神經(jīng)肌電圖檢查對(duì)足下垂患者病因診斷的回顧性分析

河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）功能檢查科 劉青 沈素紅 秦剛喜 葛紅 劉淑粉 王振

足下垂患者由于小腿前外側(cè)伸肌群麻痹，臨床表現(xiàn)為足背伸無力或減弱，小腿外側(cè)及足背區(qū)可有感覺障礙，行走時(shí)呈“跨閾步態(tài)”，臨床以足下垂為表現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)功能障礙疾病有很多，常見病因是腓總神經(jīng)損傷，又以腓骨小頭處腓總神經(jīng)卡壓引起足下垂最常見，但神經(jīng)系統(tǒng)其他病變，例如腰骶神經(jīng)叢或根、坐骨神經(jīng)、脊髓、大腦、肌肉、關(guān)節(jié)病變等，均可引起足下垂的發(fā)生。神經(jīng)肌電圖檢查能直接、客觀地反映神經(jīng)本身的功能狀態(tài)，有助于足下垂的診斷。本文選擇20例足下垂患者，分析其神經(jīng)肌電圖檢測(cè)結(jié)果，明確病因。

資料與方法

一、一般資料

本研究已通過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書。收集我院2016年9月至2018年1月因單側(cè)足下垂伴或不伴下肢疼痛、麻木、無力、肌肉萎縮等癥狀就診于我科門診的20例患者，年齡范圍15～80歲，病程20d～1年，均無明顯外傷病史，其中男性13例，女性7例。

二、研究方法

應(yīng)用日本光電MEB-9200K肌電誘發(fā)電位儀檢測(cè)，受檢者皮膚濕潤(rùn)、皮溫30℃，在安靜、室溫18～25℃的適宜狀態(tài)下，暴露患側(cè)檢查部位，取伸膝位，地線位于記錄電極與刺激電極之間，檢測(cè)腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)，刺激強(qiáng)度按引出最大波幅后，重復(fù)3次，直至波形、波幅不再變化為止，獲得運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺神經(jīng)的末端潛伏時(shí)、波幅、傳導(dǎo)速度，分別進(jìn)行觀察，判斷是否存在異常。用同心圓針電極檢測(cè)患側(cè)神經(jīng)支配的肌肉，檢測(cè)肌肉包括脛骨前肌、腓骨長(zhǎng)肌、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭、脛骨后肌、股二頭肌長(zhǎng)頭和短頭、臀中肌、腰椎旁肌，觀察在放松時(shí)是否有插入電位延長(zhǎng)、自發(fā)電活動(dòng)、纖顫電位，輕收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位電位的平均波幅和平均時(shí)限，多相波所占百分比及重收縮時(shí)的募集類型。

三、檢測(cè)指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)

腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末端潛伏期（distal motor latency，DML）正常為≤5.0 ms，脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)DML正常為≤5.8 ms；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（motor nerve conduction velocity，MCV）正常為≥40 m/s，＜40 m/s為傳導(dǎo)速度減慢；混合肌肉動(dòng)作電位（compound muscle action potential，CMAP）峰峰值正常為≥5.0 mv，＜5.0 mv 為降低[1]（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肌電圖室正常值），腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（sensory nerve conduction velocity，SCV）為≥40 m/s；感覺神經(jīng)電位（sensory nerve action potential，SNAP）正常為≥6.0 μV。如果腓骨小頭處發(fā)現(xiàn)有卡壓，沿著腓骨小頭上下5 cm分5個(gè)點(diǎn)刺激測(cè)量，尋找卡壓最嚴(yán)重部位，記錄每一個(gè)刺激處的CMAP和DML值。肌電圖檢測(cè)判斷以插入電位延長(zhǎng)或在兩個(gè)以上部位發(fā)現(xiàn)纖顫電位，輕收縮運(yùn)動(dòng)單位電位（motor unit potential，MUP）時(shí)限增寬大于正常20%，波幅增高大于正常的70%，重收縮不能出現(xiàn)干擾或混合相為異常。

