MRCP的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀及進(jìn)展

許晨　彭秀達(dá)

【摘要】 磁共振胰膽管造影（MRCP）技術(shù)經(jīng)過(guò)近30余年不斷發(fā)展，如今其已成為能夠與逆行胰膽管造影（ERCP）技術(shù)相媲美的胰腺、膽道疾病診斷工具，并且隨著儀器及技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，MRCP診斷胰膽管疾病更為精確及高效。本文將對(duì)MRCP的原理與應(yīng)用、誤區(qū)與局限、進(jìn)展及未來(lái)展望展開(kāi)討論。

【關(guān)鍵詞】 磁共振胰膽管造影； 現(xiàn)狀； 進(jìn)展

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.14.079 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2018）14-0-03

1991年Wallner等[1]首次提出磁共振胰膽管造影（MRCP）技術(shù)。磁共振胰膽管造影（MRCP）是通過(guò)增加TE回波時(shí)間，獲取重T2WI序列，從而顯示具有長(zhǎng)T2弛豫時(shí)間的胰膽管內(nèi)液體的技術(shù)，MRCP結(jié)合了許多明顯的優(yōu)勢(shì)，諸如非侵襲性、無(wú)ERCP與PTC的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥、較少的操作者、不需要麻醉劑與對(duì)比劑以及無(wú)輻射等[2]。隨著計(jì)算機(jī)及技術(shù)的進(jìn)步，MRCP在不遠(yuǎn)的未來(lái)有望替代ERCP檢查胰膽管。除此之外，其還可以評(píng)價(jià)原發(fā)性膽管炎、肝移植術(shù)后膽管狹窄和膽腸吻合等。下文將綜合敘述當(dāng)前MRCP在胰膽管的臨床應(yīng)用及進(jìn)展。

1 MRCP的成像原理

1.1 檢查前準(zhǔn)備

檢查者于掃描前詳細(xì)閱讀患者資料及檢查目的和要求，了解患者有無(wú)MR禁忌證，囑患者除去干擾成像的因素（例：磁性金屬、電子元件等）；檢查前禁食8～12 h，成像前4 h禁水，使膽囊得以充盈，促進(jìn)胃腸道排空；囑患者呼吸屏氣配合掃描；解痙藥常規(guī)不需使用。

1.2 MRCP成像

MRCP依據(jù)膽汁和胰液富含靜止或緩慢流動(dòng)的自由水的特性，通過(guò)增加TE回波時(shí)間，獲取重T2WI序列，即利用體內(nèi)組織弛豫時(shí)間的差別，從而顯示不同程度的信號(hào)差值，實(shí)質(zhì)性器官，如肝臟等因其弛豫時(shí)間短，顯示為低信號(hào)，快速流動(dòng)的液體，如肝動(dòng)靜脈內(nèi)血流等因自身流空現(xiàn)象，其在背景上表現(xiàn)為信號(hào)缺失，而相對(duì)靜止的膽胰管內(nèi)液體則表現(xiàn)為高信號(hào)，當(dāng)信號(hào)的差值直接反映于圖像之后，采用梯度回波、快速自旋回波、單次激發(fā)的FSE等成像技術(shù)，根據(jù)具體情況，靈活運(yùn)用，再將采集的水成像源圖像進(jìn)行圖像后處理重建，常用的后處理功能包括：最大信號(hào)強(qiáng)度投影、表面重建、三維重建、仿真內(nèi)鏡、流動(dòng)分析軟件等。當(dāng)進(jìn)行MRCP掃描時(shí)，采用脂肪抑制、呼吸門控等輔助技術(shù)，能清晰顯現(xiàn)膽囊、膽總管、膽囊管、胰管等的樹(shù)枝狀結(jié)構(gòu)，獲得與胰膽管逆行造影相同效果的MR圖像[3]。

1.3 MRCP的特殊成像技術(shù)

1.3.1 靜脈注射脫氫膽酸增強(qiáng)MRCP 脫氫膽酸作為膽酸的一種合成衍生物，可對(duì)肝細(xì)胞產(chǎn)生生理性刺激作用，從而促使肝血流量增加，膽細(xì)胞新陳代謝旺盛，膽汁中的水分顯著增加，最終導(dǎo)致膽汁量分泌增加，在其靜脈注射后2～3 min開(kāi)始發(fā)揮效果，20～30 min可到達(dá)峰值，采納T2-SS-FAST-SE技術(shù)，可顯著增加膽管樹(shù)的顯示效果[4]。

