陳兆哲，毛勇超

(1.上饒市第五人民醫(yī)院神經外科，江西 上饒 334000；2.杭州市余杭區(qū)黃湖鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心外科，浙江 杭州 311118)

垂體瘤的發(fā)生率居所有顱內腫瘤第3位[1]，發(fā)病率約為10%～15%[2]，以良性腫瘤多見，僅少部分表現(xiàn)為侵襲或浸潤性，需輔以化療，手術切除是治療本病的主要手段，以經鼻蝶入路切除垂體瘤多見。近年來，神經內鏡輔助顯微鏡下經鼻蝶垂體瘤切除術是臨床最為常見的術式[3]，彌補了單純顯微鏡下行切除術的視野局限的缺陷[4]。本文通過回顧性分析我院神經外科近年來收治的行顯微鏡下經鼻蝶垂體瘤切除術患者的臨床資料，探討其臨床應用療效及預后效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料選取我院神經外科2015年2月至2018年3月期間收治的行顯微鏡下經鼻蝶垂體瘤切除術的66例患者為研究對象，均實施影像學及實驗室檢查確診，其中男31例，女35例；年齡38～52(45.20±6.28)歲；均給予氣管插管復合全麻。納入標準：鼻蝶竇發(fā)育良好者；未合并鼻部或顱內感染者；無鼻竇炎史者；良性垂體瘤者；垂體瘤較小未擴展者；視力正?；蜉p度下降者；無麻醉禁忌者；各類慢性病癥控制穩(wěn)定者。其中實施單純顯微鏡下經鼻蝶垂體瘤切除術者為對照組，其中男15例，女18例；年齡37～52(45.72±5.39)歲；實施神經內鏡輔助顯微鏡下經鼻蝶垂體瘤切除術者為觀察組，其中男16例，女17例；年齡38～51(45.19±6.21)歲。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術方法

1.2.1 術前準備 術前所有患者均完善各項檢查，主要包括心電圖、血常規(guī)等，若合并其他部位感染者，給予抗感染藥物控制，術前合理清淡飲食，規(guī)律生活作息，保證充足的睡眠時間，術前1 d由專業(yè)的護理人員為患者進行鼻腔備皮，同時清洗鼻腔[5]，必要時給予抗生素滴入。進入手術室后，對患者實施生命體征監(jiān)測，建立靜脈通道。所有患者均實施氣管插管復合全麻，麻醉起效后，患者取平臥位，墊高頭頸部，保持下頜部抬高，頸部過伸。從一側鼻孔進入，并將頭部偏向另一側。

1.2.2 單純顯微鏡下經鼻蝶垂體瘤切除術 對照組33例患者實施單純顯微鏡下經鼻蝶垂體瘤切除術，完成術前準備后，對雙側鼻腔及鼻周進行消毒后鋪巾，以右側鼻腔為操作口，頭偏向左側10°左右，在顯微鏡引導下探入鼻窺，暴露鼻前庭與鼻中隔，對其黏膜交界區(qū)域注入生理鹽水，后做一半彎或平直的1.5～2 cm切口，分離雙側鼻中隔黏膜直至暴露蝶竇，用牽引器分離竇前黏膜，用Hardy鼻窺離斷鼻中隔，充分暴露蝶竇及犁骨喙突，置入咬骨鉗離斷蝶竇前壁及喙突，探入竇腔，電灼黏膜暴露鞍底并打開，顯露硬腦膜，利用穿刺針進行探查，電凝止血后作十字開口，暴露垂體瘤，利用電動吸引器從不同方向及位置吸刮，送病理檢查，吸盡后用刮匙將腫瘤部位反復刮盡，待顯微鏡下確定無殘留腫瘤組織后行壓迫止血，退出鼻窺后填塞雙側鼻腔止血。

1.2.3 神經內鏡輔助顯微鏡下經鼻蝶垂體瘤切除術 觀察組33例患者實施神經內鏡輔助顯微鏡下經鼻蝶垂體瘤切除術，在對手術區(qū)域進行充分消毒后鋪巾，在神經內鏡引導下探查并進入鼻腔，進入蝶竇的方法同對照組，利用神經內鏡對黏膜組織、蝶竇腔、鞍底等進行探查，同時用磨鉆打開鞍底，在穿刺探查后切開硬膜，用刮匙刮盡腫瘤組織，同時利用神經內鏡對常規(guī)手術的視野盲區(qū)進行腫瘤探查，并及時刮除，后填塞止血。

