并高血壓者7例，合并糖尿病者3例。3組患者的年齡、性別、病因、合并疾病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。該研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有病例均有患者或家屬知情告知并簽署知情同意書。

1.2 方法

收集患者一般資料，比較3組患者的白細(xì)胞（WBC）、NLR及SAA，采用ROC曲線分析各指標(biāo)對急性胰腺炎嚴(yán)重程度預(yù)測的效果。所有患者均于次晨空腹采集外周靜脈血4 mL，以3000 r/min速度離心10 min，取分離血漿進(jìn)行測定。血液常規(guī)測定：應(yīng)用SysmexXN-10[B3]五分類血球計(jì)數(shù)儀及配套試劑，全自動(dòng)檢測，WBC參考值為（3.5～9.5）×109/L。SAA測定：血清SAA采用免疫散射比濁法，試劑及儀器采用德國德靈西門子BN Ⅱ全自動(dòng)特種蛋白分析儀及配套試劑，檢測嚴(yán)格按照說明書操作程序進(jìn)行，參考值為0～6.8 mg/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件，數(shù)據(jù)采用Kolmogorov-Smirnov法進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，采用Levene檢驗(yàn)進(jìn)行方差齊性分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布、方差齊，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組資料比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布以M（P25，P75）表示，采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。采用ROC曲線分析各指標(biāo)對急性胰腺炎嚴(yán)重程度預(yù)測的效果，通過Youden指數(shù)法確定最佳的診斷閾值，Youden指數(shù) = 靈敏度+特異性-1。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組客觀指標(biāo)比較

SAP組和MSAP組的WBC均高于MAP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；SAP組與MSAP組的WBC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。3組間SAA、NLR比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），SAP組及MSAP組均高于MAP組，SAP組高于MSAP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 各項(xiàng)指標(biāo)對急性胰腺炎的預(yù)測效能

SAA、WBC和NLR對SAP預(yù)測的ROC曲線分析，見圖1。SAA曲線下面積為0.912，Youden指數(shù) = 0.682，Cut-off值 = 94.45；WBC曲線下面積為0.776，Youden指數(shù) = 0.505，Cut-off值 = 12.675；NLR曲線下面積為0.842，Youden指數(shù) = 0.651，Cut-off值 = 9.915。見表2。

SAA、WBC和NLR對MSAP+SAP預(yù)測的ROC曲線分析，見圖2。SAA曲線下面積為0.839，Youden指數(shù) = 0.573，Cut-off值 = 126.45；WBC曲線下面積為0.799，Youden指數(shù) = 0.508，Cut-off值 = 12.59；NLR曲線下面積為0.811，Youden指數(shù) = 0.493，Cut-off值 = 5.91。見表3。

3 討論

AP的嚴(yán)重程度直接影響患者的預(yù)后，發(fā)展為重癥患者的死亡率高達(dá)36%～50%，因此，早期預(yù)測AP嚴(yán)重程度對患者的系統(tǒng)化、個(gè)性化綜合治療成為近年來研究的熱點(diǎn)。國內(nèi)臨床常用于急性胰腺炎病情嚴(yán)重程度評(píng)估的方法包括各種評(píng)分系統(tǒng)[9]、CRP[10]、D-二聚體[11-12]、降鈣素原[13]、紅細(xì)胞分布寬度[2]和P-選擇素[14-15]等，均取得了可喜的成果。林素涵等[15]研究表明，BISAP評(píng)分聯(lián)合HCT能較好地預(yù)測急性胰腺炎的嚴(yán)重程度。孟凡飛等[5]認(rèn)為，CRP和轉(zhuǎn)鐵蛋白能早期反映急性胰腺炎的嚴(yán)重程度，從而在疾病早期指導(dǎo)臨床醫(yī)生正確選擇治療方案。田茂偉等[16]對急性胰腺炎早期嚴(yán)重程度的預(yù)測因子進(jìn)行了綜述，認(rèn)為目前常用于急性胰腺炎早期診斷的指標(biāo)包括平均血小板體積、CRP、胰蛋白酶原激活肽、血清降鈣素原、腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-6等，利用簡便、費(fèi)用低的生化指標(biāo)準(zhǔn)確預(yù)測急性胰腺炎的嚴(yán)重程度對急性胰腺炎預(yù)后有良好的作用。

