李逃明，楊名宇，張馨引，胡林，尹桃

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 藥學(xué)部，湖南 長沙 410008）

靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓（deep veinthrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），據(jù)報道，發(fā)生VTE的風(fēng)險在腫瘤患者中升高2～7倍[1-2]，是腫瘤患者主要的死亡原因之一[3-4]。婦科惡性腫瘤住院患者由于高齡、盆腔腫塊壓迫、手術(shù)和化療等原因，是VTE發(fā)生的高危人群[5]。全球首個關(guān)于腫瘤和血栓的調(diào)查研究FRONTLINE的分析結(jié)果顯示，僅5%腫瘤醫(yī)生進(jìn)行血栓預(yù)防治療[6]，預(yù)防力度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠?，F(xiàn)采用橫斷面研究的方法，選取某腫瘤?？漆t(yī)院和三甲綜合醫(yī)院在2016年收治入院的婦科惡性腫瘤住院患者作為研究對象，了解該人群使用抗凝藥物防治VTE的現(xiàn)狀特點(diǎn)，評價抗凝藥物使用的合理性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月1日-2016年12月31日某三甲綜合醫(yī)院及某腫瘤?？漆t(yī)院收治的婦科惡性腫瘤住院患者。將醫(yī)院類別及腫瘤類型作為分層參數(shù)，采用隨機(jī)抽樣方法進(jìn)行抽樣，最終納入1 168例婦科惡性腫瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)組織病理學(xué)確診為宮頸癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌及其他類型婦科惡性腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他系統(tǒng)腫瘤；②臨床資料不完整，包括相關(guān)疾病信息記錄、用藥信息記錄缺失。

1.2 方法

根據(jù)研究目的，查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)及相關(guān)專業(yè)知識，自行設(shè)計《婦科惡性腫瘤住院患者使用抗凝藥物防治VTE現(xiàn)狀調(diào)查表》。從醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中獲取相關(guān)資料，填寫調(diào)查表。調(diào)查表的內(nèi)容包括患者的基本信息、疾病信息、治療方法及抗凝藥物使用等情況。

1.3 抗凝藥物合理用藥評價標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國腫瘤相關(guān)性靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療專家指南（2015版）》、《NCCN：Cancer-Associated Venous Thromboembolic Disease Version 1.2016》制定合理性評價標(biāo)準(zhǔn)，同時結(jié)合《華法林抗凝治療中國專家共識（2013年）》、《中國普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南（2016版）》和藥品說明書完善和補(bǔ)充相關(guān)條目的規(guī)定。從用藥指征、藥物遴選、用法用量、用藥禁忌、用藥療程、聯(lián)合用藥方面對婦科惡性腫瘤患者抗凝的使用進(jìn)行評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用Epidata 3.0軟件錄入數(shù)據(jù)，建立原始資料數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)經(jīng)雙人審核無誤后導(dǎo)出至SPSS 19.0統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)、百分位數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差等進(jìn)行統(tǒng)計描述；計數(shù)資料采用頻數(shù)、率或構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計描述。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

1 168份婦科惡性腫瘤患者病例中，腫瘤專科醫(yī)院來源1 044份，三甲綜合醫(yī)院來源124份。年齡最小15歲，最大83歲，平均（50.0±9.0）歲，婦科惡性腫瘤住院患者在41～60歲年齡段人數(shù)最多，834例（71.40%）；其次為61～75歲年齡段，166例（14.21%）；最少為＞75歲年齡段，5例（0.43%）；小于41歲的163例（13.96%）。宮頸癌713例（61.04%），卵巢癌294例（25.17%），子宮內(nèi)膜癌133例（11.39%），其他28例（2.40%）。

2.2 預(yù)防用藥現(xiàn)況

2.2.1 不同年齡段婦科惡性腫瘤患者預(yù)防用藥情況本研究中的1 168份病歷中，預(yù)防性使用抗凝藥物的病歷共185份，總預(yù)防用藥率為15.84%（185/1 168）。＜41歲的婦科惡性腫瘤住院患者預(yù)防用藥率最低（13.39%），≥75歲的患者預(yù)防用藥率最高（83.30%），惡性婦科腫瘤患者抗凝藥物預(yù)防用藥率隨年齡的增長呈上升趨勢。見圖1。

2.2.2 不同腫瘤治療方法婦科惡性腫瘤患者預(yù)防用藥情況 婦科腫瘤患者主要治療方法為手術(shù)、化療和放療，少部分患者進(jìn)行中醫(yī)治療或?yàn)檫M(jìn)行任何腫瘤相關(guān)的治療歸為其他。其中手術(shù)患者預(yù)防用藥率最高（47.62%），放療+化療患者預(yù)防用藥率最低（3.45%）。見圖2。

