高原 徐愛(ài)軍
摘 要:基于信息不對(duì)稱(chēng),通過(guò)建立委托代理模型,著重分析政府與醫(yī)院、患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩條委托代理路徑之間關(guān)系。繼續(xù)深化醫(yī)療體制改革,各體制協(xié)同管理;醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè),醫(yī)生共情溝通能力的培養(yǎng);引入第三方,完善委托代理模型,利用大數(shù)據(jù),以期來(lái)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。
關(guān)鍵詞:信息不對(duì)稱(chēng);委托—代理模型;醫(yī)患關(guān)系
中圖分類(lèi)號(hào):F24 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A doi:10.19311/j.cnki.16723198.2018.30.043
根據(jù)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布《2003年-2012年醫(yī)院場(chǎng)所暴力傷醫(yī)情況調(diào)研》:醫(yī)務(wù)人員軀體受到攻擊、造成明顯損傷事件的次數(shù)逐年增加,發(fā)生醫(yī)院的比例從2008年的47.7%上升至 2012年的63.7%;通過(guò)文獻(xiàn)資料和互聯(lián)網(wǎng)搜索引擎檢索,梳理了近10年(2003年-2012年)惡性傷醫(yī)事件共計(jì)40起。2017年在對(duì)醫(yī)生壓力的調(diào)查中發(fā)現(xiàn),61.5%的醫(yī)生認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系是他們最主要的壓力來(lái)源,近三成醫(yī)生所在的醫(yī)院經(jīng)常發(fā)生醫(yī)鬧事件。頻繁的醫(yī)鬧事件,也造就了醫(yī)患之間長(zhǎng)久積累的信任危機(jī)。
在“健康中國(guó)2030”背景下,構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系實(shí)現(xiàn)全民健康的目標(biāo)具有標(biāo)志性的意義。因此,本文基于委托代理模型就當(dāng)今中國(guó)的醫(yī)患關(guān)系進(jìn)行研究,旨在為緩和醫(yī)患緊張關(guān)系提供建議、為減少醫(yī)患糾紛提供借鑒。
1 醫(yī)患關(guān)系相關(guān)理論
1.1 信息不對(duì)稱(chēng)理論
信息不對(duì)稱(chēng)理論主要指,在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中,參與交易的各方主體獲取的信息是有差異的。掌握信息較充分的一方,能夠利用自身信息優(yōu)勢(shì)獲得較大收益,相應(yīng)的,掌握信息不充分的另一方,就會(huì)處于劣勢(shì)地位,無(wú)法獲得更多的收益。
1.2 委托代理理論
委托代理理論是建立在信息不對(duì)稱(chēng)的基礎(chǔ)上的,主要研究的委托代理關(guān)系是指一個(gè)或多個(gè)行為主體根據(jù)一種明示或隱含的契約,指定、雇傭另一些行為主體為其服務(wù),同時(shí)授予一定的決策權(quán)。授權(quán)者就是委托人,被授權(quán)者就是代理人。
2 醫(yī)患信息不對(duì)稱(chēng)現(xiàn)象和委托代理關(guān)系
2.1 醫(yī)患信息不對(duì)稱(chēng)現(xiàn)象
由于醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的高度專(zhuān)業(yè)性,所以信息不對(duì)稱(chēng)尤為普遍。如圖1所示,主要包括以下三種:(1)政府與醫(yī)院之間信息不對(duì)稱(chēng)。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域,醫(yī)院處于供方地位,醫(yī)療行為會(huì)受到政府的監(jiān)督,但是政府對(duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、療效等方面不完全掌握信息。(2)醫(yī)院與醫(yī)生之間信息不對(duì)稱(chēng)。醫(yī)院無(wú)法完全掌握醫(yī)生的服務(wù)行為和醫(yī)治狀態(tài)致患者利益受損,加劇醫(yī)患關(guān)系緊張。(3)患者與醫(yī)院之間信息不對(duì)稱(chēng)。一方面患者通過(guò)醫(yī)院對(duì)外的信息了解醫(yī)院醫(yī)治疾病,醫(yī)院是提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu),但是需要通過(guò)醫(yī)生了解患者的需求。(4)患者與醫(yī)生之間信息不對(duì)稱(chēng)。就患者而言,醫(yī)療行業(yè)的專(zhuān)業(yè)性,使其從根本上無(wú)法獲取完全信息,就醫(yī)存在逆向選擇,有的產(chǎn)生產(chǎn)生“交易費(fèi)用”,有的甚至存在“道德風(fēng)險(xiǎn)”,誘使醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行多余的醫(yī)學(xué)檢查和藥品消耗,這也是 “看病貴”原因之一。
2.2 醫(yī)患委托代理關(guān)系
