臨床能力是護(hù)理人員最基本的職業(yè)能力,不僅要求護(hù)理人員掌握扎實(shí)的理論知識(shí),還應(yīng)具備護(hù)理專業(yè)技能、評(píng)判性思維、溝通交流等相關(guān)臨床能力。護(hù)理臨床能力的概念尚不統(tǒng)一,2003年國(guó)際護(hù)士會(huì)發(fā)布指導(dǎo)性的概念框架[1]:護(hù)士臨床實(shí)踐能力是在臨床實(shí)踐中有效應(yīng)用知識(shí)、技能和判斷的表現(xiàn)水平;國(guó)內(nèi)有學(xué)者將護(hù)理臨床能力定義為護(hù)理人員將所學(xué)知識(shí)轉(zhuǎn)化為解決臨床實(shí)際問(wèn)題所需的能力,也可稱為“實(shí)踐能力”,是護(hù)士業(yè)務(wù)水平的集中體現(xiàn)[2]。目前“以能力為導(dǎo)向”的教育理念在教育界逐漸興起,培訓(xùn)部門也將護(hù)理人員的培訓(xùn)方式從單一的“理論、操作技能培訓(xùn)”轉(zhuǎn)化為綜合性的“臨床能力培訓(xùn)”。老年醫(yī)學(xué)科收治的病人均為老年病人,病種多且復(fù)雜,病情變化快,因而對(duì)護(hù)理人員的各項(xiàng)臨床能力提出了更高的要求。我科采用考生與考官角色互換考核培訓(xùn)的方式對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行臨床能力的培養(yǎng),起到了較好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 科室護(hù)理人員12名,因輪轉(zhuǎn)未能完成全部培訓(xùn)內(nèi)容流失2名,實(shí)際完成培訓(xùn)人員為10名,均為女性,平均年齡(28.7±4.49)歲,其中N1級(jí)護(hù)士3名,N2級(jí)護(hù)士3名,N3級(jí)護(hù)士4名;工作3年及以下護(hù)士4名,4～10年5名,10年以上1名。

1.2 方法

1.2.1 考核流程:考生向考官進(jìn)行自我介紹,內(nèi)容包括:姓名、學(xué)歷、能級(jí)、今日分管的病人人數(shù)、各病人的基本情況;考官選擇考核的病人(一般為病危病重、手術(shù)、新入院、病情變化等有考點(diǎn)的病人);跟隨考生進(jìn)病室,觀察考生對(duì)病人的評(píng)估、操作、交流、健康指導(dǎo)及護(hù)理措施的落實(shí)情況等一系列護(hù)理活動(dòng);出病室后由考生向考官簡(jiǎn)單扼要地匯報(bào)病人的病情、治療及護(hù)理過(guò)程;匯報(bào)完畢由考官提出2個(gè)理論問(wèn)題由考生作答;最后考官對(duì)考生的整個(gè)過(guò)程進(jìn)行點(diǎn)評(píng),指出優(yōu)點(diǎn)、不足之處,指導(dǎo)改進(jìn)的方法并給以評(píng)分。

1.2.2 人員分組及角色互換方法:護(hù)理人員輪流擔(dān)任考官及考生,進(jìn)行角色互換,方法為:自2016年1～12月全年中,護(hù)理人員分成2組,每組5人,高低能級(jí)搭配,每月考核1組人員,另一組人員中的2名護(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)組成考核小組,擔(dān)任考官,輪流循環(huán)?？脊倜看慰己饲?熟悉被考核的病人情況,考核過(guò)程中采用觀察法,考核結(jié)束點(diǎn)評(píng)時(shí)采用“三明治式反饋法”[3],即首先是給予表?yè)P(yáng),提出被考核者的優(yōu)點(diǎn)之處,接下來(lái)指出需要改進(jìn)或提高的部分,最后給出改進(jìn)的建議。整個(gè)考核過(guò)程時(shí)長(zhǎng)不超過(guò)30 min,點(diǎn)評(píng)反饋不超過(guò)10 min。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法

