腦血管痙攣對動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者認知水平的影響

歐陽紅玲，田堯宇，郝春雪

（貴州省黔西南州人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，貴州 興義 562400）

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage, SAH）是各種病因引起腦底部或腦、脊髓表面的血管發(fā)生破裂出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的急性綜合征，其患者總數(shù)約占全部急性腦卒中的7%～10%。其中50%～85%的SAH患者病因是顱內(nèi)動脈瘤破裂引起，即動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage, aSAH）。大多數(shù)aSAH存活者沒有神經(jīng)功能缺損，但仍有約1/5的患者存在不同程度的認知功能障礙，嚴重影響患者的生活質(zhì)量、尤其是年輕患者。以往的臨床研究主要集中于腦出血患者發(fā)生認知功能損害的危險因素[1]，較少專門探討aSAH患者合并腦血管痙攣（cerebral vascular spasm, CVS）對其認知水平的影響。本研究回顧性分析aSAH患者的臨床資料，采用蒙特利爾認知評估量表（montreal cognitive assessment scale, MoCA） 評 價aSAH患者發(fā)病2個月后的認知水平。重點分析探討CVS與認知功能障礙的相關(guān)性，為臨床提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2014年1月-2016年12月該院收治的98例aSAH患者作為研究對象。根據(jù)經(jīng)顱多普勒檢查結(jié)果將其分為CVS組（44例）和非CVS（54例）組；根據(jù)發(fā)病2個月后的MoCA評分又將其分為認知功能障礙組（32例）和認知功能正常組（66例）。納入標準：①根據(jù)臨床癥狀體征、頭顱CT/MRI血管造影與數(shù)字減影血管造影技術(shù)等影像學(xué)檢查，蛛網(wǎng)膜下腔穿刺或手術(shù)確診為aSAH；②年齡18～70歲；③同意發(fā)病后1、2周接受經(jīng)顱多普勒（transcranial doppler,TCD）檢查，2個月行MoCA評分；④出院時格拉斯哥預(yù)后評分（glasgow outcome scale, GOS）≥3分；⑤臨床資料完整可靠。排除標準：①合并影響認知水平的其他疾病或近1年服用過影響認知功能的藥物；②發(fā)病前已出現(xiàn)認知功能障礙；③發(fā)病后2個月因意識障礙、精神異常及語言表達障礙等原因無法進行MoCA評分；④孕婦或哺乳期婦女；⑤住院期間發(fā)生再出血或死亡等。全部患者入院后均給予臥床休息、脫水、預(yù)防腦血管痙攣及控制血壓等常規(guī)治療，必要時進行外科手術(shù)（包括血管內(nèi)治療和開顱夾閉術(shù)等）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 認知功能評價 發(fā)病后2個月，采用MoCA量表中文版評價所有患者的認知水平，該量表包括視空間與執(zhí)行功能、命名、語言、注意力、抽象、定向力及延遲回憶等7個項目，總分0～30分。若受試者的受教育時間≤12年，則在總分上再加1分進行校正。總分越低，提示認知功能障礙程度越重；總分＜26分視為認知功能障礙[2]，據(jù)此將患者分為認知功能障礙組和正常組。

1.2.2 腦血流動力學(xué)檢查 發(fā)病后1、2周，采用美國Natus公司提供的Sonara TCD System檢查其腦血流動力學(xué)狀，將超聲探頭放在患者兩側(cè)顳窗部位，探測雙側(cè)大腦中動脈的平均血流速度（velocity middle cerebral artery, VMCA）。如VMCA ≥ 120 cm/s，則視為合并CVS；只要2次檢查中有1次檢查陽性即視為合并CVS，據(jù)此分為CVS組和非CVS組。

1.2.3 資料收集 收集所有患者的臨床資料（包括性別、年齡、受教育時間、吸煙史、飲酒史、有無高血壓史、糖尿病史及高脂血癥等基線資料），入院時格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma scale, GCS）、責(zé)任動脈瘤的最大徑、位置、數(shù)目、Fisher分級、Hunt-Hess分級、手術(shù)方式及出院時GOS等臨床資料。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料若符合正態(tài)分布，比較用t檢驗。采用多因素Logistic回歸分析探討影響患者認知功能障礙的因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CVS組和非CVS組MoCA評分比較

根據(jù)TCD結(jié)果，全部98例患者共有44例患者合并CVS，發(fā)生率為44.9%。CVS組和非CVS組MoCA視空間與執(zhí)行功能、抽象、延遲回憶及定向評分和總分比較，采用t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；CVS組MoCA視空間與執(zhí)行功能、抽象、延遲回憶及定向評分和總分低于非CVS組。全部患者共有32例患者發(fā)生認知功能障礙，發(fā)生率為32.7%，CVS組和非CVS組認知功能障礙發(fā)生率比較，采用χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），CVS組認知功能障礙發(fā)生率高于非CVS組。見表1。

