內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中設(shè)置全科輪轉(zhuǎn)的實(shí)踐探索

戴紅蕾，方潔，王箏揚(yáng)，盧崇蓉，裘力鋒，陳麗英，晁冠群，方力爭

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)，浙江 杭州 310016）

我國目前推行“5+3+X”的醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式[1]，即完成5年的本科學(xué)習(xí)后，進(jìn)行3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）。3年的住培是非常關(guān)鍵的階段，要完成從醫(yī)學(xué)生成長為一名具有獨(dú)立診療能力的臨床醫(yī)師的角色轉(zhuǎn)變，不但要學(xué)習(xí)和掌握將醫(yī)學(xué)院校的理論知識運(yùn)用到臨床實(shí)際診療過程中的能力，更重要的是建立科學(xué)、全面的臨床思維方式[2]。目前，我國絕大多數(shù)醫(yī)院的內(nèi)科醫(yī)師住培還是在各個(gè)亞?？七M(jìn)行輪轉(zhuǎn)，主要以病房工作為主[3]，接觸的大多是亞?？葡鄬?fù)雜的疾病，更多的是培養(yǎng)亞?？频囊暯呛退季S模式。他們獨(dú)立門診的實(shí)踐機(jī)會(huì)較少，缺乏對門診常見、初發(fā)疾病的認(rèn)識。對于一名剛步入臨床工作的住院醫(yī)師來說，培養(yǎng)其開闊的醫(yī)學(xué)視野、全面的臨床思維以及良好的醫(yī)患溝通能力非常重要。借鑒國外醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)模式，比如英國，醫(yī)學(xué)生從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后的2年基礎(chǔ)輪轉(zhuǎn)中設(shè)置了4個(gè)月的全科診所實(shí)踐[4]。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院建立全科醫(yī)學(xué)科已有18年，是國內(nèi)最早建立全科醫(yī)學(xué)科的醫(yī)院之一，具有一支從事全科醫(yī)學(xué)臨床和教學(xué)工作的專職師資隊(duì)伍，多年來致力于探索全科住培管理及實(shí)踐，在全科人才培養(yǎng)上積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。2017年10月我們與內(nèi)科住培項(xiàng)目合作，率先在內(nèi)科住培過程中設(shè)置1個(gè)月的全科輪轉(zhuǎn)，也是在內(nèi)科住培實(shí)踐中的一次新的探索和嘗試，具體設(shè)置如下。

1 輪轉(zhuǎn)目標(biāo)與培訓(xùn)對象

在全科帶教老師指導(dǎo)下，通過參加醫(yī)院及社區(qū)門診的全科醫(yī)療診療實(shí)踐和患者管理，使內(nèi)科住院醫(yī)師樹立以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)常見病處置為基礎(chǔ)的全科理念，培養(yǎng)全面的臨床思維，學(xué)習(xí)進(jìn)行慢性疾病管理、疾病篩查，以及如何開展醫(yī)患溝通、應(yīng)對患者咨詢（Counseling）和一些社會(huì)心理問題的技巧，接受連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性醫(yī)療服務(wù)的理念[5]。培訓(xùn)對象為內(nèi)科住培“5+3”的三年級學(xué)員或?qū)I(yè)碩士畢業(yè)后參加規(guī)范化培訓(xùn)的二年級學(xué)員。

2 輪轉(zhuǎn)安排

2.1 時(shí)間安排 分為兩部分：第一部分為醫(yī)院全科輪轉(zhuǎn)2周（全科門診1周+全科病房1周）；第二部分為2周的社區(qū)全科門診。

2.2 具體工作 （1）每位內(nèi)科住院醫(yī)師進(jìn)入全科輪轉(zhuǎn)的第一天就安排入科教育，這是內(nèi)科住院醫(yī)師接受全科理念及全科信息的第一步。內(nèi)容包括介紹全科醫(yī)學(xué)的定義、基本原則和主要任務(wù)；全科輪轉(zhuǎn)的安排和要求；出科考核的形式。（2）在醫(yī)院全科門診及社區(qū)門診跟診及獨(dú)立接診，學(xué)習(xí)門診病歷書寫，與帶教老師討論完成診療方案的制訂。在問診過程中強(qiáng)調(diào)ICE三要素：想法（Ideas），患者自己認(rèn)為出了什么問題；擔(dān)憂（Concerns），患者憂慮什么；期望（Expectations），患者認(rèn)為醫(yī)師可以幫助他做些什么。在社區(qū)門診教學(xué)中，所有內(nèi)科住院醫(yī)師和全科住培學(xué)員一樣，參與到“四步法”的社區(qū)門診“反思性”實(shí)踐訓(xùn)練。第一步：單獨(dú)接診（單獨(dú)詢問病史及體檢），帶教老師觀察住院醫(yī)師接診過程；第二步：匯報(bào)病史，帶教老師簡短分析點(diǎn)評；第三步：帶教老師帶領(lǐng)學(xué)員再次接診患者，制訂診療計(jì)劃；第四步：帶教老師與學(xué)員一起共同討論所有病例并總結(jié)，學(xué)員完成反思性病歷小結(jié)[6-7]。（3）在醫(yī)院全科病房，獨(dú)立收治患者，應(yīng)用全科的臨床思維分析病情，做出診斷及鑒別診斷，并提出診療計(jì)劃。同時(shí)參與全科病房的預(yù)查房、主任查房、病例討論、教學(xué)查房、讀書報(bào)告等各項(xiàng)教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)。