結(jié) 果

20例足下垂患者中7例診斷為腓總神經(jīng)病，表現(xiàn)以腓總神經(jīng)腓骨小頭上-下段傳導(dǎo)速度減慢、CMAP波幅下降超過正常值50%，腓淺神經(jīng)SNAP波幅下降，脛骨前肌、腓骨長(zhǎng)肌插入電位延長(zhǎng)、有自發(fā)電活動(dòng)、主動(dòng)募集反應(yīng)減弱、MUP時(shí)限正常，脛神經(jīng)及腓腸神經(jīng)的波幅、傳導(dǎo)速度、支配肌均正常，最終彩超確診4例患者腓總神經(jīng)在腓骨小頭上-下段神經(jīng)腫脹增粗、未見囊腫等壓迫，結(jié)合病史，診斷為不良姿勢(shì)、體位導(dǎo)致腓骨小頭處神經(jīng)卡壓，3例患者為腘窩囊腫壓迫導(dǎo)致腓總神經(jīng)病；7例腰5（L5）神經(jīng)根病，表現(xiàn)為腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)正常，部分運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，以腓骨長(zhǎng)肌、脛后肌、臀中肌、腰椎旁肌插入電位延長(zhǎng)、有自發(fā)電活動(dòng)、主動(dòng)募集反應(yīng)減弱、MUP時(shí)限部分增寬等表現(xiàn)，結(jié)合病史診斷為L(zhǎng)5神經(jīng)根病；6例為坐骨神經(jīng)病，表現(xiàn)為腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)動(dòng)作電位波幅下降，腓骨長(zhǎng)肌、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭、股二頭肌長(zhǎng)頭插入電位延長(zhǎng)、有自發(fā)電活動(dòng)、主動(dòng)募集反應(yīng)減弱、MUP時(shí)限正常，臀中肌、腰椎旁肌肌電圖未見異常，結(jié)合病史診斷為坐骨神經(jīng)病。運(yùn)動(dòng)、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)結(jié)果具體見表1，肌電圖檢測(cè)結(jié)果見表2。