最新的研究認(rèn)為，NLR與急性胰腺炎的嚴(yán)重程度和預(yù)后具有較好的相關(guān)性[17]。血常規(guī)是臨床常規(guī)檢測的簡便快速的化驗(yàn)指標(biāo)，“白細(xì)胞-內(nèi)皮細(xì)胞相關(guān)作用”是急性胰腺炎發(fā)生的重要環(huán)節(jié)之一[4]，白細(xì)胞在組織中大量聚集活化從而釋放大量炎性介質(zhì)造成細(xì)胞和組織損傷。白細(xì)胞個(gè)體差異較大，且容易受運(yùn)動(dòng)、精神等多因素的影響[18]，其他原因中如上腹部疼痛也會(huì)出現(xiàn)白細(xì)胞升高，并且本研究發(fā)現(xiàn)，WBC在SAA組和MSAP組中的水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，筆者認(rèn)為WBC預(yù)測急性胰腺炎具有一定的局限性。中性粒細(xì)胞是白細(xì)胞的重要組成，在炎癥發(fā)生時(shí)受趨化因子的作用聚集，引起微循環(huán)障礙，并通過活化產(chǎn)生氧自由基和蛋白水解酶，造成組織的進(jìn)一步損傷，加重胰腺炎嚴(yán)重程度[19]。邵國建等[20]研究認(rèn)為，NLR融合了中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞兩種對立和互補(bǔ)成分，NLR越高，表明炎癥狀態(tài)失衡越明顯，NLR能在一定程度上反映急性胰腺炎并發(fā)急性腎損害的程度。NLR為中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的比值，因此當(dāng)中性粒細(xì)胞升高而淋巴細(xì)胞下降時(shí)，NLR值明顯升高，從而較好地預(yù)測急性胰腺炎的嚴(yán)重程度，尤其是當(dāng)白細(xì)胞總數(shù)并無明顯升高時(shí)其檢測的意義更大[7]。胡秦妮等[21]的研究中，預(yù)測重度急性胰腺炎的ROC曲積為0.845，敏感度為80.0%，特異度為86.7%，本研究得到類似的結(jié)果，NLR在3組比較中，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其預(yù)測SAP的ROC曲線下面積為0.842，具有良好的預(yù)測價(jià)值，Cut-off值為9.915，敏感度為76.5%，特異度為88.6%。國內(nèi)最新的研究[18]中，預(yù)測MSAP的ROC曲線下面積為0.876，敏感度為84.1%，特異度為79.6%，而本研究結(jié)果中提示預(yù)測價(jià)值稍低，其ROC曲線下面積為0.811，Cut-off值為5.91，敏感度為86.4%，特異度為62.9%。

SAA作為一個(gè)新的具有診斷及鑒別診斷意義的炎癥指標(biāo)應(yīng)得到更多的關(guān)注。SAA屬于急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，屬于載脂蛋白家族中的異質(zhì)類蛋白，受炎性細(xì)胞因子的調(diào)控，自1976年開始SAA逐漸得到關(guān)注。SAA在感染性疾病[22]、炎性疾病、冠心病、腫瘤等方面都有不同程度的增高。SAA是反映早期炎癥的敏感指標(biāo)，在炎癥或感染急性期48～72 h內(nèi)迅速升高并于恢復(fù)期下降，這種動(dòng)態(tài)的變化能夠反映急性胰腺炎的輕重程度并預(yù)測SAA的發(fā)生[23-27]。在各型急性胰腺炎發(fā)病24 h內(nèi)就可升高，尤其是重癥胰腺炎中SAA呈較高水平，本研究中期ROC曲線下面積稍高，達(dá)0.912，具有較高的預(yù)測價(jià)值，敏感度為85.3%，特異度為82.9%。SAA預(yù)測MSAP也具有一定的準(zhǔn)確性，ROC曲線下面積為0.839，Cut-off值為126.45 mg/L。因此筆者認(rèn)為SAA水平與急性胰腺炎的嚴(yán)重程度是密切相關(guān)的。

本研究中，SAA、NLR預(yù)測急性胰腺炎嚴(yán)重程度均有一定的價(jià)值。預(yù)測SAP時(shí)，SAA效力高于NLR，SAA的敏感度為85.3%，高于NLR，特異度相仿。預(yù)測MSAP時(shí)，SAA與NLR效力類似，NLR的敏感度為86.4%，高于SAA的63%，特異度為62.9%，明顯低于SAA的94.3%。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 黃胡萍，曾艷凌，林志輝.C反應(yīng)蛋白、D-二聚體及降鈣素原評(píng)估急性胰腺炎嚴(yán)重程度的臨床價(jià)值[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2016，14（26）：8-10.

[2] 汪俏妹，羅明武，肖冰.紅細(xì)胞分布寬度評(píng)估急性胰腺炎嚴(yán)重程度的價(jià)值[J]. J South Med Univ，2017，37（7）：993-996.

[3] 劉紅丹，徐文思，張慧宇，等.降鈣素原、C反應(yīng)蛋白與急性膽源性胰腺炎嚴(yán)重程度相關(guān)性研究[J].中外醫(yī)療，2016， 12（4）：52-53.

[4] 虎青梅，牛春燕.D-二聚體、纖維蛋白原、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)聯(lián)合檢測對急性胰腺炎嚴(yán)重程度的預(yù)測價(jià)值[J].臨床肝膽病雜志，2017，33（8）：1522-1526.