2.3 出科考核 根據(jù)醫(yī)院下發(fā)的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃》考核內(nèi)容，分為3部分考核。（1）日?？己耍簠⒓优嘤?xùn)的醫(yī)師必須接受指導(dǎo)老師的日?？己?，每天將當(dāng)天完成門診工作內(nèi)容如實(shí)填寫在《內(nèi)科住院醫(yī)師門診見習(xí)登記表》上，由指導(dǎo)老師逐項(xiàng)簽字。（2）理論考核：主要考核全科的基礎(chǔ)知識及全科病例分析能力。（3）技能考核[8]：主要考核門診接診能力，由指導(dǎo)老師打分并記錄，對接診前準(zhǔn)備、病史采集、問診技巧、體格檢查、醫(yī)療操作、輔助檢查結(jié)果判讀、診斷及鑒別診斷、診療計(jì)劃、健康宣教、病歷書寫以及接診時(shí)間等11項(xiàng)進(jìn)行考核。帶教老師對住培學(xué)員接診能力的優(yōu)、缺點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，提出改進(jìn)建議，促進(jìn)住培學(xué)員門診接診能力的提升。具體考核內(nèi)容，見表1。

3 結(jié) 果

本項(xiàng)目開展以來，已完成了心內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科等專業(yè)的30名內(nèi)科住院醫(yī)師的全科輪轉(zhuǎn)。

通過訪談，完成全科輪轉(zhuǎn)的內(nèi)科住院醫(yī)師都表示，在短短1個(gè)月的培訓(xùn)過程中，更新了理念，改變了以往單一的思維方式，而且有機(jī)會(huì)綜合應(yīng)用以往的醫(yī)學(xué)知識，開闊了眼界、拓展了思路。很多醫(yī)師認(rèn)為，之前對疾病的認(rèn)識帶有一定專科局限，往往關(guān)注疾病本身以及針對該疾病的藥物治療，在與疾病相關(guān)的健康宣教等方面不會(huì)與患者過多交流，認(rèn)識不到位，認(rèn)為這是護(hù)士和營養(yǎng)師的職責(zé)，經(jīng)過全科輪轉(zhuǎn)后，增強(qiáng)了對疾病防治并重的認(rèn)識。內(nèi)科住院醫(yī)師對于加快發(fā)展全科醫(yī)學(xué)這一國策有了切身體會(huì)，之前對全科的了解不足，不清楚全科醫(yī)學(xué)所擔(dān)負(fù)的責(zé)任和將來的目標(biāo)，甚至有些人把全科醫(yī)學(xué)和方便門診或普內(nèi)科門診混為一談。經(jīng)過培訓(xùn)，學(xué)員們深刻了解到全科醫(yī)學(xué)的重要性，并表示將來會(huì)在學(xué)術(shù)交流中普及全科醫(yī)學(xué)的理念。

通過理論及技能考核的結(jié)果顯示，所有的內(nèi)科住院醫(yī)師都提升了以全科思維接診患者的能力，提高了與患者交流溝通的能力，能對全科門診和住院患者提出合理的診療方案。

表1 門診接診能力考核表Table 1 Outpatient consultation skill assessment scores

4 結(jié) 論

在內(nèi)科3年住培期間安排全科專業(yè)輪轉(zhuǎn)在國內(nèi)尚無先例，我們經(jīng)過半年的實(shí)踐探索取得了一些初步成效，認(rèn)識到對內(nèi)科住院醫(yī)師灌輸全科理念有非常重要的意義：（1）在進(jìn)入臨床工作的起步階段樹立“以人為本”的全人理念，把人作為一個(gè)整體來治療，培養(yǎng)全面的臨床思維能力，減少誤診漏診，提高診治效果。通過對患者生理、心理和社會(huì)環(huán)境等因素的綜合評估，有的放矢、循序漸進(jìn)地進(jìn)行輔助檢查，提高醫(yī)療效率，降低治療成本。（2）提高獨(dú)立門診的能力，強(qiáng)化問診和查體功底，培養(yǎng)全科診療思維，增強(qiáng)崗位勝任力。這種能力在有些專科，尤其是診斷高度依賴各種實(shí)驗(yàn)室和儀器檢查的科室，已經(jīng)弱化。經(jīng)過全科輪轉(zhuǎn)后的醫(yī)師，認(rèn)識到這部分內(nèi)容的重要性，回歸合理、全面的診治習(xí)慣。將內(nèi)科門診教學(xué)與全科理念培養(yǎng)相結(jié)合，既達(dá)到門診教學(xué)的要求，又培養(yǎng)了良好的醫(yī)患溝通能力，減少醫(yī)患矛盾。（3）培養(yǎng)專科醫(yī)師的全科醫(yī)療理念，為儲備優(yōu)質(zhì)的全科師資打下基礎(chǔ)，將來在專科帶教中以全科的理念及模式指導(dǎo)全科住院醫(yī)師。同時(shí)與內(nèi)科住培的日常運(yùn)轉(zhuǎn)合作，使內(nèi)科專業(yè)教學(xué)主任及骨干師資更關(guān)注全科學(xué)員內(nèi)科輪轉(zhuǎn)期間的培養(yǎng)。（4）增強(qiáng)內(nèi)科醫(yī)師全人管理的理念，對于慢性病、多種并發(fā)癥的患者，可以加強(qiáng)科室之間的溝通和交流，能更好地與基層全科醫(yī)師進(jìn)行對接，使將來的轉(zhuǎn)診、會(huì)診更加流暢。

內(nèi)科住院醫(yī)師培訓(xùn)設(shè)置全科輪轉(zhuǎn)計(jì)劃對于提高內(nèi)科醫(yī)師素養(yǎng)、培養(yǎng)全面臨床思維及良好的醫(yī)患溝通能力非常有幫助。通過在實(shí)施過程中繼續(xù)完善輪轉(zhuǎn)計(jì)劃、課程設(shè)計(jì)等內(nèi)容，方案將更加合理和規(guī)范。