姚大強(qiáng),孟德軒

(1.漯河市中心醫(yī)院泌尿外科，河南 漯河 462000;2.鄭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,河南 鄭州 450001)

膀胱癌為泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤之一，發(fā)病率較高，居泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤首位，約占惡性腫瘤總發(fā)病率的3%，且近年來(lái)有升高趨勢(shì)[1]。有學(xué)者指出多數(shù)膀胱癌患者確診時(shí)仍為中等分化或分化良好的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，及早進(jìn)行手術(shù)治療可有效切除病變組織，改善患者血尿、排尿困難等癥狀[2]。開(kāi)放性手術(shù)為目前臨床治療膀胱癌常用手術(shù)術(shù)式，并取得了較好療效，但該術(shù)式切口大、創(chuàng)傷重，不利于患者術(shù)后康復(fù)及早期功能訓(xùn)練，預(yù)后效果較差。隨著醫(yī)療設(shè)備的快速發(fā)展及臨床醫(yī)生手術(shù)操作技能的不斷提高，腹腔鏡下根治性膀胱全切聯(lián)合原位回腸新膀胱術(shù)的出現(xiàn)為膀胱癌患者提供了新的選擇，其相比于開(kāi)放性手術(shù)，其具有創(chuàng)傷輕、失血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。本研究將腹腔鏡下根治性膀胱全切聯(lián)合原位回腸新膀胱術(shù)應(yīng)用于膀胱癌患者，探討其對(duì)患者術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥等療效方面的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院2015年3月至2017年3月收治的81例經(jīng)病理學(xué)確診的膀胱癌患者，依據(jù)術(shù)式不同分組。對(duì)照組40例患者中，男23例，女17例；年齡35～58(44.50±5.11)歲；病程2～9(6.45±1.07)。觀察組41例患者中，男25例，女16例；年齡37～58(45.61±5.00)歲；病程1～10(6.70±1.14) a。2組患者基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合人民衛(wèi)生出版社第8版《外科學(xué)》中膀胱癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；知情同意本研究且本研究經(jīng)醫(yī)院倫理協(xié)會(huì)審核通過(guò)；2)排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常者；哺乳期或妊娠期女性患者；存在精神障礙或視聽(tīng)、書(shū)寫(xiě)障礙無(wú)法完成本研究者。

1.3方法對(duì)照組(開(kāi)放手術(shù))：仰臥位，全麻，于下腹部行15～20 cm切口，清掃雙側(cè)淋巴結(jié)，將髂血管鞘打開(kāi)，對(duì)髂血管及閉孔神經(jīng)鄰近淋巴組織進(jìn)行分離，遠(yuǎn)端至骨盆表面，近端至髂血管分叉處。男性完整分離精囊、膀胱全部及前列腺；女性完整切除膀胱全部、雙側(cè)附件及子宮，保留陰道。進(jìn)入腹腔后截取回腸(45～50 cm)，沿腸系膜對(duì)側(cè)緣縱行剖開(kāi)并折疊成“M”形儲(chǔ)尿囊，儲(chǔ)尿囊處插入輸尿管行吻合再植，導(dǎo)尿管經(jīng)尿道插入，儲(chǔ)尿囊經(jīng)吻合口完全置于腹膜外，留置盆腔引流管，縫合切口。觀察組(腹腔鏡下根治性膀胱全切聯(lián)合原位回腸新膀胱術(shù))：仰臥位(墊高臀部10 cm)，全麻、氣管插管，以五點(diǎn)穿刺法進(jìn)針置套管，于臍下行1～1.5 cm半環(huán)形切口，氣腹針經(jīng)切口穿刺至腹腔，建立人工氣腹，將10 mm穿刺套管置入，經(jīng)腹腔鏡對(duì)膀胱周圍組織進(jìn)行分離，將膀胱側(cè)韌帶、輸尿管離斷，游離前列腺及雙側(cè)輸精管、輸尿管、精囊，對(duì)膀胱前壁進(jìn)行分離直至恥骨，將盆筋膜打開(kāi)，充分顯露恥骨后間隙，切斷尿道，切除精囊、膀胱、前列腺，若有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則行淋巴清掃術(shù)(女性患者則完整切除膀胱全部、雙側(cè)附件及子宮，方法相似)。于下腹正中行5 cm左右切口，將遠(yuǎn)端回腸及下段輸尿管自切口拉出，于距盲腸交界約15 cm處，近端切取40 cm左右回腸袢，縱行剖開(kāi)并折疊為“W”形新膀胱，輸尿管插入新膀胱形成儲(chǔ)尿囊，吻合(直接種植)儲(chǔ)尿囊與雙側(cè)輸尿管，新膀胱放入腹腔，縫合下腹壁切口，腹腔鏡下實(shí)施尿道與新膀胱吻合術(shù)，留置導(dǎo)尿管，放置盆腔引流管，關(guān)閉腹腔。