1.2.3.1 迷你臨床演練評(píng)價(jià)量表(Mini-CEX):是美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)展并推薦的一種評(píng)價(jià)住院醫(yī)師臨床能力的測(cè)評(píng)工具[4],兼具評(píng)價(jià)與教學(xué)功能。該量表經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)護(hù)理專家的修訂,被應(yīng)用于護(hù)理人員的技能操作[5]及臨床能力評(píng)價(jià)與培訓(xùn)[6]中。本研究采用的是陳偉德[7]修訂的中文版Mini-CEX進(jìn)行測(cè)評(píng),該量表共有7個(gè)維度:醫(yī)療面談、護(hù)理評(píng)估、操作技能、健康教育、臨床判斷、組織效能、人文關(guān)懷,采用3等級(jí)9分制評(píng)分:1～3 分為符合要求,4～6 分為達(dá)到要求,7～9分為優(yōu)秀。此量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.89。評(píng)價(jià)時(shí)間節(jié)點(diǎn)分別在培訓(xùn)計(jì)劃開始前1個(gè)月及培訓(xùn)1年結(jié)束后的1個(gè)月中進(jìn)行,每名護(hù)理人員被評(píng)價(jià)3次,由老年科2名副主任護(hù)師職稱的護(hù)士長(zhǎng)作為評(píng)價(jià)者,客觀條目部分由評(píng)價(jià)者統(tǒng)一填寫,包括病人情況、護(hù)士情況、評(píng)價(jià)老師、日期等;被評(píng)價(jià)者從自我介紹和問(wèn)候病人開始,對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理評(píng)估,做出護(hù)理診斷,制定護(hù)理計(jì)劃,進(jìn)行護(hù)理措施的落實(shí)和評(píng)價(jià),整個(gè)過(guò)程由被評(píng)價(jià)者獨(dú)立完成,評(píng)價(jià)者不參與或者給出提示,兩名評(píng)價(jià)者分別進(jìn)行打分,每次取兩者的平均分值作為當(dāng)次評(píng)價(jià)的成績(jī)。評(píng)價(jià)過(guò)程總長(zhǎng)為30 min,其中觀察時(shí)間20～25 min,反饋時(shí)間為5～10 min。

1.2.3.2 中國(guó)注冊(cè)護(hù)士核心能力量表:該量表由劉明等編制,共有7個(gè)維度、58個(gè)條目組成[8]。分別是:評(píng)判性思維/科研能力(10個(gè)條目)、臨床護(hù)理(9個(gè)條目)、領(lǐng)導(dǎo)能力(10個(gè)條目)、人際關(guān)系(8個(gè)條目)、倫理/法律實(shí)踐(8個(gè)條目)、專業(yè)發(fā)展(6個(gè)條目)、教育咨詢(7個(gè)條目);此量表信度Cronbach’sα為0.89。量表采用Likert 5級(jí)計(jì)分法(0=沒(méi)有能力,1=有一點(diǎn)能力,2=有一些能力,3=有足夠的能力,4=很有能力)，分值越高,說(shuō)明護(hù)士的核心能力越強(qiáng)。采用的是護(hù)士自我評(píng)價(jià)的方式進(jìn)行,分別在培訓(xùn)計(jì)劃開始前及培訓(xùn)1年結(jié)束后由護(hù)理人員填寫量表,填寫方式為在病區(qū)會(huì)議室集中填寫,表單填寫前給予填寫指導(dǎo)與培訓(xùn),現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放量表10份,回收10份,回收率為100%。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:所有數(shù)據(jù)采用雙軌錄入制錄入計(jì)算機(jī),采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析:計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、百分來(lái)描述;計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述;卡方檢驗(yàn)和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)用來(lái)檢驗(yàn)2組中各變量的基線水平是否有差別。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后用于測(cè)評(píng)病人的基本資料 培訓(xùn)前及培訓(xùn)后各選30例老年病人進(jìn)行測(cè)評(píng),2組老年病人的基本資料比較,差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 培訓(xùn)前后測(cè)評(píng)病人的一般資料比較

2.2 護(hù)理人員培訓(xùn)前后Mini-CEX評(píng)分比較 護(hù)理人員培訓(xùn)前后Min-CEX量表的7個(gè)維度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 護(hù)理人員培訓(xùn)前后Mini-CEX評(píng)分比較

2.3 中國(guó)注冊(cè)護(hù)士核心能力量表評(píng)分比較 培訓(xùn)前后,在評(píng)判性思維、臨床護(hù)理、領(lǐng)導(dǎo)能力、人際關(guān)系、專業(yè)發(fā)展、教育咨詢6個(gè)維度及總體評(píng)價(jià)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 中國(guó)注冊(cè)護(hù)士核心能力量表評(píng)分比較分，n=10)

3 討論

3.1 提升了護(hù)理人員的評(píng)判性思維能力 評(píng)判性思維個(gè)體在復(fù)雜的情景中,能靈活運(yùn)用已有的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn),對(duì)問(wèn)題及解決方法進(jìn)行選擇,在反思的基礎(chǔ)上進(jìn)行分析、推理,做出合理判斷和正確取舍的高級(jí)思維方法及形式[9]。角色互換探究性教學(xué)模式應(yīng)用于各學(xué)科的教學(xué),大多數(shù)為課堂之上的師生角色互換[10],護(hù)理上的應(yīng)用主要是與病人角色互換體驗(yàn)[11],筆者將其引入護(hù)理人員臨床能力考核的現(xiàn)場(chǎng),讓護(hù)理人員在被考核者與考核者的角色中交替進(jìn)行,促進(jìn)護(hù)理人員進(jìn)入體驗(yàn)學(xué)習(xí)圈,從而提升其評(píng)判性思維的能力。梁培日等[12]的研究提示,老年病人疾病的復(fù)雜性、老年群體思維特點(diǎn)以及老年人特有的復(fù)雜多變的情感訴求,使得評(píng)判性思維能力在老年醫(yī)療護(hù)理中具有重要地位。而高美華[13]對(duì)臨床護(hù)士評(píng)判性思維的現(xiàn)狀調(diào)研顯示,其評(píng)判性思維屬于中等偏下水平。我科引入的考生與考官角色互換的臨床能力考核的方式,護(hù)士在做相關(guān)準(zhǔn)備的過(guò)程中,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,引導(dǎo)她們查閱資料及向?qū)＜易稍?對(duì)問(wèn)題從多方位、多角度、多層次分析,這本身就是評(píng)判性思維的過(guò)程;在考核過(guò)程,作為考核者的護(hù)士必須集中注意力,仔細(xì)地觀察,快速地思考,縝密地分析,發(fā)現(xiàn)被考核者存在的優(yōu)點(diǎn)及不足,才能有的放矢地進(jìn)行點(diǎn)評(píng),同時(shí)也會(huì)反思自身是否存在這樣的問(wèn)題,從而又促進(jìn)了自身的進(jìn)步,這又是評(píng)判性思維的體現(xiàn)。