1.3觀察指標圍術期并發(fā)癥：本病圍術期常見的并發(fā)癥有尿崩癥、鼻出血、腦脊液漏、電解質紊亂、視力減退、感染等。圍手術期情況：就2組患者麻醉開始至手術結束的手術時間、鼻腔出血量、下床時間、住院時間等指標進行統(tǒng)計觀察。腫瘤切除情況：統(tǒng)計比較2組患者術后腫瘤全切率、近全切率、次全切率及部分切除率?；謴颓闆r：就2組患者的癥狀及復發(fā)情況進行統(tǒng)計觀察。激素水平：就2組患者手術前后生長激素水平進行統(tǒng)計比較。

2 結果

2.12組患者圍術期并發(fā)癥情況比較觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為9.09%，低于對照組的30.30%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者圍術期并發(fā)癥情況比較

2.22組患者圍手術期情況比較觀察組患者手術時間、下床時間、院內治療時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組患者術中鼻腔出血量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者圍手術期情況分析比較

2.32組患者手術切除情況比較觀察組腫瘤全切率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；近全切率、次全切率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組患者部分切除率均為0.00%，差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術切除情況比較 n(%)

2.42組患者癥狀及復發(fā)情況比較觀察組癥狀改善率為100.00%，對照組為96.97%差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；在術后3個月的隨訪時間內，觀察組復發(fā)率為0。00%，對照組為12.12%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者癥狀及復發(fā)情況比較 n(%)

2.52組患者手術前后生長激素水平比較手術前，2組患者的生長激素水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且均高于正常范圍；術后2組患者生長激素水平顯著降低，而且觀察組患者的生長激素水平顯著低于對照組，差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 手術前后兩組患者GH水平變化情況比較 mmol·L-1

3 討論

手術切除治療垂體瘤療效確切，也是較適用于大部分良性垂體瘤患者，一般在治療期間輔以藥物控制，在預后方面效果較好，且對患者的生活質量基本無影響。垂體瘤的增大會誘發(fā)不同程度頭痛、視力減退等癥狀，患者多在出現(xiàn)臨床癥狀后入院治療，臨床診斷以顱腦影像學檢查為主，治療則以內鏡、顯微鏡下經鼻蝶行垂體瘤切除術。顯微鏡下切除術是臨床應用時間較長的一類術式，技術已較為成熟，具有微創(chuàng)、安全等優(yōu)勢[6]。但其對腫瘤周邊血管、神經等結構的探查存在一定盲區(qū)，不適用于腫瘤突出鞍內的患者，在常規(guī)顯微鏡手術的限制下，對腫瘤累及顱窩前中后部患者腫瘤的切除只能依賴手術者的臨床經驗進行切除[7]。隨著內鏡技術的不斷發(fā)展，神經內鏡輔助顯微鏡治療較大程度彌補了常規(guī)顯微鏡的不足，近年來應用廣泛，有大量文獻[8-9]將顯微鏡及神經內鏡在垂體瘤切除方面的效果進行對比，神經內鏡輔助切除能夠顯著縮小創(chuàng)面，縮短手術時間，降低蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦脊液漏等常見并發(fā)癥的發(fā)生率。本次回顧性調查結果也顯示，神經內鏡輔助在縮短術后恢復時間、減少圍術期并發(fā)癥方面具有顯著效果，術后一過性尿崩癥是最為常見的并發(fā)癥，同時也顯示了手術對顱腦組織產生了一定損傷，本組患者中，觀察組患者術后尿崩癥的發(fā)生率為0.00%，對照組患者則為9.09%，由此可從側面顯示，神經內鏡輔助切除能夠降低手術對顱腦的不必要損傷，同時神經內鏡因無視野盲區(qū)，對鞍底的探查較為徹底，全切率達96.97%，顯著降低了術后復發(fā)的可能性，在癥狀改善方面比較，2組術式無顯著差異，但神經內鏡輔助切除在生長激素的調控方面具有顯著優(yōu)勢，術后即顯著改善機體激素水平，促進了患者術后的恢復及預后。

綜上所述，神經內鏡輔助顯微鏡下經鼻蝶垂體瘤切除術是一種較單純顯微鏡下經鼻蝶垂體瘤切除術在安全性、有效性、認可度等方面更高的術式。