趙然楚

(鄲城縣人民醫(yī)院胃腸外科，河南 周口 477150)

右半結腸癌在臨床上發(fā)病率較高，現多建議通過手術進行治療。德國學者于2009年初次提出利用全結腸系膜切除術治療結腸癌的觀點，其目的在于通過該術式治療，改善患者預后[1-2]。隨著越來越多先進醫(yī)療技術應用于臨床，患者對于腹腔鏡微創(chuàng)手術接受度逐漸提高，因其具有創(chuàng)傷輕、出血少、恢復快等優(yōu)點，逐漸在結腸癌治療中被廣泛應用。但需要注意的是，由于右半結腸癌病灶與鄰近組織間解剖關系比較復雜，因此手術難度較高，需引起足夠的重視[3-4]。本研究選擇2013年1月至2014年12月在我院接受治療的右半結腸癌患者54例，比較利用腹腔鏡及開腹方式完成全結腸系膜切除術的治療效果，并跟蹤隨訪3 a，分析遠期療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1月至2014年12月在我院接受治療的右半結腸癌患者54例，其中男33例，女21例；年齡35～71(45.55±10.17)歲。按照隨機原則并結合患者意愿將其分成對照組和觀察組，每組27例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：1)MRI等影像學檢查、腸鏡、血尿常規(guī)等生化常規(guī)檢查、病理診斷，并結合患者臨床表現，明確診斷為右半結腸癌患者；2)術前未進行化療或放療患者；3)意識清楚，精神系統(tǒng)正常，無認知障礙患者；4)各項檢測指標具備手術指征患者；5)患者及家屬對研究內容知情同意，自愿參與，并在醫(yī)院倫理委員會監(jiān)督及允許下同醫(yī)院簽訂知情同意書。排除標準：1)合并腸梗阻、出血等急診手術患者；2)多源性結腸癌、遠處及腹腔廣泛轉移患者；3)短時間內接受腹部手術且腹腔粘連嚴重患者；4)不耐受本次手術研究患者；5)藥物過敏患者；6)傳染性疾病、免疫系統(tǒng)疾病患者。

1.2治療方法對照組采用開腹全結腸系膜切除術進行治療，觀察組采用腹腔鏡全結腸系膜切除術進行治療，比較2組患者治療效果。2組患者均跟蹤隨訪3 a，末次隨訪統(tǒng)計術后1 a復發(fā)率及轉移率，3 a生存率；隨訪以患者死亡終止為標準。

1.2.1 開腹手術 患者取仰臥位，全麻，于腹部中間入路，經皮切開后銳性分離筋膜，高位結扎腫瘤供血血管，徹底清掃腸系膜血管根部淋巴結；切除全結腸、大網膜、系膜血管以及淋巴結，確認無誤后逐層關閉腹腔。預防性給予抗生素，避免感染[5]。

1.2.2 腹腔鏡手術 患者取左側臥位，全麻。經臍孔穿刺，輸入CO2建立氣腹，并維持腹內壓力13～14 mmHg；于臍上5 cm正中或偏左10 mm、臍下10 mm各開1個孔，分別作為主操作孔和觀察孔；右下腹及右下腹正中各開1個5 mm孔作為副操作孔，遵循全結腸系膜切除術規(guī)范化理念，銳性分離臟層筋膜與壁層筋膜，完整切除腫瘤所在結腸系膜，暴露系膜血管，使回結腸、右結腸及結腸中血管充分分離，再結扎離斷以上供血血管，徹底清掃血管根部淋巴結，游離結腸，臍孔上方做1個輔助切口，放置切口保護套。通過回腸結腸吻合術行體外重建，電凝止血，逐層關閉腹腔，縫合切口。術后預防性給予適量抗生素，預防感染[6]。

1.3統(tǒng)計學處理采用SPSS 22.0分析數據，計量資料用 表示，比較用t檢驗；計數資料用百分數表示，比較用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.12組圍術期指標比較觀察組術中出血量、肛門排氣時間均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)；2組手術時間、清掃淋巴結數目、術后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組圍術期指標比較

注：1)為χ2

2.22組隨訪情況比較觀察組術后1 a復發(fā)率及轉移率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組術后3 a生存率稍高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組隨訪情況比較 n(%)

3 討論

20世紀80年代，全直腸系膜切除術逐漸應用于臨床，顯著提高了直腸癌患者的生存率。而對于結腸癌患者的治療一直缺乏合適的術式，難以控制其復發(fā)率及提高生存率。2009年德國學者初次提出利用全結腸系膜切除術治療結腸癌的觀點，逐漸得到認可。

以往多采用開腹手術對結腸癌進行根治性治療，但開腹手術有切口大、出血多、排氣時間長等缺點。近年來，腹腔鏡在臨床上的應用范圍逐漸增加，因其具有視野廣、組織結構和解剖層次清晰、創(chuàng)傷輕、疼痛輕和出血少等優(yōu)點[7]，在結腸癌根治術中的療效及安全性已獲得廣大臨床醫(yī)師的認可。腹腔鏡全結腸系膜切除術應用于右半結腸癌的治療，其優(yōu)點主要是術后恢復快、并發(fā)癥發(fā)生率低及遠期療效顯著等。在腹腔鏡下，鏡頭可以360°旋轉和放大，拓展手術視野，使淋巴結清晰展現，淋巴結清掃更加徹底[8]。但需要注意的是，由于右半結腸癌病灶與鄰近組織間解剖關系比較復雜，加之右半結腸供應血管變異較多，清掃淋巴結難度較大，手術難度更高，需引起手術操作醫(yī)生足夠的重視[9]。

腹腔鏡全結腸系膜切除術入路分為腹部右側及中間入路，但臨床實踐發(fā)現，中間入路需滿足無瘤操作原則，且需要先高位結扎瘤體主要供血血管，便于通過沿腸道查找腸系膜及靜脈。本研究開腹及腹腔鏡手術均經中間入路完成手術。采用中間入路，先結扎腫瘤相關血管，防止腫瘤因擠壓發(fā)生血液播散。Poon等[10]報道顯示，中間入路獲得淋巴結數目高于側方入路，且降低并發(fā)癥發(fā)生率，患者恢復快。本研究結果顯示，觀察組患者術中出血量、肛門排氣時間均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，與常永春等[11]研究結果一致。但本研究2組手術時間、淋巴結清掃數目、術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。2組患者術后均獲得3 a隨訪，觀察組術后1 a復發(fā)及轉移率均稍低于對照組，但差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；3 a生存率稍高于對照組，但差異也無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，這證實腹腔鏡手術在患者的復發(fā)、轉移及生存率方面均稍優(yōu)于開腹手術。這與孫艷武等[12]和云文耀等[13]的研究結果基本一致。另外，本研究存在一定的局限性，比如并未就5 a生存率、陽性淋巴結數量進行比較，這尚需擴大樣本量，延長研究時間，進一步研究。

綜上所述，腹腔鏡與開腹全結腸系膜切除術在右半結腸癌中的臨床療效均較好，腹腔鏡全結腸系膜切除術具有創(chuàng)傷輕、疼痛輕和出血少等優(yōu)點，臨床上建議根據患者實際情況選擇術式，有助于提高治療效果，優(yōu)化預后。