2.2 認知障礙組和正常組的基線資料比較

認知障礙組和正常組性別、吸煙史、飲酒史及基礎(chǔ)疾病史比較，采用χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。認知障礙組和正常組年齡、受教育時間比較，采用t檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 認知障礙組和正常組的臨床資料比較

認知障礙組和正常組Fisher分級≥3級、Hunt-Hess分級≥3級、出院時GOS為3、4分等比例比較，采用χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；認知障礙組Fisher分級≥3級、Hunt-Hess分級≥3級及出院時GOS為3、4分等比例高于非CVS組。認知障礙組和正常組入院時GCS比較，采用t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；認知障礙組入院時GCS低于非CVS組。見表3。

2.4 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

以是否出現(xiàn)認知功能障礙為因變量，以上述表格中單因素分析有意義的變量為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明CVS、Hunt-Hess分級≥3級及出院時GOS為3、4分是患者出現(xiàn)認知功能障礙的危險因素（P＜0.05）。見表4。

表1 兩組MoCA評分比較

表2 兩組基線資料比較

表3 兩組臨床資料比較

表4 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

認知功能是指人腦能正確、客觀地反映外界事物的特點與聯(lián)系，并能揭示其對人體的意義和作用。對aSAH患者而言，其發(fā)生率可達7%～60%[3]，且多發(fā)生在發(fā)病后3個月內(nèi)，可持續(xù)到發(fā)病后75個月，甚至更久[4]。其發(fā)病機制尚未完全清楚，國內(nèi)外無統(tǒng)一的結(jié)論，可能主要與彌散全腦組織損傷有關(guān)。該假說認為aSAH發(fā)生后可出現(xiàn)腦灌注不足、血腦屏障損害、顱內(nèi)壓升高及腦水腫等，可引起早期的彌散性全腦組織受損、缺血缺氧，導(dǎo)致神經(jīng)細胞凋亡和壞死，尤其是海馬區(qū)域[5-8]。神經(jīng)細胞的損害和缺失是導(dǎo)致認知功能減退和神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)的最終環(huán)節(jié)。此外，谷氨酸等神經(jīng)遞質(zhì)的變化、氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)等均可能通過改變腦代謝過程來影響患者的認知水平[9]。本研究采用MoCA量表來評估患者發(fā)病后2個月的認知水平，該量表是在簡易精神智能評定量表基礎(chǔ)上修改而來（包括7個項目）。覆蓋范圍更廣，且測試時間短、簡便易行，能迅速、準確地篩查出有無認知功能減退，已成為國內(nèi)外認知功能相關(guān)臨床研究的常用量表[10]。

CVS是aSAH的嚴重并發(fā)癥，此時腦動脈出現(xiàn)收縮表現(xiàn)，其供血區(qū)域灌注減少，故常常引起局部腦組織的缺血、缺氧，甚至誘發(fā)腦梗死，嚴重者可致殘、致死。根據(jù)發(fā)生時間，CVS可分為早發(fā)性和遲發(fā)性兩種：前者是SAH發(fā)生后破入腦脊液中的血液對腦血管的機械性刺激引起；后者的CVS持續(xù)時間較長，發(fā)明機制尚未明確，有多個因素和環(huán)節(jié)共同參與，與溶血產(chǎn)物、血管內(nèi)皮功能障礙、血管壁增殖與結(jié)構(gòu)變化、炎癥反應(yīng)、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)級聯(lián)激活及細胞凋亡等可能相關(guān)[11]。本研究結(jié)果表明，預(yù)防CVS發(fā)生可能有助于改善患者的遠期認知功能和生活質(zhì)量，對合并CVS的aSAH患者除定期隨訪其神經(jīng)癥狀和體征外，還需要關(guān)注其認知水平的改變，對認知功能障礙及時進行診治。本研究還發(fā)現(xiàn)，Hunt-Hess分級和出院時的GOS同樣是aSAH患者認知功能障礙的影響因素，與周東[12]研究結(jié)果類似。Hunt-Hess分級是臨床較為常用的aSAH病情評估方法（可分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ及Ⅴ共6個級別），通常情況下入院時Hunt-Hess分級越高，提示其神經(jīng)癥狀越重、病情越急、預(yù)后也越差；GOS是臨床簡易的常用預(yù)后評分方法，可評為1～5分，出院時的評分越高提示恢復(fù)狀況越好。本研究發(fā)現(xiàn)，Hunt-Hess分級≥3級、出院時GOS為3、4分患者發(fā)病后2個月的認知功能障礙發(fā)生率高達64.3%和50.0%，高于1、2級患者的27.4%和23.4%，提示aSAH患者出院后的隨訪過程中要格外注意其入院時Hunt-Hess分級和出院時GOS，據(jù)此選擇隨訪間隔和確定檢查方案，達到早期篩查出認知功能減退者的目的。

綜上所述，CVS是aSAH患者的常見并發(fā)癥，其能增加患者認知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險。