1.4觀察指標(biāo)1)比較觀察2組術(shù)中出血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間；2)比較觀察2組膀胱內(nèi)壓、膀胱容量及最大尿流率等新膀胱功能各項(xiàng)指標(biāo)；3)比較觀察2組尿路感染、切口感染、尿瘺及腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.12組手術(shù)情況比較觀察組術(shù)中出血量及腸道功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間均較對(duì)照組少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)情況比較

2.22組新膀胱功能比較2組膀胱內(nèi)壓、膀胱容量及最大尿流率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組新膀胱功能比較

2.32組并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 n(%)

3 討論

膀胱癌是由于長(zhǎng)期接觸化工物品、吸煙等多種因素引起的泌尿外科惡性腫瘤，多伴有無(wú)痛性間歇性血尿癥狀，且其病情進(jìn)展迅速，若未及時(shí)干預(yù)極有可能導(dǎo)致病情惡化進(jìn)展為晚期膀胱癌，有資料顯示10%左右的膀胱癌患者可進(jìn)展為轉(zhuǎn)移性膀胱癌或肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，引發(fā)腰腹痛、腎功能不全等癥狀，危及患者生命安全[4-5]。根治性全膀胱切除術(shù)為目前臨床治療膀胱癌首選方案，但膀胱位于盆腔深部，開(kāi)放性膀胱根治性全切存在操作空間小、腹腔臟器干擾大、出血量多等缺陷，而術(shù)中出血直接影響膀胱癌根治術(shù)手術(shù)效果及預(yù)后康復(fù)[6]。故尋找一種療效確切、出血量少的術(shù)式已成為泌尿外科臨床研究重點(diǎn)。

梁天才等[7]研究指出腹腔鏡下根治性膀胱全切聯(lián)合原位回腸新膀胱術(shù)治療浸潤(rùn)性膀胱癌療效確切，術(shù)中出血量少，預(yù)后恢復(fù)快。腹腔鏡下根治性膀胱全切聯(lián)合原位回腸新膀胱術(shù)為泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)術(shù)式，其于腔鏡下通過(guò)超聲刀及雙極電凝對(duì)病變組織進(jìn)行解剖分離、止血，止血效果確切、術(shù)中出血少，且氣腹壓的建立可減少創(chuàng)面滲血，保持圍術(shù)期清晰的手術(shù)視野，避免對(duì)周圍正常組織造成不必要損傷，進(jìn)一步減少術(shù)中出血量；此外腹腔鏡的放大作用可更加清晰暴露組織解剖結(jié)構(gòu)，有利于醫(yī)生更精細(xì)處理盆底深部病變，準(zhǔn)確清晰辨認(rèn)其血管走行及位置，減少組織損傷，保護(hù)尿道括約肌，尿控效果佳，且清晰術(shù)野有助于切口的縫扎；同時(shí)其原位回腸新膀胱與正常的膀胱生理功能相接近，儲(chǔ)尿囊壓力低、容量大、順應(yīng)性高、自主收縮少，對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響小，且儲(chǔ)尿功能良好，無(wú)需佩戴尿袋，術(shù)后并發(fā)癥少，可有效避免腹壁造口，使患者機(jī)體外觀的完整性得以保留。本研究結(jié)果顯示，2組膀胱內(nèi)壓、膀胱容量及最大尿流率并無(wú)明顯差異，但觀察組術(shù)中出血量及腸道功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間均少于對(duì)照組，提示腹腔鏡下根治性膀胱全切聯(lián)合原位回腸新膀胱術(shù)治療膀胱癌術(shù)中出血量少，有助于患者腸道功能恢復(fù)，促使其早日下床活動(dòng)。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，原因在于腹腔鏡下根治性膀胱全切聯(lián)合原位回腸新膀胱術(shù)手術(shù)切口小，腸管暴露少、干擾小，明顯降低感染風(fēng)險(xiǎn)，且腸道功能的快速恢復(fù)可減少或避免粘連性腸梗阻的發(fā)生，進(jìn)而降低并發(fā)癥發(fā)生率。但腹腔鏡下根治性膀胱全切聯(lián)合原位回腸新膀胱術(shù)難度較大，需臨床醫(yī)生掌握熟練的操作技能及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)方可實(shí)施該手術(shù)。

綜上所述，腹腔鏡下根治性膀胱全切聯(lián)合原位回腸新膀胱術(shù)應(yīng)用于膀胱癌患者，效果顯著，可減少術(shù)中出血量，縮短腸道功能恢復(fù)及下床活動(dòng)時(shí)間，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，具有較高臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。