王輝，謝榮俊，李峰，劉龍飛，易世杰

（南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院 胃腸外科，湖南 衡陽(yáng) 421002）

結(jié)直腸癌是臨床常見(jiàn)的腹部惡性腫瘤之一，手術(shù)仍是該疾病的主要治療手段。隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù)，其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快及并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)，受到患者和腹部外科醫(yī)師的青睞。腹腔鏡手術(shù)雖作為微創(chuàng)手術(shù)，仍然會(huì)不同程度影響到患者的機(jī)體，尤其對(duì)高凝狀態(tài)及免疫功能的影響備受關(guān)注。本研究通過(guò)腹腔鏡與開(kāi)腹兩種手術(shù)方式治療結(jié)直腸癌，探討兩種術(shù)式對(duì)術(shù)后高凝狀態(tài)和免疫功能的影響，以期為結(jié)直腸癌的手術(shù)方式的選擇提供更好的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年2月-2015年8月該院行結(jié)直腸癌手術(shù)的121例患者作為研究對(duì)象。其中行腹腔鏡下手術(shù)73例（腹腔鏡組），行開(kāi)腹手術(shù)48例（開(kāi)腹組）。腹腔鏡組：男性34例，女性39例；平均年齡60.34歲；右半結(jié)腸癌11例，橫結(jié)腸癌4例，乙狀結(jié)腸癌38例，直腸癌20例；腫瘤TNM分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期32例，Ⅲ期38例。開(kāi)腹組：男性23例，女性25例；平均年齡61.31歲；右半結(jié)腸癌6例，橫結(jié)腸癌3例，乙狀結(jié)腸癌26例，直腸癌13例；腫瘤TNM分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期19例，Ⅲ期27例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①兩組均經(jīng)病理證實(shí)為結(jié)直腸癌；②兩組手術(shù)前均未行新輔助放化治療；③兩組術(shù)前排除高凝狀態(tài)及免疫系統(tǒng)疾??；④兩組手術(shù)前后未使用抗凝及增強(qiáng)免疫等藥物；⑤無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及腹腔轉(zhuǎn)移癌，均采取手術(shù)根治術(shù)。兩組性別、年齡、腫瘤位置及腫瘤TNM分期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前均給予完善全面檢查，術(shù)前常規(guī)進(jìn)行術(shù)前討論，明確無(wú)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且無(wú)手術(shù)禁忌癥。手術(shù)均采取全身麻醉方式：腹腔鏡組采取建立氣腹，并根據(jù)腫瘤位置不同置入相應(yīng)的Trocar，探查腫瘤病灶情況，行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)，再于腫瘤上方腹部行正中切口5 cm取出標(biāo)本、重建消化道，關(guān)閉腹腔；開(kāi)腹組根據(jù)腫瘤位置不同采取中上腹或中下腹正中切口，探查腫瘤病灶情況，行開(kāi)放結(jié)直腸癌根治術(shù)，取出標(biāo)本、重建消化道，關(guān)閉腹腔。

1.2.2 檢測(cè)指標(biāo) 分別于術(shù)前24 h及術(shù)后72 h，采集患者靜脈血10 ml，采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)D-二聚體（D-dimer, D-D）、凝血酶原片段1+2（prothrombin fragment 1 and 2, F1+2）及蛋白 C（protein C, Pro-C），并采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD3+、CD4+及CD8+。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后高凝狀態(tài)指標(biāo)比較

兩組術(shù)前D-D值、F1+2及Pro-C比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與同組術(shù)前D-D值、F1+2及Pro-C比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后D-D與Pro-C數(shù)值均升高，兩組術(shù)后F1+2值下降。與開(kāi)腹組術(shù)后D-D值與F1+2比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；腹腔鏡組術(shù)后D-D值呈升高趨勢(shì)，而F1+2值降低幅度較小。與開(kāi)腹組術(shù)后腹腔鏡組術(shù)后Pro-C值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），Pro-C值無(wú)變化。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)前后高凝狀態(tài)指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組手術(shù)前后高凝狀態(tài)指標(biāo)比較 （±s）