2.2.3 不同風(fēng)險評分患者預(yù)防用藥分布情況 Caprini評分為5分及以上的患者為VTE發(fā)生的高危人群，此次調(diào)查的病歷中，VTE高危婦科惡性腫瘤住院患者共492例，預(yù)防性抗凝治療159例，在高?；颊咧械念A(yù)防用藥率為32.32%。不同Caprini風(fēng)險評分患者預(yù)防用藥見圖3。

圖1 不同年齡段婦科惡性腫瘤患者預(yù)防用藥分布

圖2 不同腫瘤治療方法婦科惡性腫瘤患者預(yù)防用藥分布

圖3 不同風(fēng)險評分患者預(yù)防用藥分布情況

2.3 抗凝藥物應(yīng)用的合理性分析

參照合理用藥評價標(biāo)準(zhǔn)，對使用抗凝藥物預(yù)防和治療VTE的193份病歷進(jìn)行評價，不合理用藥患者占69.43%（134/193）。其中預(yù)防用藥不合理127份，治療用藥不合理7份。腫瘤?？漆t(yī)院不合理用藥率為67.05%，三甲綜合醫(yī)院不合理用藥率為95.00%。用藥不合理情況如下：①無適應(yīng)證用藥（占所有病例數(shù)的1.04%）。如調(diào)查發(fā)現(xiàn)2份被評為無適應(yīng)證用藥，皆為Caprini評分為2分的VTE低危患者，預(yù)防性使用了抗凝藥物。②用法用量不適宜（占所有病例數(shù)的6.22%）。共12份病例表現(xiàn)為用法用量不適宜，其中9份表現(xiàn)為劑量偏大，如婦科惡性腫瘤VTE高?；颊撸吨袊[瘤相關(guān)性靜脈血栓栓塞癥專家指南》推薦使用低分子肝素2 000～5 000 IU 1次/d或者2 000～2 500 IU 1次/12 h進(jìn)行預(yù)防，而患者使用低分子肝素劑量為5 000 IU 1次/12 h；3份表現(xiàn)為用藥劑量過小。③用藥療程不適宜（占所有病例數(shù)的68.91%）。根據(jù)用藥目的不同，預(yù)防用藥療程不適宜表現(xiàn)為用藥療程短，《中國腫瘤相關(guān)性靜脈血栓栓塞癥專家指南》[9]推薦抗凝藥物預(yù)防應(yīng)貫穿整個住院期間，高危腫瘤（腹部或盆腔手術(shù)）手術(shù)患者使用延期（長達(dá)4周）的VTE預(yù)防性治療，治療用藥患者主要表現(xiàn)為未在出院后繼續(xù)使用低分子肝素或華法林進(jìn)行至少3個月的長期抗凝治療。④聯(lián)合用藥不適宜，如調(diào)查發(fā)現(xiàn)1例聯(lián)合使用低分子肝素鈉與阿司匹林?？稍黾踊颊叩某鲅L(fēng)險。

3 討論

3.1 婦科惡性腫瘤患者抗凝藥物預(yù)防用藥率低

調(diào)查的1 168份病歷中，總預(yù)防用藥率為15.84%。年齡是發(fā)生VTE的危險因素，年齡越大發(fā)生VTE的風(fēng)險越高。在本研究中，婦科惡性腫瘤患者預(yù)防用藥率都隨年齡的增長而增加。據(jù)文獻(xiàn)報道[6-7]，婦科惡性腫瘤中最容易并發(fā)VTE的為卵巢癌患者，結(jié)果顯示，對卵巢癌患者VTE的預(yù)防未給予足夠的重視。進(jìn)行手術(shù)、化療、放療及其他治療的婦科惡性腫瘤住院患者中，預(yù)防用藥率最高的是進(jìn)行手術(shù)治療的患者，非手術(shù)治療的患者的預(yù)防用藥率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于手術(shù)治療的患者。盡管如此，未使用抗凝藥物預(yù)防VTE的手術(shù)治療患者仍然超過所有手術(shù)治療患者的50%，其中部分患者采用氣壓治療進(jìn)行物理預(yù)防。研究顯示，在不采取任何預(yù)防措施的情況下，婦科惡性腫瘤住院患者盆腔手術(shù)后VTE 的發(fā)生率可達(dá)15%～40%[8]，因此圍手術(shù)期VTE的預(yù)防顯得尤為重要?？偟膩碚f，婦科惡性腫瘤住院患者中老齡、子宮內(nèi)膜癌患者以及采用手術(shù)治療的患者為臨床預(yù)防性使用抗凝藥物的主要人群，但是婦科惡性腫瘤人群預(yù)防性使用抗凝藥物率很低。