[5] 孟凡飛，蔣興宇，倪丹妮，等.CRP和SF監(jiān)測在急性胰腺炎臨床分型及嚴(yán)重程度評(píng)估中的意義[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2016，13（11）：1487-1489.

[6] Fendler WM，Piotrowski AJ. Procalcitonin in the early diagnosis of nosocomial sepsis in preterm neonates [J]. J Paediatr Child Health，2008，44（3）：114-118.

[7] 胡孝海，田進(jìn).中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值和急性胰腺炎嚴(yán)重程度的關(guān)系[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，39（6）：913-915.

[8] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組，《中華胰腺病雜志》編輯委員會(huì).中國急性胰腺炎診治指南[J].中華胰腺病雜志，2013，13（2）：73-78.

[9] 楊涓，鄭盛，張帆，等.不同評(píng)分系統(tǒng)早期預(yù)測急性胰腺炎病情嚴(yán)重程度的比較研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2016，13（2）：133-141.

[10] Staubli SM，Oertli D，Nebiker CA. Laboratory markers predicting severity of acute pancreatitis [J]. Crit Rev Clin Lab Sci，2015，52（6）：273-283.

[11] 趙海峰，付研.D-二聚體與急性胰腺炎病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性研究[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2016，36（12）：1073-1077.

[12] 王甫譽(yù)，程新生，鄭永彬，等.NGAL和C反應(yīng)蛋白預(yù)測急性胰腺炎患者急性腎損傷的價(jià)值[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2017，23（7）：165-167，174.

[13] 梁垚，孫維佳.降鈣素原和可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體-1對急性胰腺炎嚴(yán)重程度的早期預(yù)測價(jià)值[J].中華普通外科雜志，2014，29（1）：69-70.

[14] 薛守貌.P-選擇素、血小板聚集率和血管性血友病因子在評(píng)價(jià)老年急性胰腺炎患者病情嚴(yán)重程度中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015，12（29）：100-103.

[15] 林素涵，李耀浙，吳青松，等.BISAP評(píng)分聯(lián)合紅細(xì)胞比容對急性胰腺炎嚴(yán)重程度的早期評(píng)估價(jià)值[J].中華胰腺病雜志，2016，16（6）：402-404.

[16] 田茂偉，李文星.急性胰腺炎早期嚴(yán)重程度的預(yù)測因子研究現(xiàn)狀[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2016，25（9）：690-692.

[17] 周天昀，潘婷婷，劉嘉琳，等.中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值在亞特蘭大新分類標(biāo)準(zhǔn)下預(yù)測急性胰腺炎嚴(yán)重程度的價(jià)值[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2016，36（7）：1023-1028.

[18] 賴其偉，雷小平，鐘佩怡，等.C反應(yīng)蛋白定量與中性粒細(xì)胞比值、白細(xì)胞計(jì)數(shù)聯(lián)合測定在細(xì)菌感染炎癥診斷中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（34）：8-10.

[19] Yang ZW，Meng XX，Xu P. Central role of neutrophil in the pathogenesis of severe acute pancreatitis [J]. J Cell Mol Med，2015，19（11）：2513-2520.

[20] 邵國建，王雷，劉琦，等.中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值在急性胰腺炎并發(fā)急性腎損傷患者病情診斷中的價(jià)值[J].中華胰腺病雜志，2016，16（3）：181-184.

[21] 胡秦妮，張玉琴，鄧芝云，等.中性粒細(xì)胞比值預(yù)測急性胰腺炎嚴(yán)重程度的意義[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013， 34（23）：3119-3121.

[22] 余珈漫，陸怡德.PCT、hg-CRP、SAA檢測在感染性疾病診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].實(shí)用檢驗(yàn)醫(yī)師雜志，2014，6（4）：207-211.

[23] 周玉慶，陳翔.急性胰腺炎患者PCT、CRP、WBC水平及其相關(guān)性分析[J].醫(yī)學(xué)綜述，2017，23（4）：795-797.

[24] 譚瓛，龍玉梅.烏司他丁治療重癥急性胰腺炎的臨床療效及對血清TNF-α、IL-10水平的影響[J].河北醫(yī)學(xué)，2016，22（11）：1763-1765.

[25] 徐兆軍，別華容，田敏，等.生長抑素聯(lián)合前列地爾對重癥急性胰腺炎患者的療效及對TNF-α、IL-6的影響[J].河北醫(yī)學(xué)，2016，22（2）：266-269.

[26] 阿布力克木·毛拉尤甫，鄭秉禮，艾合買提·白克熱，等.烏司他丁對重癥急性胰腺炎患者血清IL-6、TNF-α的影響[J].河北醫(yī)學(xué)，2016，22（9）：1465-1467.

[27] 丁雪麗，田宇彬，趙清喜，等.淀粉酶聯(lián)合CRP和SAA檢測對急性胰腺炎診斷價(jià)值的評(píng)價(jià)[J].中華胰腺病雜志，2008，8（3）：159-161.