李瑞力，楊明飛

（1.勝利油田中心醫(yī)院 神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)，東營 山東 257000；2.青海省人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，西寧 青海 810007）

自發(fā)性腦出血（intracerebral hemorrhage, ICH）是一種嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其致殘率和病死率均高于缺血性腦卒中[1]?；坠?jié)區(qū)是最常見的出血部位，約占所有ICH患者的≥50%[2]。ICH患者臨床病情不穩(wěn)定，容易發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化（early neurological deterioration, END），臨床表現(xiàn)為神經(jīng)功能損傷在發(fā)病數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)進(jìn)行性惡化[3]。如能夠早期發(fā)現(xiàn)END的高?；颊卟⒓皶r進(jìn)行有效的臨床干預(yù)，可改善患者的預(yù)后。LI等[4]在ICH患者平掃CT中發(fā)現(xiàn)混合征，與BECKER等首次提出并被廣泛研究的CT血管造影（CT angiography, CTA）點征[5]均證實與不良神經(jīng)功能預(yù)后有關(guān)聯(lián)性[6]。因此，筆者通過ICH患者入院CT及CTA影像，評估混合征及點征的各項數(shù)據(jù)，確定CT混合征與CTA點征在自發(fā)性ICH患者發(fā)生END中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年8月-2016年11月青海省人民醫(yī)院院住院且經(jīng)影像學(xué)檢查確診為基底節(jié)區(qū)腦出血168例患者的臨床及影像學(xué)資料。其中，男性91例，女性77例；年齡31～79歲，平均58歲。所有患者均完成發(fā)病6 h內(nèi)入院CT，36例完成入院CTA。根據(jù)入院CT及CTA圖像識別混合征與點征，由專業(yè)神經(jīng)外科醫(yī)師以盲法進(jìn)行一般資料收集（包括年齡、性別、首次行CT及CTA時間、高血壓病史、糖尿病史和用藥史等）。END定義為發(fā)病48 h內(nèi)：①行標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)；②格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma scale, GCS）下降≥3分。其中滿足≥1項者將其分為惡化組（75例），不滿足任意1項者分為非惡化組（93例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①CT證實存在基底節(jié)區(qū)ICH；②發(fā)病6 h內(nèi)完成入院CT和（或）CTA；③病例資料完整[包括病史、體格檢查、影像學(xué)資料、手術(shù)記錄（行外科手術(shù)）、入院及發(fā)病48 h內(nèi)GCS]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷、腦腫瘤、出血性腦梗死及缺血性腦卒中后出血轉(zhuǎn)化等繼發(fā)性ICH；②發(fā)病前行抗凝治療。

1.2 影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查包括CT及CTA。使用軸向截面厚度為5 mm的標(biāo)準(zhǔn)臨床參數(shù)CT進(jìn)行掃描。由2位影像科醫(yī)師共同完成CT混合征與CTA點征判定。文獻(xiàn)中混合征定義[4]為同一血腫內(nèi)混合存在相對低密度區(qū)與相鄰高密度區(qū)的現(xiàn)象，且需滿足：①低密度區(qū)與高密度區(qū)之間有可被裸眼識別的分界；②血腫中兩密度區(qū)CT值至少相差18 HU；③相對低密度區(qū)沒有被高密度區(qū)完全包裹。需同時滿足以上條件才為混合征，否則為非混合征。CTA點征定義[7]為原始圖像中“血腫內(nèi)的強(qiáng)化灶”，且需滿足：①位于血腫內(nèi)、大小和形狀不限，可同時存在1個或數(shù)個；②密度＜120 HU；③與血腫周圍正常或變異的血管沒有連續(xù)性。血腫體積用ABC/2法測量。腦室內(nèi)出血不計入腦實質(zhì)血腫量的計算，而是根據(jù)改良Graed評分進(jìn)行記錄。

1.3 END評價方法

入院時評估首次GCS評分，發(fā)病48 h內(nèi)再次評估并記錄。END定義[8]為發(fā)病48 h內(nèi)：①行標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)；②GCS評分下降≥3。48 h內(nèi)死亡者歸為神經(jīng)功能惡化組。根據(jù)END分為病情惡化組和非惡化組。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 惡化組與非惡化組初始血腫量比較

所有患者中，75例出現(xiàn)END。36例完成CTA的患者中，16例出現(xiàn)END。平均初始血腫體積為21.68 ml。惡化組與非惡化組初始血腫量比較，采用t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=9.813，P=0.000）；惡化組初始血腫量高于非惡化組。

2.2 惡化組與非惡化組各臨床因素比較

168例患者中，34例發(fā)現(xiàn)混合征。75例在發(fā)病48 h內(nèi)繼發(fā)神經(jīng)功能惡化患者中，29例在平掃CT中發(fā)現(xiàn)混合征。惡化組與非惡化組初始血腫體積、腦室出血及CT混合征比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而平均年齡、性別、高血壓病史及糖尿病史比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 惡化組與非惡化組點征率比較

36例入院時完成CTA的患者中，8例發(fā)現(xiàn)點征，16例繼發(fā)END患者中有6例出現(xiàn)點征。惡化組與非惡化組點征率比較（37.5% vs 10.0%），采用Fisher確切概率法，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.049）。

