髖臼假體定位的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展

許永秋　王文權(quán)　盧慶弘　蒙法科　覃瑞良　何永輝

【摘要】 終末期髖關(guān)節(jié)疾病治療的首選方法是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，但是由于髖臼解剖位置較深，及一些患者有骨盆形狀不規(guī)則狀況，這給髖臼假體的定位帶來一定困難，也是造成術(shù)后關(guān)節(jié)脫落與磨損的主要原因。目前，髖臼假體主要依據(jù)術(shù)前與術(shù)中的影像資料進(jìn)行定位，或是依據(jù)髖臼局部的解剖特點(diǎn)與機(jī)械設(shè)備相結(jié)合進(jìn)行定位。髖臼杯可以通過計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航系統(tǒng)提高定位的準(zhǔn)確性，然而由于操作困難及費(fèi)用高等原因并沒有得到廣泛應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)； 髖臼假體； 定位

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.14.076 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2018）14-0-03

Current Status and Progress on Acetabular Prosthesis Position Research/XU Yongqiu，WANG Wenquan，LU Qinghong，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（14）：178-180

【Abstract】 The preferred method for end-stage hip disease treatment is total hip arthroplasty，but the acetabular anatomy is deep，and some patients pelvic shape is irregular.These are the main reasons of postoperative joint shedding and wear.Hence the orientation of the acetabular component is difficult.At present，the acetabular prosthesis is located mainly according to the preoperative and intraoperative imaging data，or based on the anatomical features of the acetabulum and the mechanical equipment.Acetabular cup can improve the accuracy of positioning by computer aided navigation system，but it has not been widely used because of its difficult operation and high cost.

【Key words】 Articulatio coxae replacement； Acetabular prosthesis； Position

First-authors address：The Peoples Hospital of Chongzuo City，Chongzuo 532200，China

隨著髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)的成熟，其臨床應(yīng)用也逐漸增多[1-2]。準(zhǔn)確地將髖臼假體植入人體是保證術(shù)后質(zhì)量和患者肢體功能恢復(fù)的關(guān)鍵[3]。據(jù)報(bào)道，髖關(guān)節(jié)術(shù)后發(fā)生脫位患者高達(dá)3%，而初次置換者竟高達(dá)10%，這些都是由于假體位置植入不當(dāng)引起的關(guān)節(jié)放置不穩(wěn)定造成的[4-6]。提高假體定位的準(zhǔn)確性不僅可以促進(jìn)植入效果增加，而且有利于減少患者痛苦，同時(shí)手術(shù)費(fèi)用也更經(jīng)濟(jì)[7]。本文將就髖臼假體定位的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展進(jìn)行系統(tǒng)闡述。

1 髖臼假體定位在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的重要性

傳統(tǒng)的手術(shù)方式將外展角（40±10）°與前傾角（15±10）°作為髖關(guān)節(jié)放置“安全區(qū)”的參照標(biāo)準(zhǔn)[1]。然而后來容積CT數(shù)據(jù)分析顯示此安全區(qū)與解剖學(xué)的髖臼外展角相差約10°。因此，安全區(qū)的概念太寬泛，并不能完全防止關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生[2]。而且，患者具有個(gè)體差異，不同患者的髖臼解剖參數(shù)不一樣，這給髖關(guān)節(jié)的定位造成一定困難。因此，髖臼假體的安裝需要個(gè)體化的定位[8]。

準(zhǔn)確的髖關(guān)節(jié)假體定位骨床包容性良好、初始穩(wěn)定度高，其位置與髖關(guān)節(jié)生物學(xué)力點(diǎn)相符合。這不僅降低了假體松動(dòng)的發(fā)生率，減少了髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生，同時(shí)也使術(shù)后撞擊率的發(fā)生降低，假體內(nèi)襯的磨損減少。髖關(guān)節(jié)的壽命也可能會(huì)因?yàn)闇?zhǔn)確的假體定位而延長(zhǎng)，減少了患者髖關(guān)節(jié)的返修率，使患者痛苦減少，也給患者節(jié)省了一部分費(fèi)用[9-10]。因此，髖臼假體準(zhǔn)確定位對(duì)于患者術(shù)后的恢復(fù)與預(yù)后至關(guān)重要。

