蔡冠軍

【摘要】 目的：探究?jī)煞N不同容量導(dǎo)管溶栓（CDT）在急性中央型下肢深靜脈血栓（DVT）形成中的臨床效果。方法：以筆者所在醫(yī)院2014年1月-2016年12月收治的110例急性中央型DVT為研究對(duì)象，隨機(jī)分組，兩組均在濾器保護(hù)的條件下將溶栓導(dǎo)管植入采取接觸性溶栓治療，低容量組采用尿激酶（UK）100 kU+生理鹽水（NS）50 ml的治療方案，高容量組則給予UK 100 kU+NS 250 ml。觀察記錄兩組血管再通率、UK的用量、消腫率、并發(fā)癥情況。結(jié)果：比較兩組的血管再通率及UK用量，高容量組再通率高、UK用量少，與低容量組比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與溶栓前比，兩組的健肢與患肢的周徑差均減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），高容量組的消腫率高于低容量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組均未出現(xiàn)肺栓塞、感染、嚴(yán)重出血等并發(fā)癥。結(jié)論：高容量CDT在急性中央型DVT的治療中效果優(yōu)于低容量，能夠減少UK用量，提高溶栓率，減少并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】 導(dǎo)管溶栓； 不同容量； 下肢深靜脈血栓

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.17.080 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）17-0-03

下肢深靜脈血栓形成也稱下肢深靜脈血栓（DVT），DVT是指靜脈血液于下肢深靜脈的血管內(nèi)發(fā)生凝結(jié)，靜脈血流滯緩、血管壁受損、血液高凝狀態(tài)為DVT的三大常見病因[1-2]。DVT通常發(fā)病急，患者臨床主要表現(xiàn)為患肢的腫脹、發(fā)硬、疼痛，活動(dòng)后癥狀加重[3]。急性DVT發(fā)病急驟，是指急性血栓形成，阻塞靜脈管腔導(dǎo)致靜脈回流障礙，造成靜脈性壞疽，慢性深靜脈功能不全，甚至致殘的一種病理過程[4]。如果急性期治療不及時(shí)，DVT并發(fā)肺栓塞和深靜脈血栓形成的后遺癥，這將不利于患者病情的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后，加重患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。導(dǎo)管溶栓（CDT）具有恢復(fù)主干通道通暢性特點(diǎn)，在臨床得到越來越廣泛的應(yīng)用，但是在CDT治療時(shí)尿激酶（UK）的使用方式與容量方面尚無定論。本研究以110例急性中央型DVT患者為研究對(duì)象，探究不同容量溶栓治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2014年1月-2016年12月收治的110例急性中央型DVT患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有DVT臨床表現(xiàn)且經(jīng)超聲檢查確診為DVT患者；符合抗凝溶栓適應(yīng)證的患者；病程不超過2周[5]。排除：原發(fā)性血液高凝狀態(tài)者；患肢有嚴(yán)重感染者；年齡超過65歲者。本次研究經(jīng)筆者所在醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施?；颊咧檠芯?，有溶栓意愿，簽署同意書。將110例患者隨機(jī)分組，高容量組55例，男∶女為33∶22，年齡39～65歲，平均（49.3±6.7）歲，病程1～8 d，平均（4.9±1.7）d；肢左下患肢∶右下患肢為35∶20。低容量組55例，男∶女為31∶24，年齡38～65歲，平均（48.9±6.8）歲，病程1～8 d，平均（4.7±1.8）d；左下患肢∶右下患肢為37∶18。比較兩組的基本資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

術(shù)前兩組患者均需借助彩超穿刺患肢腘靜脈并將血管鞘置入其中；選擇對(duì)側(cè)的股靜脈或者是右側(cè)頸內(nèi)靜脈進(jìn)行穿刺，實(shí)施下腔靜脈濾器植入術(shù)；溶栓導(dǎo)管（采用Merit溶栓導(dǎo)管）由右側(cè)頸內(nèi)靜脈或是病變側(cè)肢體的腘靜脈置入。術(shù)中將200 kU的UK以推注的方式輸入溶栓導(dǎo)管，通過已穿刺的腘靜脈血管鞘在術(shù)后以18 U/（kg·h）的速度持續(xù)泵入普通肝素。

低容量組：術(shù)后將UK 100 kU+NS 50 ml以每4小時(shí)一次的頻率、每次100 kU的劑量以脈沖式噴灑的方式將UK經(jīng)溶栓導(dǎo)管進(jìn)入靜脈。高容量組：UK 100 kU+NS 250 ml，將100 kU的UK經(jīng)溶栓導(dǎo)管每隔4小時(shí)以脈沖噴灑方式注入靜脈。