根據(jù)上述信息不對(duì)稱(chēng)的分析,醫(yī)患委托代理的關(guān)系如圖2,主要有以下四種:(1)政府與醫(yī)院之間委托代理關(guān)系。政府是委托方,醫(yī)院是代理方。由于政府不能完全掌握信息,可能會(huì)出現(xiàn)醫(yī)院為最大化追求自身利益,與政府目標(biāo)相背離。(2)醫(yī)院與醫(yī)生之間委托代理關(guān)系。醫(yī)院是委托方,醫(yī)生是代理方。醫(yī)生為醫(yī)院創(chuàng)造收入,醫(yī)院采取激勵(lì)機(jī)制,績(jī)效考核醫(yī)生,這就可能導(dǎo)致醫(yī)生醫(yī)療過(guò)程存在偏向—大處方。(3)患者與醫(yī)院之間委托代理關(guān)系?;颊呤俏蟹剑t(yī)院是代理方。患者根據(jù)對(duì)自身病情了解不充分,對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量往往根據(jù)價(jià)格,認(rèn)為價(jià)格高低與醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量正相關(guān),甚至有的患者不管自身實(shí)際病情輕重盲目選擇到三甲醫(yī)院看病,無(wú)視基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),造成醫(yī)療資源浪費(fèi),不利于分層診療實(shí)施。(4)患者與醫(yī)生之間委托代理關(guān)系?;颊呤俏蟹?,醫(yī)生是代理方?;颊吒鶕?jù)醫(yī)生治療方案支付給醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用,由于委托人(患者)缺乏對(duì)代理人(醫(yī)生)激勵(lì)約束機(jī)制,所以當(dāng)二者目標(biāo)不一致時(shí),醫(yī)生最大化自身利益,選擇療效相似價(jià)格更高的治療方案。
3 醫(yī)患關(guān)系中委托代理模型
患者就醫(yī),當(dāng)疾病治愈出現(xiàn)問(wèn)題,醫(yī)患雙方都需承當(dāng)責(zé)任,進(jìn)一步按比例在醫(yī)院、醫(yī)生間分配,從而將三層委托代理關(guān)系簡(jiǎn)化為兩次委托代理路徑模型:
(1)政府—醫(yī)療機(jī)構(gòu)委托代理路徑。該路徑包括“政府—醫(yī)院、政府—醫(yī)生”兩層委托代理關(guān)系,將醫(yī)院、醫(yī)生假設(shè)為利益共同體,劃分為路徑一。
(2)患者—醫(yī)療機(jī)構(gòu)委托代理路徑。利益共同體下,醫(yī)患之間委托代理路徑二。
3.1 政府—醫(yī)院的委托代理路徑模型
3.1.1 基本假設(shè)
政府是委托方,同時(shí)代表公眾的利益,對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施監(jiān)督和激勵(lì)政策,所產(chǎn)生的成本和效用如下:
監(jiān)督成本C=C0+γp,(γ>0,C0為監(jiān)督固定成本);
監(jiān)督產(chǎn)生的負(fù)激勵(lì)效用S=φγα,(φ>0,γ>0,α為固定期望效益 );
醫(yī)療機(jī)構(gòu)是代理方,在政府委托下,履行社會(huì)責(zé)任,接受政府監(jiān)督,維持自身運(yùn)營(yíng),所產(chǎn)生的成本、效用、績(jī)效如下:
努力成本C1=12ka2,(k>0,a為努力水平);
風(fēng)險(xiǎn)成本CR=ρβσ2,(ρ>0,β為激勵(lì)程度, σ2為方差);
社會(huì)效用Y=a+θ,(a為努力水平,θ是外生變量);
生成績(jī)效Q(y)=α+βy(α為固定期望效益,β為激勵(lì)程度)。
綜上考慮,雙方期望效用如下:
政府EP=Y-Q(y)- C+S;
醫(yī)療機(jī)構(gòu)EW= Q(y)- C1。
3.1.2 模型構(gòu)建
根據(jù)以上分析,構(gòu)建滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府最大期望效用的委托代理路徑模型:
3.1.3 結(jié)果分析
根據(jù)(5),可得:
EP/γ=[(1+φγ)/k(1+ρkσ2)]-ρ(7)
根據(jù)結(jié)果(7),結(jié)合現(xiàn)實(shí)意實(shí)際,解釋如下:
當(dāng)EP/γ>0,即γ>[pk(1+pkσ2)-φ]/φ2,表明隨著政府加強(qiáng)監(jiān)管,醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)履行更多責(zé)任。
當(dāng)EP/C0= -1<0,表明隨著政府監(jiān)管加強(qiáng),社會(huì)期望效用就會(huì)降低。
當(dāng)EP/p= -{[(1+φγ)σ]/( 1+ρkσ2)}2 <0,表明隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會(huì)責(zé)任履行度降低,社會(huì)期望效用越低。
當(dāng)EP/k<0,表明隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)努力成本增加,社會(huì)期望效用會(huì)降低。
3.2 患者—醫(yī)療機(jī)構(gòu)的委托代理路徑模型
3.2.1 基本假設(shè)
患者是委托方,在這個(gè)路徑中,為了簡(jiǎn)化模型,假設(shè)患者就醫(yī)除了增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入,一般不會(huì)產(chǎn)生其他成本效用,所以其其他社會(huì)成本忽略不計(jì)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)是代理方,醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本、效用、績(jī)效如下:
努力成本:C2 =12 e m2,(e>0,m為努力水平);
風(fēng)險(xiǎn)成本:Cr=12V2σ2d,(V為激勵(lì)系數(shù),σ2為方差,d為醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)避社會(huì)責(zé)任程度);