1.3.2 靜脈注射分泌素動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRCP 胰泌素作為一種針對(duì)消化系統(tǒng)的特殊激素，可刺激胰腺外分泌中水和重碳酸鹽的排出，應(yīng)用這一特點(diǎn)，采納T2-SS-FAST-SE技術(shù)，靜注人胰泌素，動(dòng)態(tài)采集患者M(jìn)R圖像，不僅提升胰管的顯示能力，并可分析胰腺的外分泌能力[5]。

1.3.3 靜脈注射錳螯合物（Mn-DPDP）增強(qiáng)MRCP 錳螯合物（Mn-DPDP）作為一種磁共振造影劑，因正常的肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先攝取錳這一特點(diǎn)，故在其被肝細(xì)胞攝取，并由膽道排出時(shí)，可明顯縮短縱向弛豫時(shí)間（T1）及加強(qiáng)信號(hào)強(qiáng)度（亮度）。目前有作者按0.5 ml/kg的劑量向體內(nèi)注射錳螯合物（Mn-DPDP），可在T1WI序列上改善膽道成像效果，較好呈示主要膽管的解剖變異[6]，但也有作者指出其對(duì)于肝內(nèi)膽管分支作用一般[2]。

1.3.4 MRCP“一站式掃描” 即常規(guī)MRCP+MRI+MR血管成像（MRA），簡(jiǎn)稱為“一站式掃描”。MRCP與常規(guī)MRI聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于評(píng)估膽胰管病情意義重大；然而在一些情況下同時(shí)進(jìn)行MRA，可明細(xì)血管周圍情況，對(duì)手術(shù)與介入治療的開(kāi)展具有顯著指導(dǎo)意義[7]。

2 MRCP的臨床應(yīng)用

2.1 正確顯示胰膽道系統(tǒng)變異

隨著磁共振胰膽管造影（MRCP）近30年來(lái)于臨床的廣泛應(yīng)用，人們愈加意識(shí)到明確胰膽道系統(tǒng)解剖組成、變異類型及應(yīng)用MRCP技術(shù)正確顯示變異的重要性。因其系統(tǒng)的復(fù)雜，往往伴隨著變異，分為先天性變異及解剖變異。先天性變異包括先天性膽管囊腫、膽道閉鎖、膽道錯(cuò)構(gòu)瘤病、胰腺分離、環(huán)形胰腺等病變[8]。解剖變異一般指膽管長(zhǎng)度、走行及匯入部位異常[8]。膽胰管先天性變異能夠在MRCP上較好顯示，因此當(dāng)進(jìn)行肝葉切除、肝臟移植、膽道介入、LC術(shù)時(shí)，術(shù)前行MRCP可防止嚴(yán)重的疏忽性損傷的發(fā)生[2]。MRCP可提供類似ERCP造影效果的多角度、多方位立體的膽胰管解剖學(xué)圖像，清晰地顯現(xiàn)膽管樹(shù)的各級(jí)分支。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[9]報(bào)道FSE序列肝內(nèi)膽管82%可顯示至肝實(shí)質(zhì)外層的1/3，膽囊管的顯示率為75%；但對(duì)胰管的顯示稍欠佳，頭、體、尾部的胰管顯示率分別僅為79%、64%、53%，然而當(dāng)注射促胰液素后行MRCP檢查，卻能明顯提升胰管分支的顯影率[10]。

2.2 膽系結(jié)石

目前膽系結(jié)石的首選檢查方式仍是超聲，但常因軟組織的干擾導(dǎo)致對(duì)膽總管下段及壺腹部顯示不清。相比而言，MRCP因其特有的水成像特點(diǎn)可為膽系結(jié)石大小、數(shù)目、形態(tài)、部位及膽管擴(kuò)張度提供可靠的診斷依據(jù)[11]。膽系結(jié)石常在MRCP上表現(xiàn)為圓形或卵圓形的低信號(hào)充盈缺損，可單發(fā)或多發(fā)，周圍包繞高信號(hào)的膽汁。值得特別關(guān)注的是，高信號(hào)的膽汁有時(shí)可導(dǎo)致膽系小結(jié)石信號(hào)被掩蓋而不易顯現(xiàn)，MRCP的源圖像可以彌補(bǔ)重建圖像的不足。根據(jù)國(guó)云波等[12]報(bào)道MRCP檢查單獨(dú)診斷膽系結(jié)石正確率79.8%，當(dāng)MRCP與源圖像相結(jié)合診斷膽系結(jié)石正確率可以達(dá)到93.5%。另?yè)?jù)李高輝等[13]報(bào)道證實(shí)MRI平掃聯(lián)合MRCP能夠更準(zhǔn)確、更高效地檢出膽系結(jié)石。因此，當(dāng)診斷膽系結(jié)石時(shí)，認(rèn)真觀察和分析核磁圖像意義重大[14]。

