洪海填　蔡河清　陸沈華

【摘要】 目的：探討分析治療復(fù)發(fā)性鼻竇炎鼻息肉采用修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)的臨床效果。方法：對筆者所在醫(yī)院2013年8月-2016年10月收治的復(fù)發(fā)性鼻竇炎鼻息肉患者中100例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，

7根據(jù)不同治療術(shù)式將其分為研究組（50例，修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)）和參照組（50例，常規(guī)手術(shù)），比較分析兩組患者治療后的臨床效果。結(jié)果：對兩組患者進(jìn)行6～12個(gè)月的隨訪觀察，研究組治療總有效率顯著高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=8.000 0，P<0.05）；研究組復(fù)發(fā)率為2%，參照組為14%，研究組復(fù)發(fā)率顯著低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=9.782 6，P<0.05）。結(jié)論：臨床治療復(fù)發(fā)性鼻竇炎、鼻息肉采用修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)效果確切，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 復(fù)發(fā)性鼻竇炎； 鼻息肉； 修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.17.025 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）17-00-03

鼻竇炎鼻息肉發(fā)病率較高，是耳鼻喉科常見疾病，主要指鼻和鼻竇黏膜發(fā)生的病變，近年來其發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢，由于該病病情嚴(yán)重，具有遷延不愈或反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1-3]。隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)的發(fā)展與推廣，其逐漸成為復(fù)發(fā)性鼻竇炎鼻息肉的重要有效治療手段，不過手術(shù)后仍有10%～20%的患者不能長期有效控制病情，因此有效治療是目前臨床重要的研究課題[4-5]。對于復(fù)發(fā)性鼻竇炎鼻息肉的治療，目前缺乏統(tǒng)一的治療方案，近年來研究顯示修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)在該病的治療上效果確切，本研究亦對其展開探討分析以進(jìn)一步證實(shí)其療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集筆者所在醫(yī)院2013年8月-2016年10月收治的100例復(fù)發(fā)性鼻竇炎鼻息肉患者的臨床資料，對其進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合復(fù)發(fā)性鼻竇炎鼻息肉診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合鼻內(nèi)鏡手術(shù)指征，均接受修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)進(jìn)行治療，簽署手術(shù)知情同意書；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神疾病、認(rèn)知障礙等不能配合者；（2）凝血功能障礙者；（3）免疫系統(tǒng)疾病等其他影響觀察的疾病患者；（4）有糖皮質(zhì)激素使用禁忌證。根據(jù)不同治療術(shù)式將其分為研究組（50例，修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)）和參照組（50例，常規(guī)手術(shù)）。研究組中，男27例（50側(cè)，其中單側(cè)4例、雙側(cè)23例），女23例（41側(cè)，單側(cè)5例、雙側(cè)18例）；年齡23～79歲，平均（43.8±5.4）歲；既往一次手術(shù)39例，二次10例，三次1例。參照組患者中，男26例（43側(cè)，其中單側(cè)

9例、雙側(cè)17例），女24例（43側(cè)，其中單側(cè)5例、雙側(cè)19例）；年齡24～76歲，平均（43.2±4.1）歲；既往一次手術(shù)有37例，二次12例，三次1例，兩組患者上述一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

所有患者在手術(shù)前均接受鼻內(nèi)鏡檢查及鼻竇CT掃描，明確病變范圍，了解解剖變異情況，以此為依據(jù)制定手術(shù)方案。術(shù)前3～5 d對患者實(shí)施抗生素預(yù)防感染，變應(yīng)性鼻炎患者、哮喘患者給予甲潑尼龍片（生產(chǎn)單位：天津天藥藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20020224）口服，4～12 mg/d，術(shù)前停止。其余患者給予鼻用糖皮質(zhì)激素布地奈德鼻噴霧劑（進(jìn)口藥品：瑞典AstraZeneca AB；注冊證號(hào)：H20110259）噴鼻，256 μg/d，早晚兩次噴入，術(shù)后持續(xù)使用，最長應(yīng)用期限不超過3個(gè)月。

