王箏揚(yáng)

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院內(nèi)科，浙江 杭州 310016）

1 ACGME與臨床勝任力醫(yī)學(xué)教育

ACGME作為美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目認(rèn)證機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)對(duì)全美國(guó)11 200個(gè)住院醫(yī)師與專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目的教育方案與評(píng)估體系開(kāi)展認(rèn)證與監(jiān)督，并起到綱領(lǐng)性的指導(dǎo)作用[1]。從20世紀(jì)90年代末至今，該機(jī)構(gòu)通過(guò)分析了大量教育研究與醫(yī)療質(zhì)量研究的數(shù)據(jù)后，依據(jù)公眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的期望，設(shè)計(jì)了基于以獲得臨床勝任力（Clinical Competency）為最終培訓(xùn)目的的醫(yī)學(xué)教育（Outcome Based Medical Education）構(gòu)架，并提出了“6大臨床核心勝任力標(biāo)準(zhǔn)（Six Core Competencies）”，享譽(yù)國(guó)際醫(yī)學(xué)教育界。隨后經(jīng)過(guò)全美國(guó)醫(yī)學(xué)教育專(zhuān)家近十年臨床培訓(xùn)實(shí)踐探索，于2013年推出了更細(xì)化、分階段的勝任力評(píng)價(jià)體系，即所謂的“里程碑（Milestones）”。里程碑體系是將臨床勝任力的細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)按Dreyfus兄弟提出的“關(guān)于專(zhuān)業(yè)能力逐級(jí)獲得的模型”[2]來(lái)劃分，橫向分解成為若干具體“臨床職業(yè)行為”的可觀察標(biāo)準(zhǔn)，便于臨床教師對(duì)住院醫(yī)師的工作表現(xiàn)開(kāi)展持續(xù)的評(píng)價(jià)并收集數(shù)據(jù)，使之能切實(shí)評(píng)估住院醫(yī)師臨床能力的進(jìn)展與獲得的過(guò)程，最終確保培訓(xùn)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，成為具備實(shí)際臨床能力、能獨(dú)立執(zhí)業(yè)的醫(yī)師。

2 ACGME開(kāi)設(shè)的師資培訓(xùn)

ACGME為了更好地推行這些理念，每年通過(guò)全國(guó)的教育大會(huì)（Annual Educational Conference）對(duì)臨床教師或教學(xué)管理人員進(jìn)行培訓(xùn)，以便他們能更好地理解與運(yùn)用這一評(píng)估體系，并更新關(guān)于醫(yī)學(xué)教育的觀念。美國(guó)其他的醫(yī)學(xué)教育團(tuán)體，如美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)教育聯(lián)盟（Alliance for Academic Internal Medicine，AAIM）等也會(huì)定期舉辦教學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議來(lái)傳播勝任力醫(yī)學(xué)教育的新理念與研究成果。（2012年浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院臨床教師曾作為中國(guó)代表在該聯(lián)盟歷史上首次參會(huì)）當(dāng)然，每個(gè)培訓(xùn)項(xiàng)目也開(kāi)展各類(lèi)的師資培訓(xùn)，對(duì)勝任力醫(yī)學(xué)教育理念的推動(dòng)作用也不容忽視。

除此之外，ACGME還舉辦較小規(guī)模的師資培訓(xùn)課程工作坊（Workshop），主題是《Developing Faculty Competencies in Assessment》，即提升“臨床教師評(píng)估能力”的培訓(xùn)，以幫助實(shí)現(xiàn)勝任力醫(yī)學(xué)教育（Competency-Based Medical Education，CBME）目標(biāo)。工作坊每年舉辦2次，地點(diǎn)位于ACGME在芝加哥市的總部辦公樓內(nèi)。受規(guī)模限制，以往每期只招收全美國(guó)少量的臨床核心教師或培訓(xùn)項(xiàng)目主任參加。課程由美國(guó)勝任力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的主要設(shè)計(jì)師，ACGME高級(jí)副總裁、耶魯大學(xué)內(nèi)科教授Dr Eric Holmboe擔(dān)任主要導(dǎo)師，并聯(lián)合賓夕法尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院的內(nèi)科學(xué)教授及醫(yī)學(xué)教育專(zhuān)家Dr William Iobst與Dr Jennifer Kogan等參與授課。另外，還有來(lái)自芝加哥大學(xué)、西北大學(xué)與范德比爾特大學(xué)的醫(yī)學(xué)教育專(zhuān)家加盟，在模擬練習(xí)部分擔(dān)任師資導(dǎo)師。