術(shù)后復(fù)查凝血常規(guī)、靜脈造影，均為1次/d，當(dāng)FIB<1 g/L或者連續(xù)2次靜脈造影顯示溶栓無效則應(yīng)暫停溶栓治療。在治療結(jié)束后，對(duì)患側(cè)肢體靜脈、腔靜脈進(jìn)行造影，通過分析造影結(jié)果判斷是否取出腔靜脈濾器、是否置入髂總靜脈球囊擴(kuò)張支架。術(shù)后至少進(jìn)行3個(gè)月的抗凝治療，患者口服華法林。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）血管再通率：本研究主要評(píng)價(jià)髂外靜脈、股靜脈的血管情況，在CDT治療前后對(duì)患者病變肢體行靜脈造影。以Porter等[6]提出的療效判定標(biāo)準(zhǔn)為參照進(jìn)行評(píng)價(jià)，0分：靜脈完全通暢；1分：部分通暢；2分：完全阻塞。再通率為溶栓前后評(píng)分差與溶栓前評(píng)分的百分比。（2）周徑差、消腫率：測(cè)量溶栓前后患者大、小腿的周徑，并計(jì)算健側(cè)肢體與病變肢體的周徑差。消腫率為溶栓前后的周徑差與溶栓前周徑差的百分比。（3）觀察記錄CDT治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，監(jiān)測(cè)凝血功能。（4）UK用量：記錄并計(jì)算治療期間UK的總使用量，計(jì)算平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血管再通過率、UK用量

高容量組在CDT治療后的第2、3、4天的血管再通率高于低容量組，UK的用量也少于低容量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 周徑差、消腫率

溶栓治療后，兩組健、患肢的周徑差均低于治療前，但兩組的差異不大，高容量組的消腫率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 并發(fā)癥

兩組均未出現(xiàn)肺栓塞、感染、嚴(yán)重出血等并發(fā)癥。低容量組有2例出現(xiàn)穿刺點(diǎn)血腫、2例出現(xiàn)切口滲血，發(fā)現(xiàn)出血及FIB異常時(shí)即停用UK，持續(xù)泵入肝素、生理鹽水及對(duì)癥治療后，停止?jié)B血、血腫吸收；高容量組未出現(xiàn)以上情況，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

隨著病程的發(fā)展，DVT在后期可能出現(xiàn)血栓吸收機(jī)化，出現(xiàn)色素沉著、潰瘍、淺靜脈曲張等問題[7]。臨床統(tǒng)稱為深靜脈血栓形成后綜合征（PTS）[8]。DVT栓子脫落可致肺栓塞，由此可見，早期及時(shí)診斷并給予有效的治療在改善預(yù)后、提高患者生存質(zhì)量方面具有重要意義，目前臨床多運(yùn)用多普勒超聲、靜脈造影診斷DVT，超聲還能作為評(píng)估栓子脫落風(fēng)險(xiǎn)的參考指標(biāo)，在溶栓導(dǎo)管置入中彩色多普勒也發(fā)揮著引導(dǎo)作用[9]。DVT通常不是由單一因素致病，大多情況下是至少由2個(gè)因素綜合作用引起的，例如，產(chǎn)后子宮的內(nèi)胎盤剝離需在短時(shí)間內(nèi)迅速止血，以免出現(xiàn)產(chǎn)后大出血，這與血液的高凝狀態(tài)相關(guān)，同時(shí)妊娠足月時(shí)胎盤產(chǎn)生的雌激素達(dá)峰值，這會(huì)使得血液呈高凝狀態(tài)，產(chǎn)后常需臥床休息，這會(huì)使得血流滯緩。除了產(chǎn)后，DVT還多見于盆腔術(shù)后、晚期腫瘤、外傷、長(zhǎng)期臥床患者。