2 髖臼假體定位的方法

2.1 Lewinnek安全區(qū)定位

Lewinnek安全區(qū)將臼杯定位于前傾（15±10）°，外展（40±10）°，30年來它一直被作為髖臼放置的標(biāo)準(zhǔn)[2-3]。文獻(xiàn)報(bào)道，此安全區(qū)內(nèi)脫位率僅為1.5%，而區(qū)域外脫位發(fā)生率可達(dá)到6.1%，這是醫(yī)學(xué)史上的一個(gè)進(jìn)步。有研究，對(duì)206例髖關(guān)節(jié)置換后首次脫位患者的前傾角、外展角與旋轉(zhuǎn)中心及患者肢體長(zhǎng)度測(cè)量后發(fā)現(xiàn)高達(dá)50%以上均分布于Lewinnek安全區(qū)內(nèi)[11-12]。這說明，髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生原因較多，Lewinnek安全區(qū)定位只能作為降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位發(fā)生的一項(xiàng)因素，該定位方法并不能滿足臨床的需要。

2.2 髖臼解剖標(biāo)志定位

在影像技術(shù)發(fā)展的基礎(chǔ)上，采用CT掃面尋找患者髖臼外展角（α）與前傾角（β），以X線片定位髖臼的兩個(gè)參照點(diǎn)，其中之一為髖臼下緣的橫切跡（TAN），處于髖關(guān)節(jié)正位X線片上淚滴的最低點(diǎn)；另一為髖臼前緣的前切跡（AAN），處于髖關(guān)節(jié)正位X線片髖臼前緣的中點(diǎn)。在Lewinnek安全區(qū)的基礎(chǔ)上確定髖臼假體安放的位置。文獻(xiàn)[13]研究結(jié)果顯示，這種方法可以更準(zhǔn)確地對(duì)髖臼假體定位，減少了關(guān)節(jié)脫位及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 特異性形態(tài)定位

髖關(guān)節(jié)雖然具有個(gè)體差異，但是不同患者擁有共同的標(biāo)志，通常可以參照骨性標(biāo)志與軟組織標(biāo)志。該方法不僅可以準(zhǔn)確地將髖臼假體定位，而且患者髖臼前傾及外展的原始角度可以恢復(fù)，減少了髖臼假體發(fā)生撞擊和脫位的概率，很大程度減輕了接觸面的磨損。

2.3.1 站立位側(cè)位片 髖關(guān)節(jié)定位的一種手術(shù)方法是使關(guān)節(jié)功能活動(dòng)范圍可以最大限度地得到釋放。外展30°～50°、前傾20°～40°是髖臼杯最安全的活動(dòng)范圍，可以避免關(guān)節(jié)的撞擊與脫位[1-2]。髖臼杯前傾30°可以減少骨盆傾斜度在站立位與硬臥位時(shí)的差異。通常，患者術(shù)前以大轉(zhuǎn)子為中心拍攝站立位側(cè)位片。測(cè)量髂前上棘和坐骨大切跡連線與水平線之間的夾角，可以幫助在手術(shù)過程中確定髖臼的方向，保證髖臼在30°前傾或30°～50°外展[14]。文獻(xiàn)[15]報(bào)道，該定位方法在手術(shù)患者中只有1.14%的脫位率發(fā)生。

2.3.2 髖臼切跡角 從坐骨大切跡到髖臼后壁之間的延長(zhǎng)線，與髖臼前后壁之間的直線形成的夾角，成為髖臼切跡角[16]。它能夠明確一個(gè)基準(zhǔn)平面，使患者的原始前傾角以此位基準(zhǔn)得到評(píng)價(jià)。此角在所有患者中解剖變異很小，范圍在（89±3.5）°，幾乎成直角，因此，在手術(shù)時(shí)特別容易辨認(rèn)，成為判斷髖臼位置的一個(gè)準(zhǔn)確標(biāo)志。文獻(xiàn)[17]報(bào)道，其在髖臼定位患者中脫位率僅位0.34%。

2.3.3 髖臼橫韌帶 隨著核磁共振關(guān)節(jié)造影技術(shù)的發(fā)展，人們逐漸了解到髖臼橫韌帶在髖關(guān)節(jié)中的重要作用。髖臼橫韌帶將髖臼切跡包繞，是髖關(guān)節(jié)盂-關(guān)節(jié)囊復(fù)合體的重要組成部分，對(duì)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定具有輔助作用，且其在髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中可以作為可靠的參照標(biāo)志[18]。此方法不僅適合髖臼的生物力學(xué)特性，而且操作更簡(jiǎn)單，精確性也高，手術(shù)操作時(shí)暴露較小范圍即可[19]。