討 論

足下垂患者由于行走功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，最常見原因?yàn)殡枭钌窠?jīng)麻痹、腓總神經(jīng)麻痹（腓骨小頭處卡壓）[2]。腓總神經(jīng)為混合神經(jīng)，起源于由L4～S2的神經(jīng)根纖維組成的坐骨神經(jīng)，在大腿中下1/3處分成脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)，腓總神經(jīng)在膝部位置最表淺，腓總神經(jīng)往下繞過腓骨頸時(shí)均穿行于腓管內(nèi)，腓管是少許腘筋膜和腓骨長(zhǎng)肌纖維與腓骨頸所形成的骨纖維隧道，并與骨膜緊貼，該處分成腓淺神經(jīng)和腓深神經(jīng)。腓淺神經(jīng)支配足外旋的腓骨長(zhǎng)短肌，并有感覺纖維分布于小腿下部前外側(cè)皮膚和足趾背側(cè)皮膚，腓深神經(jīng)支配足背屈肌群，包括趾短伸肌、脛骨前肌，感覺纖維分布于第一、二足趾間皮膚，由于腓總神經(jīng)特殊的解剖學(xué)特點(diǎn)，易受各種因素的壓迫而損傷[3]。在腓骨小頭處病變中，如外傷、骨折、雙腿交叉時(shí)間過長(zhǎng)、下蹲時(shí)間過長(zhǎng)等，體重急劇下降，減肥導(dǎo)致腓骨小頭處缺乏脂肪等保護(hù)組織支撐，從而使腓總神經(jīng)被周圍骨組織壓迫，繼而出現(xiàn)腓總神經(jīng)麻痹。影響到腓淺神經(jīng)時(shí)患者出現(xiàn)足外旋困難，并且有小腿下外側(cè)皮膚感覺障礙，影響到腓深神經(jīng)時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)足及足趾背屈困難，足下垂明顯。本組7例腓總神經(jīng)卡壓病所致的足下垂患者，以腓骨小頭上-下MCV減慢為主, 腓總神經(jīng)遠(yuǎn)側(cè)傳導(dǎo)相對(duì)正常，腰骶神經(jīng)根病或坐骨神經(jīng)病以腓總神經(jīng)遠(yuǎn)側(cè)段（腓骨小頭下-踝）MCV 減慢為主，而腓骨小頭上-下MCV正?；驕p慢不明顯。針極肌電圖可見脛骨前肌、腓骨長(zhǎng)肌插入電位延長(zhǎng)、有自發(fā)電活動(dòng)、主動(dòng)募集反應(yīng)減弱、MUP時(shí)限正常，脛神經(jīng)及腓腸神經(jīng)的波幅、傳導(dǎo)速度、支配肌均正常。當(dāng)患者足下垂輕微、足外旋力稍弱時(shí)，走路不易看出異常，應(yīng)該注意L5神經(jīng)根病變，L5神經(jīng)根發(fā)出的大部分纖維參與足背屈和足外旋，有一部分纖維加入脛神經(jīng)纖維支配足內(nèi)旋的脛骨后肌，若單純的腓總神經(jīng)在腓骨小頭處損傷時(shí)，脛神經(jīng)的功能應(yīng)該正常，足內(nèi)旋不受影響。在坐骨神經(jīng)病變中，由于脛神經(jīng)部分含有更多的纖維和彈性組織，而腓總神經(jīng)含有的纖維及外周支撐組織較少，致坐骨神經(jīng)損害時(shí)，腓總神經(jīng)受損的程度比脛神經(jīng)重，臨床上只表現(xiàn)為足下垂，此時(shí)股二頭肌短頭肌是腓骨小頭上由坐骨神經(jīng)的腓總神經(jīng)分支支配的唯一肌肉，這塊肌肉異常，提示腓總神經(jīng)在腓骨小頭上靠近坐骨神經(jīng)處或更高部位病變，還應(yīng)檢查腓總神經(jīng)支配肌外的脛神經(jīng)支配肌及再靠上的坐骨神經(jīng)支配肌情況。本組6例坐骨神經(jīng)損害病例腓腸肌內(nèi)側(cè)頭、股二頭肌短、長(zhǎng)頭肌肌電異常，臀中肌肌電未見異常，神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)見腓神經(jīng)、脛神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)異常，但是腓骨小頭上-下MCV正?；驕p慢不明顯。在臨床上，尤其在疾病早期坐骨神經(jīng)損傷、腰骶神經(jīng)叢或神經(jīng)根病等均可以表現(xiàn)為足下垂、小腿外側(cè)和足背側(cè)皮膚感覺減退，除檢查腓總神經(jīng)支配肌外，還需檢查L(zhǎng)5神經(jīng)根發(fā)出的但非腓總神經(jīng)支配的肌肉，以鑒別是否是根性損害，本組7例L5神經(jīng)根病變病例表現(xiàn)為感覺神經(jīng)波幅、傳導(dǎo)速度正常，部分運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)支配肌廣泛異常，臀中肌、腰椎旁肌肌電也有損害表現(xiàn)。如果僅根據(jù)臨床表現(xiàn)及腰椎影像學(xué)檢查易誤診[4,5]，趙朝暉等[6]研究顯示神經(jīng)電生理檢查對(duì)確定神經(jīng)受損部位、損害程度及評(píng)價(jià)預(yù)后有重要價(jià)值。

表1 運(yùn)動(dòng)、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)結(jié)果(例)

表2 肌電圖檢測(cè)結(jié)果(例)

本研究結(jié)果顯示，原本20例以足下垂來就診的患者，臨床表現(xiàn)都類似腓總神經(jīng)損傷，但是經(jīng)過神經(jīng)電生理檢查后僅有7例是腓總神經(jīng)損害導(dǎo)致的，余病例與坐骨神經(jīng)、L5神經(jīng)根病變有關(guān)。神經(jīng)肌電圖檢查是判斷足下垂原因的重要手段，可從電生理方面反映神經(jīng)功能狀態(tài)，早期對(duì)病因、損傷程度的判斷及定位、定性診斷具有重要的臨床意義。