3 參加ACGME的師資培訓(xùn)

3.1 師資培訓(xùn)課程的總體介紹 2017年11月，筆者抱著嘗試的心態(tài)向ACGME發(fā)送了參課申請(qǐng)，結(jié)果獲得批準(zhǔn)，同時(shí)也獲得Dr Holmboe親筆的邀請(qǐng)參課信箋。今年4月中旬飛抵芝加哥市，來(lái)到坐落于北密歇根大道401號(hào)的ACGME總部，參加連續(xù)6天較高互動(dòng)強(qiáng)度的“提升教師評(píng)估能力”工作坊培訓(xùn)課程。本次參會(huì)的受訓(xùn)臨床教師共36人，其中75%為美國(guó)國(guó)內(nèi)各類(lèi)畢業(yè)后教育培訓(xùn)項(xiàng)目的主管或核心師資；另外25%為其他國(guó)家與地區(qū)的臨床教師，其中中國(guó)大陸1人（筆者）、中國(guó)臺(tái)灣6人、新加坡1人、挪威1人。事后經(jīng)主辦方證實(shí)，這是ACGME總部開(kāi)設(shè)師資培訓(xùn)課程以來(lái)，首次有來(lái)自中國(guó)大陸的臨床教師參加培訓(xùn)。

在授課的過(guò)程中，所有的臨床教師分為6人一個(gè)小組。Dr.Holmboe與醫(yī)學(xué)教育家們并不只是單純的“理論式”授課，而是在課程中設(shè)置很多的互動(dòng)環(huán)節(jié)，包括“個(gè)人反思時(shí)間、小組項(xiàng)目討論、大組分析討論、制訂個(gè)人改進(jìn)計(jì)劃”等方式。鼓勵(lì)臨床教師們邊聽(tīng)課、邊探討、邊互動(dòng)，以發(fā)揮每一位參與者的能動(dòng)性，并結(jié)合自己培訓(xùn)項(xiàng)目存在的問(wèn)題展開(kāi)深入地交流，加深學(xué)習(xí)印象，提升學(xué)習(xí)效果。培訓(xùn)內(nèi)容關(guān)注臨床教學(xué)工作的實(shí)際應(yīng)用，但對(duì)教學(xué)原理的闡述又充分體現(xiàn)了循證研究式教育的特點(diǎn)。培訓(xùn)課程的主要內(nèi)容，見(jiàn)表1。

醫(yī)學(xué)教育家們分別對(duì)勝任力培訓(xùn)的基本原理、發(fā)展歷史、研究證據(jù)、演變趨勢(shì)、評(píng)估細(xì)則都進(jìn)行了詳細(xì)的梳理與介紹；也分享了臨床思維的機(jī)制與評(píng)估方法；直接觀察法在臨床能力表現(xiàn)評(píng)估中的作用與應(yīng)用；如何對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行有效反饋的方式；如何管理團(tuán)隊(duì)中表現(xiàn)落后的住院醫(yī)師；如何運(yùn)作臨床勝任力委員會(huì)的細(xì)節(jié)等。涵蓋了從醫(yī)學(xué)教學(xué)研究的證據(jù)、臨床勝任力評(píng)價(jià)的方法以及勝任力評(píng)估教學(xué)管理等豐富的內(nèi)容，信息量非常大。