產(chǎn)出:Q =Abm+b+ω,(Ab為醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力系數(shù),m為醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行責(zé)任系數(shù),b為醫(yī)療機(jī)構(gòu)固定產(chǎn)出,ω為外生變量);
績(jī)效:S(Q)=T+VQ,(其中T表示醫(yī)療機(jī)構(gòu)的固定期望效益,V為激勵(lì)程度);
綜上考慮,雙方期望效用如下:
患者Es=Q-S(Q)=(Abm-b)(1-V)- T
醫(yī)療機(jī)構(gòu):Eh=T+VAbm +Vb-12em2-12V2σ2d。
3.2.2 模型構(gòu)建
根據(jù)以上分析,構(gòu)建滿足患者最大化的委托代理路徑模型:
4 建議
4.1 深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,推進(jìn)其他制度協(xié)同管理
深化醫(yī)療體制改革一直是我國(guó)醫(yī)改重點(diǎn)任務(wù)之一,持續(xù)推動(dòng)分級(jí)診療,橫向—縱向整合醫(yī)療衛(wèi)生資源。醫(yī)患之間出現(xiàn)信息不對(duì)稱(chēng),出現(xiàn)“逆向選擇”—大小醫(yī)院就診兩極分化就此,要持續(xù)大力推進(jìn)資源整合,“醫(yī)聯(lián)體”擴(kuò)大實(shí)踐區(qū)域??梢?xún)?yōu)化患者就醫(yī)選擇,一定程度上滿足患者經(jīng)濟(jì)利益的訴求,提高醫(yī)院資源利用,完善醫(yī)院成本管理,緩解醫(yī)生高強(qiáng)度工作壓力,保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)院革新薪酬制度,轉(zhuǎn)變收費(fèi)方式,建議實(shí)行按人頭收費(fèi),保險(xiǎn)公司按“人頭”向定點(diǎn)醫(yī)院付費(fèi),另一種是美國(guó)的 DRG 系統(tǒng),保險(xiǎn)公司按照標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院定價(jià)付費(fèi),有效抑制醫(yī)院依賴(lài)大處方,大器械檢查收費(fèi)現(xiàn)象。
醫(yī)療衛(wèi)生主體自身的改善還有賴(lài)于政府、社會(huì)支持,相關(guān)體制協(xié)同管理。政府加大財(cái)政投入,推行醫(yī)療意外保險(xiǎn);社會(huì)如實(shí)輿論報(bào)道,媒體理性傳播等全方協(xié)同推進(jìn)。將醫(yī)學(xué)會(huì)專(zhuān)家進(jìn)入國(guó)家司法民事賠償案件中鑒定程序,提高公眾對(duì)醫(yī)患糾紛公信心。
4.2 加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè),提高醫(yī)務(wù)人員共情溝通能力
參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》,醫(yī)院針對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)是和諧醫(yī)患關(guān)系要求,是醫(yī)療行業(yè)持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵,是彰顯社會(huì)主義核心價(jià)值觀重要部分。醫(yī)院注重醫(yī)德醫(yī)風(fēng),一方面開(kāi)展各種形式的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育活動(dòng),把醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育貫徹到醫(yī)院工作的始終;另一方面將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育體制與績(jī)效考核結(jié)合,落實(shí)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。良好的醫(yī)德素質(zhì)可將醫(yī)患糾紛降低一個(gè)最小閾值。
有時(shí)治愈,常常幫助,總是安慰,這更要求醫(yī)務(wù)人員需要共情和溝通能力。醫(yī)生可以通過(guò)情景演練、角色扮演等仿真醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動(dòng),體會(huì)患者難處。醫(yī)務(wù)人員醫(yī)技是有限的,但是良好的共情溝通能力,不僅可以安撫患者和家屬絕望情緒,構(gòu)建醫(yī)患之間信任,甚至即使醫(yī)治效果尚未達(dá)到預(yù)期,醫(yī)患雙方也不會(huì)產(chǎn)生糾紛。
4.3 完善委托代理模型,重視信息云平臺(tái)
在“政府-醫(yī)療機(jī)構(gòu)”與“患者-醫(yī)療機(jī)構(gòu)”委托模型中存在在“委托方—代理方”關(guān)系中引入第三方,建立“委托方—第三方—代理方”委托代理關(guān)系,第三方作為中介,雙向傳導(dǎo)信息,減少因信息不對(duì)稱(chēng)導(dǎo)致委托方逆向選擇和代理方道德風(fēng)險(xiǎn)。
大數(shù)據(jù)時(shí)代,醫(yī)院信息平臺(tái)大多是醫(yī)院政務(wù)公開(kāi)等,需要公布更多患者所需信息,比如常規(guī)檢查程序和收費(fèi)情況。建立醫(yī)患溝通的平臺(tái),專(zhuān)設(shè)信息云平臺(tái),患者留言提問(wèn)或者評(píng)論,醫(yī)院專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行隨機(jī)回答,將一些重要流言反饋給醫(yī)院、醫(yī)生,自身內(nèi)部完善。
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