參照組患者接受常規(guī)手術(shù)治療，立足于Messerk-linger技術(shù)，傳統(tǒng)開放鼻竇，切除病灶。而研究組患者則實(shí)施修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)：給予患者鼻腔表面麻醉，同時(shí)對患者實(shí)施氣管插管全麻，對其采取分期或同期鼻中隔矯正手術(shù)。首先使用0°鏡，找到患者鼻腔前端的息肉，并將之切除，對于息肉樣變、中鼻甲前端肥大的患者，取動(dòng)力系統(tǒng)吸切器對中鼻甲外側(cè)進(jìn)行切除，使正常輪廓的后鼻孔和中鼻道入口塑造成型。根據(jù)具體情況選擇最為適宜的術(shù)式，多為Messerklinger術(shù)式，以中鼻甲為標(biāo)志，在0°鏡下，開放鼻丘氣房、前組篩竇，疏通鼻額管再開放中鼻甲基板，清除竇內(nèi)病變，開放殘存篩竇氣房，檢查中鼻甲基板是否完整，再開放后組篩竇并檢查蝶篩隱窩，將上鼻甲中的病變組織有效清除，使蝶竇自然開口充分暴露，并將開口進(jìn)行擴(kuò)大處理，清除蝶竇內(nèi)的病變。

手術(shù)完成后給予兩組患者止血處理，使用生理鹽水沖洗鼻腔，給予布地奈德鼻噴劑進(jìn)行噴鼻。給予患者抗生素、甲基強(qiáng)地龍（進(jìn)口藥品：比利時(shí)PFIZER SA；注冊證號(hào)：H20080286）靜脈注射5～6 d，出院后改為口服抗生素和甲潑尼松片，用藥1～2周。對于合并哮喘的患者，給予抗白三烯藥物孟魯司特（生產(chǎn)單位：山東魯南貝特制藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20083330）口服。在術(shù)后1～2周對術(shù)腔進(jìn)行首次清理，然后每隔2～4周在鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行清理至黏膜上皮化。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

通過隨訪觀察患者手術(shù)后6～12個(gè)月，對主觀癥狀改善情況、鼻內(nèi)鏡下術(shù)腔上皮化、息肉樣變及肉芽組織情況進(jìn)行綜合評估。無效：癥狀無改善，術(shù)腔之中有粘連情況，竇口不通暢，存在息肉和膿性分泌物；好轉(zhuǎn)：癥狀好轉(zhuǎn)，竇腔黏膜部分區(qū)域之中存在肥厚、肉芽組織，膿性分泌物少量存在；治愈：患者癥狀完全消失，竇口開放良好，竇腔黏膜上皮化，不存在膿性分泌物情況。總有效率=（治愈+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。觀察并比較兩組患者復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

研究組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者復(fù)發(fā)率比較

研究組中共有1例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2%；參照組中共有7例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為14%；研究組復(fù)發(fā)率顯著低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=9.782 6，P=0.001 7）。

3 討論

鼻內(nèi)鏡手術(shù)目前已成為治療慢性鼻竇炎的重要手段，是近年來在臨床廣泛應(yīng)用的一種手術(shù)術(shù)式，其在高分辨率、可變換視角的內(nèi)鏡下進(jìn)行操作[6-7]。與傳統(tǒng)手術(shù)比較，鼻內(nèi)鏡手術(shù)能夠在手術(shù)過程中盡可能保留完整的鼻腔結(jié)構(gòu)，對鼻腔、鼻竇通氣及引流進(jìn)行重建，能夠促進(jìn)病變黏膜生理功能的有效恢復(fù)，且鼻內(nèi)鏡可經(jīng)鼻道、鼻腔順利進(jìn)入鼻竇、息肉周圍，對于病變組織的觀察十分有利，尤其可有效檢測到隱蔽部位的病變組織，手術(shù)時(shí)術(shù)野也十分清晰，能夠充分顯示鼻腔多種病變，有助于對病變組織進(jìn)行徹底清除，進(jìn)而使療效得到有效提高，降低復(fù)發(fā)概率[8]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)具有痛苦小、創(chuàng)傷小、操作精細(xì)、手術(shù)徹底等優(yōu)點(diǎn)，通過一次手術(shù)即可解決鼻竇炎、鼻息肉問題，但鼻內(nèi)鏡手術(shù)仍存在一定手術(shù)無效率和術(shù)后復(fù)發(fā)率，因此解決該類問題，充分提高手術(shù)效果，降低復(fù)發(fā)率，具有重要的臨床意義[9]。