目前，臨床主要采取抗凝、纖溶系統(tǒng)、祛聚、導(dǎo)管接觸性溶栓等方式治療DVT。改善DVT患者長(zhǎng)期預(yù)后的重點(diǎn)問題在于保留靜脈功能，靜脈血流重建的目標(biāo)為減少瓣膜破壞、血栓復(fù)發(fā)、靜脈高壓的發(fā)生，進(jìn)而預(yù)防PTS[10]。有學(xué)者通過Meta分析發(fā)現(xiàn)DVT的CDT治療效果顯著優(yōu)于系統(tǒng)抗凝治療[11]；近年來，國內(nèi)有學(xué)者通過對(duì)照研究及Meta分析發(fā)現(xiàn)，在治療下肢DVT的近、遠(yuǎn)期療效方面，CDT優(yōu)于系統(tǒng)溶栓，靜脈CDT為中央型、混合型DVT的首選治療方式，對(duì)于周圍型DVT，與靜脈CDT相比，靜脈CDT能獲得更高的消腫率、溶栓率，且能降低PTS及并發(fā)癥的發(fā)生率[12]。此外，國內(nèi)也有學(xué)者通過分析不同入路的CDT治療DVT的有效性，驗(yàn)證了以上研究觀點(diǎn)，但不同入路的治療有其自身的優(yōu)點(diǎn)與缺陷。目前，抗凝與CDT結(jié)合治療已成急性DVT的主要治療方案，最新的ACPP-10指南也已將其視為理想治療手段[8]。大量臨床實(shí)踐及研究表明，CDT治療后的殘余血栓與PTS的發(fā)病密切相關(guān)。若CDT治療時(shí)間過長(zhǎng)則可能增加大出血的風(fēng)險(xiǎn)，不難發(fā)現(xiàn)減少溶栓藥物的總使用量、提高血管再通率、盡量減少殘余血栓是一直以來臨床醫(yī)生追求的目標(biāo)。靜脈作為容量血管，其交通支豐富，尤其是下肢的深淺靜脈，因此下肢DVT治療的關(guān)鍵應(yīng)是在側(cè)肢靜脈開放前即盡快溶解血栓。有學(xué)者在研究中證實(shí)，采用CDT治療時(shí)以間斷沖擊給藥的療效優(yōu)于持續(xù)性給藥，表明前者在促進(jìn)血栓溶解、加快康復(fù)進(jìn)程方面具有積極作用[13]。本次研究中用于CDT治療的為Merit溶栓導(dǎo)管，它具有間斷沖擊給藥裝置，噴射力量大為其特點(diǎn)，噴射的容量依據(jù)導(dǎo)管的長(zhǎng)度進(jìn)行控制，確保導(dǎo)管能從各側(cè)孔多方位的沖擊管壁中的血栓，對(duì)于閉塞的血栓則可選擇較高容量藥物，增加UK與血栓的接觸面積，進(jìn)而提高血管再通率。此外，UK的半衰期短，短期大劑量的給溶栓劑會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。

研究結(jié)果顯示，在第2、3、4天高容量組的血管再通率均高于低容量組，UK使用量也少于低容量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；高容量組的消腫率明顯高于低容量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，低容量組共4例切口滲血、穿刺點(diǎn)血腫，高容量組未出現(xiàn)以上情況，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上，與低容量導(dǎo)管溶栓治療相比，高容量在急性中央型DVT的治療中效果顯著，能夠減少UK的使用量，同時(shí)提高血管再通率、消腫率，不增加并發(fā)癥的發(fā)生率，療效確切，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]王深明，武日東.下肢深靜脈血栓形成治療指南與實(shí)踐[J].中國實(shí)用外科雜志，2015，35（12）：1264-1266.

[2]王耿，李孝虎，莊佩佩，等.可回收下肢靜脈濾器聯(lián)合導(dǎo)管持續(xù)溶栓治療急性下肢靜脈血栓形成[J].介入放射學(xué)雜志，2016，25（2）：171-174.

[3]徐清華，史平淮，查俊華，等.導(dǎo)管直接溶栓治療急性下肢深靜脈血栓形成[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2015，38（7）：479-481.

[4]周楊，章平升，周秀，等.白色多普勒超聲在下肢靜脈中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2012，10（2）：303-307.

[5]劉向東，趙家寧，李海濱，等.超聲對(duì)下肢深靜脈血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的臨床價(jià)值[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2015，24（12）：1039-1042.

[6] Porter J M，Moneta G L.International consensus committee on chronic disease：an update[J].J Vasc Surg，1995，21：635-645.

[7]曹軍生，羅軍，白超，等.常規(guī)方法聯(lián)合導(dǎo)管內(nèi)溶栓治療急性下肢深靜脈血栓形成的有效性及安全性的Meta分析[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2014（4）：458-466.

[8]李曉強(qiáng)，王深明.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南[J/OL].中國血管外科雜志：電子版，2013，50（1）：23-26.

[9]張學(xué)民，張韜，張小明，等.下肢深靜脈血栓形成導(dǎo)管接觸溶栓與外周靜脈系統(tǒng)溶栓早期療效的對(duì)比研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2016，16（3）：228-232.

[10]王耿，李孝虎，莊佩佩，等.可回收下腔靜脈濾器聯(lián)合導(dǎo)管持續(xù)溶栓治療急性下肢深靜脈血栓形成[J].介入放射學(xué)雜志，2016，25（2）：171-174.

[11]劉春江，陳世遠(yuǎn)，王孝高，等.置管溶栓與單純抗凝對(duì)比治療下肢深靜脈血栓療效和安全性的Meta分析[J].中華普通外科雜志，2014，29（4）：303-306.

[12]王斌，丁明超，劉蘇健，等.經(jīng)導(dǎo)管取栓及溶栓治療急性下肢深靜脈血栓[J].中國介入影像與治療學(xué)，2015，12（12）：719-722.

[13]陳千益，王華，胡曉曼，等.導(dǎo)管接觸性溶栓治療70歲及以上患者急性下肢深靜脈血栓形成的臨床效果及安全性[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2016，35（2）：133-136.

（收稿日期：2018-01-16）