3.2 師資培訓(xùn)的模擬實(shí)踐 本培訓(xùn)課程一大亮點(diǎn)是專(zhuān)門(mén)針對(duì)臨床教師的教學(xué)模擬練習(xí)。在課程的第4天，全體受訓(xùn)的臨床教師被安排前往西北大學(xué)Feinberg醫(yī)學(xué)院的模擬教學(xué)中心接受關(guān)于“直接觀察法與反饋”的模擬練習(xí)。培訓(xùn)課程專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)了6站住院醫(yī)師臨床工作的場(chǎng)景，分別包括“傳遞壞消息、患者接診、臨床交班（兩種情景）、操作前知情同意（兩種情景）”，由標(biāo)準(zhǔn)患者與住院醫(yī)師按不同的劇本進(jìn)行表演。每站都有一位師資導(dǎo)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)。受訓(xùn)的臨床老師6人一組，輪流參與到場(chǎng)景中，每次選一位老師擔(dān)任主要評(píng)估與反饋者。他/她需要仔細(xì)觀察住院醫(yī)師與標(biāo)準(zhǔn)患者（或住院醫(yī)師之間）的交流過(guò)程。通過(guò)直接觀察的方法對(duì)住院醫(yī)師的行為進(jìn)行評(píng)估，結(jié)束后向住院醫(yī)師開(kāi)展針對(duì)性反饋，團(tuán)隊(duì)其他老師也可以給予補(bǔ)充反饋。最后，師資導(dǎo)師會(huì)對(duì)老師的表現(xiàn)進(jìn)行反饋與指導(dǎo)，并鼓勵(lì)大家（包括住院醫(yī)師與標(biāo)準(zhǔn)患者）共同討論與反思。這種基于提升師資能力的模擬教學(xué)，不僅提供了理論結(jié)合實(shí)際的練習(xí)，而且在一定壓力下，能快速促進(jìn)大家對(duì)直接觀察法與評(píng)估反饋技巧的掌握。與此同時(shí)，組員之間的討論與導(dǎo)師的反饋更加深了大家對(duì)教學(xué)技巧的全面認(rèn)識(shí)，也增加了課程整體的趣味性、挑戰(zhàn)性與實(shí)用性。

表1 培訓(xùn)課程的主要內(nèi)容Table 1 Course Agenda

3.3 師資培訓(xùn)的管理與評(píng)估 整個(gè)師資培訓(xùn)課程分為6天進(jìn)行，并且全程有詳細(xì)的預(yù)習(xí)與效果評(píng)估機(jī)制。課程的信息由專(zhuān)門(mén)的課程秘書(shū)Jasselynn女士通過(guò)電子郵件通知。課前1周左右還提供了預(yù)習(xí)的文獻(xiàn)與課件。同時(shí)，ACGME還專(zhuān)門(mén)為受訓(xùn)的臨床教師打造了“Bridge”學(xué)習(xí)管理網(wǎng)站，方便大家進(jìn)行預(yù)習(xí)與課件下載，并承諾向參課者終身開(kāi)放。ACGME強(qiáng)調(diào)這種師資培訓(xùn)課程的目的是：“使參與者能利用系統(tǒng)性思維來(lái)構(gòu)建、提煉與改進(jìn)他們各自培訓(xùn)項(xiàng)目中的評(píng)估環(huán)節(jié)”。所以課程完畢后，Jasselynn女士還要求大家填寫(xiě)監(jiān)測(cè)學(xué)習(xí)后改變的問(wèn)卷表，并在培訓(xùn)半年后評(píng)估各培訓(xùn)項(xiàng)目改變程度，以實(shí)現(xiàn)師資培訓(xùn)課程最大的價(jià)值。

4 參加師資培訓(xùn)后的學(xué)習(xí)所得

筆者參加了本期完整的美國(guó)醫(yī)學(xué)教育師資培訓(xùn)，現(xiàn)分享以下幾點(diǎn)學(xué)習(xí)所得。

4.1 醫(yī)學(xué)教育已經(jīng)進(jìn)入基于科學(xué)循證的時(shí)代 培訓(xùn)課程中介紹關(guān)于教學(xué)模式與方法的結(jié)論幾乎都有行為學(xué)、心理學(xué)或教育學(xué)研究證據(jù)的支持。例如，采用衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)證明“避免診斷差錯(cuò)”在勝任力目標(biāo)設(shè)定中的價(jià)值；利用行為學(xué)中“關(guān)于專(zhuān)業(yè)技能逐級(jí)獲得理論”來(lái)確定醫(yī)學(xué)勝任力達(dá)成的各個(gè)階段；引用教育學(xué)中“刻意練習(xí)（Deliberate Practice）”的原理來(lái)指導(dǎo)培訓(xùn)方案的設(shè)計(jì)[3]；運(yùn)用認(rèn)知心理學(xué)的機(jī)制來(lái)描述“臨床診斷思維的內(nèi)在過(guò)程”并用于教學(xué)實(shí)踐等。體現(xiàn)出科學(xué)的“可量化可驗(yàn)證”的思維方式在醫(yī)學(xué)教育中得到了充分的應(yīng)用。