3.2 VTE高危婦科惡性腫瘤患者預(yù)防用藥不足

Caprini評分表是用于預(yù)測住院患者發(fā)生VTE的風(fēng)險預(yù)估模型，《中國腫瘤相關(guān)性靜脈血栓栓塞癥專家指南》[9]推薦使用該模型對腫瘤患者進(jìn)行VTE發(fā)生的風(fēng)險進(jìn)行評分預(yù)測，根據(jù)評分結(jié)果指導(dǎo)臨床預(yù)防用藥決策。一項(xiàng)針對結(jié)腸癌患者的回顧性研究顯示，高?；颊咴谛g(shù)后單獨(dú)使用氣壓加壓裝置預(yù)防血栓形成明顯降低了術(shù)后VTE的發(fā)生率[10]；而在一項(xiàng)臨床隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)中，每天給予住院腫瘤患者依諾肝素5 000 IU與等劑量的安慰劑相比，VTE的發(fā)生率減少50%，且出血風(fēng)險不增加[11]；另一項(xiàng)針對婦科惡性腫瘤住院患者的研究表明，術(shù)后早期應(yīng)用低分子肝素可降低術(shù)后DVT的發(fā)生率[12]。由此可見，物理預(yù)防和藥物預(yù)防都可降低腫瘤患者發(fā)生VTE的風(fēng)險。本研究使用該表對所有抽樣病歷患者進(jìn)行評分后發(fā)現(xiàn)，婦科惡性腫瘤并發(fā)VTE高?；颊吖灿?92例，其中僅有159（32.32%）名患者使用抗凝藥物預(yù)防VTE，有333（67.68%）名VTE高?；颊呶吹玫角‘?dāng)預(yù)防。該數(shù)據(jù)反映目前臨床上有很大一部分婦科惡性腫瘤住院患者未得到恰當(dāng)?shù)念A(yù)防，導(dǎo)致的后果是VTE的發(fā)生率升高，患者致殘率和死亡率也隨之上升。

3.3 婦科惡性腫瘤住院患者抗凝藥物應(yīng)用的合理性分析

根據(jù)合理性評價標(biāo)準(zhǔn)對193份使用抗凝藥物的病歷處方進(jìn)行分析和評價后發(fā)現(xiàn)其臨床應(yīng)用不合理現(xiàn)象較為嚴(yán)峻，不合理用藥率高達(dá)69.43%。兩家醫(yī)院不合理用藥都集中表現(xiàn)為用藥療程及用法用量的不適宜，尤其是用藥療程，在134份不合理處方中有133份都有用藥療程不合理的表現(xiàn)，表現(xiàn)為抗凝藥物預(yù)防使用的時間較短，且絕大部分手術(shù)患者未在出院后繼續(xù)使用抗凝藥物。分析出現(xiàn)此種現(xiàn)象的原因：首先，手術(shù)患者為臨床預(yù)防使用抗凝藥物最多的人群，大多數(shù)的手術(shù)患者出院后未繼續(xù)使用抗凝藥物，因此此類患者總是存在用藥療程過短的問題；其次，臨床醫(yī)生在使用抗凝藥物的同時也會使用氣壓治療進(jìn)行物理預(yù)防，而物理預(yù)防沒有發(fā)生出血的風(fēng)險，因此，短時間使用抗凝藥物之后，會選擇繼續(xù)單獨(dú)進(jìn)行物理預(yù)防。對高危的婦科惡性腫瘤住院患者，由于活動量減少，指南推薦[9]預(yù)防性使用抗凝藥物應(yīng)貫穿整個住院期間，對行盆腔或腹腔大手術(shù)治療的患者應(yīng)延長抗凝藥物的使用至出院后4周。

本研究結(jié)果顯示，目前臨床婦科惡性腫瘤患者中預(yù)防性使用抗凝藥物所占比例較小，有很多潛在的VTE高?；颊呶搭A(yù)防性使用抗凝藥物；另外，使用抗凝藥物的婦科腫瘤患者中不合理用藥的現(xiàn)象較為嚴(yán)重。因此，基于調(diào)查結(jié)果所提供的數(shù)據(jù)和信息，臨床藥師可充分發(fā)揮自身的藥學(xué)優(yōu)勢，積極展開防治腫瘤相關(guān)性VTE的用藥宣教，推廣Caprini風(fēng)險評估模型的使用，重點(diǎn)監(jiān)護(hù)不合理用藥表現(xiàn)突出的方面，降低婦科惡性腫瘤患者VTE的發(fā)生率、改善患者的生存質(zhì)量和預(yù)后，促進(jìn)臨床更合理、有效、安全的用藥。