表1 惡化組與非惡化組各臨床因素比較

2.4 混合征及點征靈敏性、特異性、PPV及NPV比較

用靈敏性、特異性、陽性預(yù)測值（positive predictive value, PPV）及陰性預(yù)測值（negative predictive value, NPV）來比較混合征與點征的預(yù)測價值?；旌险黝A(yù)測END的敏感性、特異性、PPV及NPV分別為38.7%、94.6%、85.3%及65.7%，點征預(yù)測END的敏感性、特異性、PPV及NPV分別為37.5%、90.0%、75.0%及64.3%?；旌险髋c點征敏感性、特異性、PPV及NPV比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；混合征的敏感性、特異性、PPV及NPV均優(yōu)于點征。見表2。

表2 混合征及點征敏感性、特異性、PPV及NPV比較 %

3 討論

本研究結(jié)果表明，ICH患者中新發(fā)現(xiàn)的CT混合征是一種可有效預(yù)測END的影像學(xué)標(biāo)記。研究中混合征的發(fā)生率為20.2%，點征的發(fā)生率為22.2%，均與之前的研究類似[4，9]。ICH后發(fā)生END最佳預(yù)測因素為初始血腫量、腦室內(nèi)出血和首次CT中發(fā)現(xiàn)混合征與點征。而入院時白細(xì)胞計數(shù)升高，也可能與END存在潛在相關(guān)性[10]。

關(guān)于END的確切機(jī)制尚不清楚，前期研究表明，ICH后早期血腫擴(kuò)大（hematoma expansion, HE）為病情惡化、高病死率及預(yù)后不良的預(yù)測因素[11]。HE與初始血腫量和血腫位置相關(guān)，且初始血腫量、血腫位置及腦室內(nèi)出血均可預(yù)測預(yù)后不良[11]?；旌险髋c點征為預(yù)測早期HE的獨立因素，因此導(dǎo)致神經(jīng)功能進(jìn)一步惡化。這些影像學(xué)特征反應(yīng)血腫自然發(fā)展以及活動性出血。血腫異質(zhì)性被認(rèn)為是預(yù)測擴(kuò)大的影像學(xué)因素[12]?；旌险髟贑T上的表現(xiàn)為不同密度的出血灶，反映不同時期血腫在CT成像的逐漸衰減[13]，因此是預(yù)測血腫異質(zhì)性的良好因素。血腫的密度受成分影響，血紅蛋白是決定血腫在CT表現(xiàn)的重要因素。當(dāng)血液凝固時血腫在CT上就表現(xiàn)為高密度，存在活動性出血血腫比血塊凝縮的血腫更傾向于低密度，不同出血時間的血液混合導(dǎo)致出現(xiàn)混合征，血腫再次出血進(jìn)一步發(fā)生HE。點征可由灌注CT的滲透率來測量，CT滲透率是指造影劑從腦血管中外溢的速度，且滲透率越高，血腫發(fā)生擴(kuò)大的可能性越大[14]。點征的幾個臨床危險因素已被證實，早期臨床表現(xiàn)、凝血功能、ApoEε2等位基因等位基因、發(fā)病時低GCS評分、平均動脈壓＞120 mmHg及合并腦室內(nèi)出血均與出現(xiàn)點征有關(guān)聯(lián)性[15]。有研究者[16]證實，注射造影劑后27.6 s是點征研究的最佳時間，能更精準(zhǔn)地預(yù)測ICH患者預(yù)后不良，CTP技術(shù)可提高“點征”的檢出率。

近來有學(xué)者提出CT黑洞征[17]和CTA滲漏征[18]，并證實均可預(yù)測神經(jīng)功能惡化。黑洞征與混合征類似，為同一血腫內(nèi)同時存在高密度血腫與相鄰低密度區(qū)的現(xiàn)象，但黑洞（低密度區(qū)）由相鄰高密度血腫完全包裹。這進(jìn)一步提高平掃CT的應(yīng)用價值。滲漏征為CTA期后5 min延遲期感興趣區(qū)CT值增加＞10%的現(xiàn)象，預(yù)測血腫進(jìn)展的敏感性（93.3%）高于點征（37.5%）。

混合征的主要優(yōu)勢在平掃CT中即可發(fā)現(xiàn)，這在臨床應(yīng)用更普遍，并可為ICH患者臨床預(yù)后提供一項快速、廉價的評估。早期CTA檢查需注射造影劑，禁用于造影劑過敏及腎功能受損者。特別是在無法行CTA檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或患者存在造影劑禁忌證（過敏反應(yīng)或腎功能嚴(yán)重?fù)p傷），僅行平掃CT并評價混合征，即可有效預(yù)測血腫進(jìn)展及END。閱片老師的高度一致性表明混合征是一項全新的、易于識別的影像學(xué)標(biāo)記。

由于研究自身是回顧性及單中心設(shè)計，存在一些限制。另外只有在發(fā)病6 h內(nèi)入院時行CT或CTA的患者才被納入研究，這便有潛在的選擇性偏倚可能。研究受限于CTA組樣本量較小，未來需大樣本研究進(jìn)一步證實。研究中END的評估可能存在偏倚，長期隨訪包括更標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)后評估，如改良Rankin評分和改良GOS評分可能提供更準(zhǔn)確的信息，但不適于本研究。但在確定混合征與點征的預(yù)測預(yù)后不良的價值中，本研究與之前研究結(jié)果相似，表明這些影像學(xué)因素可有效預(yù)測ICH后繼發(fā)END。

綜上所述，平掃CT中發(fā)現(xiàn)的混合征與CTA點征均為自發(fā)性ICH后繼發(fā)END的可靠預(yù)測因素。為在無法行CTA的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，提供一種可替代點征的有效選擇。