2.3 膽胰腫瘤

2.3.1 膽管癌 膽管癌受累段膽管常呈現(xiàn)重度或不均勻擴(kuò)張，管壁僵硬、凹凸不平的病理改變，MRCP上表現(xiàn)為軟藤征，管腔狹窄處呈偏心性狹窄、突然截?cái)嗉耙阮^部出現(xiàn)雙管截?cái)嗾鞯萚15]。MRCP可準(zhǔn)確反映肝門膽管癌腫的實(shí)際大小、邊界及其于肝管內(nèi)的浸潤(rùn)情況，并以此作為分期依據(jù)，為手術(shù)及介入治療的選擇提供參考。對(duì)于膽胰管連接區(qū)癌，閆明勤等[16]采用同層動(dòng)態(tài)MRCP顯像壺腹部，既提高了壺腹部病變?cè)\斷準(zhǔn)確性，又能較好地評(píng)價(jià)Oddis括約肌功能，并且在結(jié)合脂肪抑制技術(shù)后，能更好地提高診斷準(zhǔn)確性。

2.3.2 胰腺腫瘤 胰腺癌是消化系統(tǒng)較常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病隱匿，進(jìn)展迅速，治療效果及預(yù)后極差，其中80%發(fā)生于胰頭部。胰頭癌MRCP示胰頭段膽總管成角，或狹窄、或中斷，梗阻的上端膽胰管擴(kuò)張，然而胰管頭段不顯示，體尾部擴(kuò)張，其與擴(kuò)張的膽總管構(gòu)成“雙管征”，二者實(shí)際處于分離狀態(tài)。胰頭癌、膽總管結(jié)石及壺腹癌三者之間較難鑒別，需綜合多個(gè)征象，“一站式掃描”即常規(guī)MRCP+MRI+MRA檢查對(duì)于腫瘤分期及能否切除的評(píng)估優(yōu)先超聲、CT及常規(guī)血管造影[2]，不僅提高診斷的準(zhǔn)確度，甚至可為無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)的患者，提供姑息性內(nèi)鏡治療的評(píng)判價(jià)值。總之，MRI檢查中多種技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于胰腺癌的診斷具有重大意義，能為疾病的早期診治提供充分證據(jù)[17]。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤（IPMN）作為一種分泌胰腺黏液的腫瘤，原發(fā)于主胰管及分支。因IPMN含較多黏液，MRCP對(duì)胰腺黏液囊腺瘤的診斷比ERCP更為準(zhǔn)確。

2.4 膽管炎

膽管炎主要因膽道梗阻、膽汁淤滯造成，結(jié)石是導(dǎo)致梗阻的最主要原因，反復(fù)炎癥促進(jìn)結(jié)石形成并進(jìn)一步加重梗阻。MRCP示膽管壁增厚強(qiáng)化、狹窄并擴(kuò)張，伴隨肝門血管鞘及鄰近結(jié)構(gòu)、鄰近肝實(shí)質(zhì)早期強(qiáng)化，肝膿腫，胰腺形態(tài)及信號(hào)異常等。原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC），亦稱狹窄性或閉塞性膽管炎，是以肝內(nèi)、外膽管進(jìn)行性纖維化狹窄為特點(diǎn)，主要表現(xiàn)為膽汁淤滯，ERCP被視為是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[18]。但其并發(fā)癥如感染及胰腺炎的發(fā)生率與無(wú)PSC的被檢者相比極高[19]。MRCP則是一個(gè)無(wú)后顧之憂檢查方法。其MRCP檢查示T1WI呈現(xiàn)樹(shù)狀號(hào)，T2WI呈現(xiàn)高信號(hào)，并以局灶和節(jié)段性狹窄特點(diǎn)為主，MRCP膽管樹(shù)則呈現(xiàn)“剪樹(shù)征”為主，膽管壁較厚，伴有膽管壁的強(qiáng)化。