4.2 師資培訓(xùn)關(guān)注如何開(kāi)展“監(jiān)督、評(píng)價(jià)與反饋”在千變?nèi)f化的臨床教學(xué)情景中，始終存在一對(duì)“矛盾”：一方面要做到確保醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，另一方面要逐步培養(yǎng)住院醫(yī)師獨(dú)立行醫(yī)的能力。解決這個(gè)矛盾的關(guān)鍵核心是讓臨床教師了解“如何開(kāi)展監(jiān)督、評(píng)價(jià)與反饋”。Dr Jennifer Kogan的課程集中地介紹臨床教學(xué)與評(píng)估流程：在工作中通過(guò)“直接觀察”的方法對(duì)某位住院醫(yī)師的工作表現(xiàn)開(kāi)展評(píng)估，并按照勝任力的分層要求進(jìn)行判斷以確定對(duì)住院醫(yī)師在某個(gè)（些）臨床活動(dòng)中監(jiān)督級(jí)別；同時(shí)通過(guò)合理的模式給予針對(duì)性反饋來(lái)指導(dǎo)住院醫(yī)師，將醫(yī)療實(shí)踐、工作監(jiān)督、評(píng)估反饋與教學(xué)指導(dǎo)有機(jī)地結(jié)合到一起。

4.3 師資培訓(xùn)注重在實(shí)踐中的訓(xùn)練 培訓(xùn)課程設(shè)計(jì)了多站臨床模擬場(chǎng)景，通過(guò)參與標(biāo)準(zhǔn)患者與住院醫(yī)師的表演來(lái)培訓(xùn)臨床教師的觀察能力、評(píng)判能力、反饋能力與教學(xué)能力。并通過(guò)導(dǎo)師指導(dǎo)及鼓勵(lì)小組討論的方式加強(qiáng)學(xué)習(xí)效果，形式也非常新穎，突破了教學(xué)技巧采用常規(guī)理論培訓(xùn)的單一性與低效性，也突破了模擬教學(xué)僅用于臨床技能培訓(xùn)的局限性。以“臨床教師評(píng)估與反饋能力”為主題的模擬場(chǎng)景培訓(xùn)，國(guó)內(nèi)非常少見(jiàn)。

4.4 師資培訓(xùn)全程關(guān)注教學(xué)互動(dòng)與縱向評(píng)價(jià) 整個(gè)師資培訓(xùn)設(shè)定了小組式互助學(xué)習(xí)方式，不僅在理論授課過(guò)程中需要不斷地參與討論、分享思考，在模擬訓(xùn)練環(huán)節(jié)更需要相互協(xié)作，才能完成在“復(fù)雜”的模擬臨床場(chǎng)景下對(duì)住院醫(yī)師開(kāi)展完善的指導(dǎo)與反饋，加深學(xué)習(xí)效果。ACGME的課程管理部門(mén)也十分重視師資培訓(xùn)的效果，不僅在課程中不斷要求受訓(xùn)老師結(jié)合自己培訓(xùn)項(xiàng)目的現(xiàn)狀進(jìn)行反思，并且在課程結(jié)束時(shí)需要每人遞交5項(xiàng)可測(cè)量的項(xiàng)目改進(jìn)目標(biāo)，用于培訓(xùn)半年后對(duì)本次培訓(xùn)實(shí)際產(chǎn)生的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

5 對(duì)國(guó)內(nèi)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育中師資培訓(xùn)的思考

通過(guò)本次與國(guó)際醫(yī)學(xué)教育的權(quán)威機(jī)構(gòu)ACGME以及多名美國(guó)教育同行的深入交流，把握了國(guó)際醫(yī)學(xué)勝任力教育的內(nèi)涵與發(fā)展方向，明確了在臨床環(huán)境中開(kāi)展對(duì)住院醫(yī)師指導(dǎo)的具體方法，也親身體驗(yàn)了國(guó)外醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)的不同形式，促使本人對(duì)目前國(guó)內(nèi)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育師資培訓(xùn)進(jìn)行思考。