2.3.4 骨盆解剖標(biāo)志 髂骨、恥骨上支與髖臼上緣是骨盆上的3個(gè)主要骨性標(biāo)志，可以作為髖臼假體安裝的參照平面，測(cè)量髖臼假體的前傾與外展角度[15]。術(shù)前的模板可以測(cè)量出髖臼杯的尺寸，及髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心確切的安裝位置，還可以利用角度導(dǎo)向準(zhǔn)確測(cè)量出外展40°時(shí)臼杯與髖臼外側(cè)緣之間的距離[18]。此距離可以用來在手術(shù)過程中確定臼杯的位置[20]。

2.3.5 髂后上棘 雖然前骨盆平面（APP）與髖臼的骨性標(biāo)志可以使髖臼杯安裝的準(zhǔn)確性增加，且患者在仰臥位和站立位時(shí)骨盆的傾斜度很小，也很穩(wěn)定；但是，若患者處于側(cè)臥位時(shí)，髂前上棘并不容易找到，無法利用前骨盆平面來確定髖臼杯的位置[1-2]。雙側(cè)的髂后上棘是橫骨盆平面（TPP）的一個(gè)骨性標(biāo)志，且患者處于側(cè)臥位時(shí)很容易找到此標(biāo)志[21]。影像學(xué)CT證實(shí)，TPP與APP一樣在患者側(cè)臥位時(shí)對(duì)髖臼杯的準(zhǔn)確安裝具有可靠的指引作用。文獻(xiàn)[22]報(bào)道，作為髖臼假體安裝標(biāo)志點(diǎn)，髂后上棘較髖臼緣、髖臼橫韌帶與髂前上棘能夠更準(zhǔn)確地確定安裝位置。也有報(bào)道顯示，術(shù)前使用X線測(cè)量髂后上棘和淚滴連線所組成的角度，手術(shù)時(shí)可以幫助調(diào)整床頭與床尾的傾斜度，保證患者的骨盆處于恰當(dāng)?shù)耐庹够騼?nèi)收位置，這明顯降低了髖臼杯安裝的偏差[23]。

2.4 數(shù)字化技術(shù)定位

在計(jì)算機(jī)技術(shù)發(fā)展的基礎(chǔ)上，形成了可視化的成像系統(tǒng)并與影像導(dǎo)航系統(tǒng)相結(jié)合，成為外科導(dǎo)航系統(tǒng)。它可以將圖像三維重建并融合，使患者術(shù)前的情況得到充分評(píng)估，手術(shù)路徑、方案成功評(píng)估，并能引導(dǎo)手術(shù)，從而使手術(shù)可以更精確、安全、微創(chuàng)化完成[3，24]。計(jì)算機(jī)輔助骨科手術(shù)（CAOS），在可以對(duì)髖關(guān)節(jié)、髖臼杯及股骨柄的位置關(guān)系進(jìn)行準(zhǔn)確定位[5，25]。文獻(xiàn)[9]報(bào)道，導(dǎo)航系統(tǒng)可以使患者手術(shù)切口減小，減少對(duì)患者的傷害，并使髖臼杯的定位精確度增加，可以使誤差范圍控制達(dá)到毫米級(jí)別，提高了假體定位的準(zhǔn)確度，減少了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，但是手術(shù)過程操作復(fù)雜，且治療費(fèi)用多數(shù)患者不能接受，它的使用受到一定的限制。

3 展望

隨著髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)的發(fā)展，及髖關(guān)節(jié)材料的更新，越來越多的人接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，且這一手術(shù)已經(jīng)成為終末期髖關(guān)節(jié)疾病治療的首選方法。計(jì)算機(jī)技術(shù)出現(xiàn)后，CAOS技術(shù)不僅可以使患者微創(chuàng)完成手術(shù)，而且它對(duì)髖關(guān)節(jié)準(zhǔn)確的定位使患者的手術(shù)更精確，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。髖關(guān)節(jié)定位技術(shù)的發(fā)展是髖關(guān)節(jié)安裝成功的一個(gè)關(guān)鍵因素，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)及醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，髖關(guān)節(jié)的安裝將會(huì)更精確。

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（收稿日期：2017-12-12）