2.5 胰腺炎

運(yùn)用MRCP檢查，能對(duì)急性胰腺炎進(jìn)行早期鑒別，為下一步檢查及治療提供診療依據(jù)，并且基于病因?qū)W診斷，可了解急性胰腺炎患者有無(wú)管內(nèi)結(jié)石[20]，甚至對(duì)反復(fù)發(fā)作的及原因不明的胰腺炎患者可明確其是否存在先天性變異，如分裂胰腺、環(huán)形胰腺或胰膽管匯合異常等。典型的慢性胰腺炎MRCP檢查示胰管串珠樣擴(kuò)張且多數(shù)貫通病區(qū)，合并狹窄、結(jié)石及假性囊腫；膽總管無(wú)中斷地自上而下輕度擴(kuò)張，逐漸縮小，呈圓形光滑的鼠尾狀。慢性胰腺炎患者的MRCP檢查不僅可明確膽胰管變化，而且對(duì)胰腺的外分泌功能評(píng)價(jià)意義重大。近年來(lái)國(guó)外報(bào)道促胰液素MRCP不僅可以增強(qiáng)胰管分支的顯影能力，而且能夠評(píng)價(jià)胰腺外分泌功能，提高疾病診斷準(zhǔn)確度[21]。

2.6 術(shù)后改變

膽道術(shù)后并發(fā)癥主要包括殘留或復(fù)發(fā)結(jié)石、膽管炎、吻合口狹窄、膽管損傷、瘢痕狹窄等。對(duì)于經(jīng)歷腹部手術(shù)，并存在并發(fā)癥的一些患者其很難甚至無(wú)法進(jìn)行ERCP檢查，然而MRCP可提供有用的信息[22]。因此當(dāng)患者術(shù)后出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、黃疸、右上腹疼痛等癥狀時(shí)，MRCP對(duì)于病變部位、性質(zhì)、范圍及其鄰近結(jié)構(gòu)的明確具有重大意義。

3 誤區(qū)及局限

與任何其他檢查一樣，MRCP也有其誤區(qū)及局限性[23]，正確認(rèn)識(shí)這些誤區(qū)及局限，方能有效應(yīng)用MRCP檢查。技術(shù)性誤區(qū)多見(jiàn)于膽胰管成像角度不當(dāng)、不全或膽管括約肌收縮；認(rèn)識(shí)性誤區(qū)常因管內(nèi)的空氣、腫瘤、血凝塊干擾，Oddis括約肌過(guò)度痙攣，血管壓跡，發(fā)育畸形，主胰管假性狹窄所致。由于MRCP檢查先天性存在空間分辨率低、易受胃腸道液體及呼吸運(yùn)動(dòng)干擾等缺陷，導(dǎo)致其對(duì)腫瘤及其所侵犯的周圍組織器官和淋巴結(jié)、膽管輕擴(kuò)張及砂樣結(jié)石診斷準(zhǔn)確度不高，而且MRCP檢查具有不能動(dòng)態(tài)觀察胰膽管引流排空情況等局限性，易發(fā)生誤診，為避免上述誤區(qū)的出現(xiàn)及誤診發(fā)生，應(yīng)注意觀察源圖像、多角度冠狀位圖像、上腹MRI像、磁共振血管成像（MRA）及有效利用相關(guān)藥物刺激綜合做出診斷。

4 應(yīng)用新進(jìn)展

隨著儀器設(shè)備的更新及相關(guān)技術(shù)的拓展，目前MRCP已有3.0 T核磁設(shè)備開(kāi)展檢查，使用屏氣三維采集技術(shù)替代薄層二維技術(shù)，層厚更薄，對(duì)比度更高，任意方向重建；高場(chǎng)強(qiáng)3TMR可大大提高圖像信噪比[24]。其次，脫氫膽酸、分泌素、錳螯合物（Mn-DPDP）等藥物的靜脈注射，顯著增強(qiáng)管道顯示能力，提升成像質(zhì)量，并可進(jìn)行功能性應(yīng)用。不僅如此，在一些情況下同時(shí)開(kāi)展MRA，對(duì)手術(shù)和介入治療的開(kāi)展具有顯著指導(dǎo)意義。

5 展望

隨著日常生活水平的不斷進(jìn)步，膽、胰系統(tǒng)疾病的發(fā)病率在人群中逐年增長(zhǎng)，并且病情較嚴(yán)重，治療費(fèi)用高昂，疾病的診斷亟須早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷。MRCP作為一種安全的、無(wú)創(chuàng)的檢查手段，具有極強(qiáng)的應(yīng)用潛力。目前臨床上ERCP作為一種治療方法及當(dāng)MRCP無(wú)法明確疾病時(shí)的代替檢查方式，仍不可或缺[25]，但筆者相信，隨著MR技術(shù)和應(yīng)用上的進(jìn)展，MRCP能為疾病病理形態(tài)與病理生理學(xué)變化提供更多信息，其臨床應(yīng)用道路將更加廣闊。

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（收稿日期：2018-04-13）