5.1 認(rèn)識(shí)到師資的培養(yǎng)本身就是住院醫(yī)師培訓(xùn)的一部分 教育學(xué)的規(guī)律決定了優(yōu)秀的師資勝任力不可能在臨床醫(yī)師具備一定年資后自然獲得，這與勝任力教育的基本特征相違背[4]。相反，卻要從住院醫(yī)師階段的培養(yǎng)獲得，通過(guò)高年資指導(dǎo)低年資，形成教學(xué)小組[5]，來(lái)練習(xí)在臨床環(huán)境中評(píng)估、監(jiān)督與指導(dǎo)的教學(xué)能力。醫(yī)師這個(gè)職業(yè)是伴隨著教與學(xué)而成長(zhǎng)的。美國(guó)醫(yī)學(xué)教育家Louis Pangaro提出的“RIME”評(píng)估模型中[6]，清楚描述了一個(gè)年輕醫(yī)師逐級(jí)成長(zhǎng)的4個(gè)階段，即“報(bào)告者（Reporter）、分析者（Interpretor）、處置者（Manager）與教育者（Educator）”。最終階段是成為能夠幫助他人答疑解惑的醫(yī)學(xué)教學(xué)者。

5.2 理解醫(yī)學(xué)教育模式變革時(shí)代下臨床教師的角色轉(zhuǎn)變 醫(yī)學(xué)教育模式變革的主要原因是為了更好地適應(yīng)公眾對(duì)健康服務(wù)的需求。單純以知識(shí)灌輸與記憶為核心的傳統(tǒng)教育不能培養(yǎng)出具備“能學(xué)、善用、會(huì)溝通、會(huì)思考和有情感”的臨床專(zhuān)家。這種合格的醫(yī)師只有在以臨床勝任力為培養(yǎng)目標(biāo)中“刻意練習(xí)”出來(lái)。所以，學(xué)員需要在臨床場(chǎng)景中實(shí)踐、在實(shí)踐中接觸問(wèn)題、在問(wèn)題的驅(qū)動(dòng)下學(xué)習(xí)；臨床教師的任務(wù)不僅是傳授知識(shí)與技能，更需要學(xué)會(huì)在實(shí)踐中指導(dǎo)與監(jiān)督，評(píng)估學(xué)員的表現(xiàn)與提供反饋，并傳遞價(jià)值觀與職業(yè)精神?！芭R床教師”要轉(zhuǎn)變成“臨床教練”。

5.3 評(píng)估考核需要圍繞獲得臨床勝任力這個(gè)目標(biāo)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育目標(biāo)是“培養(yǎng)能獨(dú)立行醫(yī)的醫(yī)師”，所以評(píng)估過(guò)程中需要觀察學(xué)員能否表現(xiàn)出可測(cè)量的行為轉(zhuǎn)變。對(duì)勝任力教育而言，這是一個(gè)個(gè)體化并逐漸發(fā)展的過(guò)程，很難通過(guò)單次的總結(jié)性模擬考核（Summative Evaluation）成績(jī)來(lái)準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)，而需要在臨床培訓(xùn)過(guò)程中收集多源的觀測(cè)數(shù)據(jù)來(lái)判斷，并且以此為基礎(chǔ)對(duì)學(xué)員進(jìn)行反饋并促進(jìn)其逐步提高，最終達(dá)到既定培訓(xùn)目標(biāo)。因此，臨床教師更需要掌握在實(shí)際工作中形成性評(píng)價(jià)（Formative Assessment）的技能與反饋技巧，而這部分內(nèi)容無(wú)論在我們目前的住培制度的設(shè)計(jì)與師資培訓(xùn)要求中都很少涉及。

我國(guó)的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育制度正處于快速發(fā)展的起步階段，如何做到“他山之石可以攻玉”，筆者希望借鑒國(guó)外先進(jìn)的教育理念與經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)的實(shí)踐與探索，形成我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的臨床勝任力培訓(xùn)與評(píng)估模型，推動(dòng)我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)事業(yè)邁向更高的水平。