慢性鼻竇炎鼻息肉在手術(shù)后再次復(fù)發(fā)的原因較復(fù)雜，包括病變范圍、手術(shù)次數(shù)、鼻竇解剖變異等多個(gè)方面，病因不同處理方式也不同，導(dǎo)致鼻內(nèi)鏡術(shù)后手術(shù)失敗或復(fù)發(fā)的主要原因包括：（1）患者合并變應(yīng)性鼻炎，鼻腔黏膜清除功能會(huì)受到變應(yīng)性鼻炎過敏因素的影響，導(dǎo)致患者鼻腔在手術(shù)后發(fā)生水腫，不過如果在手術(shù)后長期清理囊泡，并給予免疫調(diào)節(jié)劑或抗組胺藥等治療，可將之治愈。（2）慢性鼻竇炎鼻息肉患者往往鼻腔存在氣流動(dòng)力學(xué)改變，加之鼻腔黏膜容易受到手術(shù)操作損傷，發(fā)生粘連，影響愈合時(shí)間，故而鼻內(nèi)鏡手術(shù)的同時(shí)給予鼻中隔矯正術(shù)十分必要。（3）未清理干凈上頜竇及周圍病變的組織，引起炎癥、竇口阻塞復(fù)發(fā)，息肉未徹底清除是主要原因，仍有殘余鉤突尾端，故而在手術(shù)中應(yīng)充分開放上頜竇，進(jìn)而徹底切除竇口覆蓋處的肉芽組織和鉤突尾端，徹底清除竇腔內(nèi)息肉。（4）前組篩竇、蝶竇、額竇有殘留病變，術(shù)中出血量過多是導(dǎo)致殘留病變的主要原因，故而應(yīng)避免大規(guī)模將病灶清除，以防止術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況。（5）上一次手術(shù)處理中鼻甲方法不當(dāng)，致使中鼻甲有移位或粘連情況發(fā)生，前組鼻竇出現(xiàn)引流障礙，中鼻甲遭受較多破壞是導(dǎo)致中鼻甲移位的主要原因，因此需注意引流及中鼻甲骨的部分保留，勿對中鼻甲進(jìn)行撕扯[10]。

目前治療復(fù)發(fā)性鼻竇炎鼻息肉，主要有效手段仍然是鼻內(nèi)鏡手術(shù)，不過在手術(shù)過程中配合規(guī)范的綜合處理及修正性手術(shù)操作是保障療效、提高療效的關(guān)鍵。修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)原則上均采用Messerklinger術(shù)，不過復(fù)發(fā)性鼻竇病變存在復(fù)雜、多樣的特點(diǎn)，無法完全依照常規(guī)鼻內(nèi)鏡手術(shù)路徑進(jìn)行操作。常規(guī)鼻內(nèi)鏡額竇引流術(shù)無法處理復(fù)雜額竇病變，可實(shí)施鼻內(nèi)鏡下改良Lothrop手術(shù)或聯(lián)合眉弓小切口鼻外徑路手術(shù)方法；對于鼻內(nèi)鏡經(jīng)下鼻道開窗行鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路手術(shù)；對于伴有鼻竇廣泛骨質(zhì)增生或二次手術(shù)以上的患者，應(yīng)盡量采用根治性手術(shù)，切除病變，充分?jǐn)U大上頜竇、額竇等竇口，使所有鼻竇開放并融為一個(gè)大腔[11]。

修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)中有兩條重要原則，即保存黏膜和盡早確定解剖標(biāo)志，在手術(shù)中應(yīng)盡可能保留正常的、可逆轉(zhuǎn)的鼻腔鼻竇黏膜，避免術(shù)腔骨面裸露，保持手術(shù)操作細(xì)膩精準(zhǔn)。即便是切除范圍較大的鼻竇輪廓化手術(shù)，與傳統(tǒng)根治手術(shù)相比，對黏膜的保護(hù)也不同，術(shù)后輪廓要求被覆黏膜，不能將之完全去除，應(yīng)最大可能保留鼻腔鼻竇功能，使之得到更好的改善[12]。由于炎性、變應(yīng)性因素的存在，在治療復(fù)發(fā)性鼻竇炎鼻息肉過程中，除了對鼻內(nèi)鏡手術(shù)的重視，還應(yīng)加強(qiáng)規(guī)范的綜合治療。在圍手術(shù)期應(yīng)對患者實(shí)施抗感染治療，給予患者抗生素，同時(shí)給予糖皮質(zhì)激素有效控制變應(yīng)性炎癥，使黏膜炎性腫脹減輕?；颊弑乔粦?yīng)每日進(jìn)行沖洗，定期將鼻腔內(nèi)清理干凈。

本研究結(jié)果顯示，研究組治療的總有效率顯著高于參照組，復(fù)發(fā)率顯著低于參照組，說明修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療效果更佳，同時(shí)能夠有效降低復(fù)發(fā)率。充分印證了修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療復(fù)發(fā)性鼻竇炎鼻息肉的顯著效果，與有關(guān)研究結(jié)果一致[13]。

總之，實(shí)施合理的修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)將鼻腔鼻竇陽性病變徹底清除，對鼻腔解剖變異進(jìn)行矯正，使鼻竇引流保持通暢，同時(shí)通過綜合治療能有效控制炎性、變應(yīng)性因素，得到滿意的治療效果，值得臨床進(jìn)一步推廣。

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（收稿日期：2018-01-11）