3.2 提高了護(hù)理人員的臨床實(shí)踐能力 護(hù)理臨床實(shí)踐能力指護(hù)理人員為滿足病人生理、心理、社會(huì)文化、感情精神等方面的需求應(yīng)具備的專業(yè)知識(shí)和技能[2]。我們的培訓(xùn)方式是在臨床真實(shí)情境中,護(hù)理人員運(yùn)用知識(shí)去解決和應(yīng)對(duì)臨床實(shí)際問(wèn)題,考量她們?cè)谡鎸?shí)的臨床實(shí)踐中為病人做了什么,是否滿足了病人合理的需求,而不僅僅是動(dòng)手操作能力,不論對(duì)于作為被考核者的護(hù)士,還是作為考官的護(hù)理人員,都需要她們?cè)趹?yīng)對(duì)充滿了不確定性、不穩(wěn)定性、獨(dú)特的臨床實(shí)踐情境時(shí),擁有更為靈活的理解力和應(yīng)對(duì)力,快速采取有利于病人的個(gè)性化的護(hù)理措施,保證護(hù)理質(zhì)量。研究結(jié)果顯示,Mini-CEX評(píng)價(jià)量表的7個(gè)維度以及中國(guó)注冊(cè)護(hù)士核心能力量表 “臨床護(hù)理”這個(gè)維度的得分在培訓(xùn)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,均提示了考生考官角色互換考核的培訓(xùn)方法的有效性,是護(hù)理人員的臨床實(shí)踐能力提高的體現(xiàn)。

3.3 提高了護(hù)理人員的其他綜合能力 護(hù)理人員的組織協(xié)調(diào)能力、人際交往能力、表達(dá)能力、教育咨詢能力、團(tuán)隊(duì)合作能力等相關(guān)臨床能力,雖然不直接指向解決具體問(wèn)題,但是卻能夠影響問(wèn)題解決的結(jié)果和質(zhì)量[2],也是護(hù)理人員必須具備的基本能力。住院的老年病人大多病情較為復(fù)雜,多個(gè)系統(tǒng)與臟器功能衰退,多種疾病并存,并有焦慮、抑郁等多種的心理問(wèn)題,他們對(duì)護(hù)理的依賴要多于普通病人,因而對(duì)老年專科護(hù)理人員綜合能力的要求也隨之提高。在進(jìn)行臨床能力考核過(guò)程中,被考核者在為病人提供健康教育前,必須首先和病人建立相互信任關(guān)系,通過(guò)有效的交流溝通,確定病人或家屬的學(xué)習(xí)需求及學(xué)習(xí)能力,才能采取合適個(gè)體的教育策略;在病情匯報(bào)的環(huán)節(jié),護(hù)士需要清楚地口頭表達(dá)評(píng)估和措施的事實(shí)情況、自己的思想觀點(diǎn)及看法;作為考核者的護(hù)士首先要確認(rèn)和理解他人的優(yōu)缺點(diǎn),并且以建設(shè)性的態(tài)度表達(dá)自己的意見(jiàn)和建議,這些環(huán)節(jié)使得護(hù)士的教育咨詢能力、人際交往能力、表達(dá)能力得到了鍛煉。被考核者在滿足病人需求的過(guò)程中,不可避免地要和其他醫(yī)護(hù)人員或部門進(jìn)行協(xié)調(diào)合作,提高了組織協(xié)調(diào)能力;而由于考官隊(duì)伍中有了普通護(hù)士的參與,讓考核的重心偏向了指導(dǎo)和培訓(xùn),而點(diǎn)評(píng)指導(dǎo)來(lái)自于和自己同樣身份的護(hù)理人員,使她們更容易理解和接受,也能促使現(xiàn)場(chǎng)討論氛圍的建立,從而促進(jìn)了團(tuán)隊(duì)的合作氣氛。

考核者與被考核者角色互換進(jìn)行臨床能力考核的培訓(xùn)方式,在一定程度上提高了老年專科護(hù)理人員的臨床能力,提示該培訓(xùn)方法的有效性及需求性。