注：1）與同組術(shù)前比較，P ＜0.05；2）與開(kāi)腹組術(shù)后比較P ＜0.05

組別D-D/（μg/L）F1+2/（nmol/L）Pro-C/（mg/L）開(kāi)腹組（n =48）術(shù)前 282.31±162.39 4.77±0.51 3.21±0.39術(shù)后 1 066.89±743.911） 3.94±0.361） 4.28±0.611）腹腔鏡組（n =73）術(shù)前 278.54±173.07 4.69±0.57 3.17±0.35術(shù)后 1 281.46±812.251）2）4.38±0.321）2） 4.30±0.581）t值 2.312 3.827 0.180 P值 0.008 0.018 0.941

2.2 兩組手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)比較

兩 組 術(shù) 前 CD3+、CD4+、CD8+及 CD4+/CD8+比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與本組術(shù)前CD3+、CD4+、CD8+及 CD4+/CD8+比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后CD4+與CD4+/CD8+數(shù)值均降低，兩組術(shù)后CD8+數(shù)值均呈升高趨勢(shì)（P＜0.05），開(kāi)腹組CD3+數(shù)值呈下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而腹腔鏡組CD3+數(shù)值無(wú)變化（t=-0.218，P=0.901）。與開(kāi)腹組術(shù)后比較，腹腔鏡組術(shù)后CD4+與CD4+/CD8+數(shù)值下降緩慢（P＜0.05），腹腔鏡組術(shù)后CD8+數(shù)值升高幅度緩慢（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)比較 （%，±s）

表2 兩組手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)比較 （%，±s）

注：?與開(kāi)腹組術(shù)后比較，P ＜0.05

CD8+ CD4+/CD8+開(kāi)腹組（n =48）術(shù)前 73.03±4.17 41.11±3.55 26.23±2.41 1.57±0.21術(shù)后 67.70±3.35 35.27±3.03 33.25±3.22 1.06±0.14腹腔鏡組（n =73）術(shù)前 72.84±4.26 41.06±3.62 26.16±2.47 1.56±0.23術(shù)后 72.67±4.08? 38.84±3.54? 27.89±3.10? 1.39±0.17?t值 -7.419 5.930 -9.094 11.661 P值 0.000 0.000 0.000 0.000組別 CD3+CD4+

3 討論

1987年法國(guó)PHILIPPE醫(yī)生完成世界上第1例腹腔鏡膽囊切除手術(shù)。30多年來(lái)腹腔鏡技術(shù)得到飛速發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)逐步并已成熟應(yīng)用在結(jié)直腸、胃、肝臟、脾臟及胰腺等相關(guān)疾病。文獻(xiàn)[1-3]報(bào)道，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)可取得與常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)類(lèi)似的遠(yuǎn)期療效。腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷較小，一直被認(rèn)為可減輕手術(shù)后的高凝狀態(tài)。研究[4-5]發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)與血液高凝密切相關(guān)。ZHAO[6]發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下子宮切除與血液纖溶系統(tǒng)密切相關(guān)，可能引起高凝、加重血栓風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)學(xué)者徐其銀[7]使用腹腔鏡行胃癌根治切除研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組術(shù)后凝血酶原時(shí)間縮短，活化的部分凝血活酶時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值無(wú)變化，而同時(shí)相D-二聚體水平升高，說(shuō)明腹腔鏡胃癌手術(shù)方式影響患者的凝血功能。

本研究顯示，與術(shù)前比較，兩組D-D與Pro-C術(shù)后數(shù)值升高，F(xiàn)1+2值呈下降趨勢(shì)，說(shuō)明外科手術(shù)等有創(chuàng)操作是引起血液高凝因素之一。手術(shù)可致使血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管內(nèi)黏附分子隨之相應(yīng)增多，最終導(dǎo)致血細(xì)胞聚集、并釋放促凝物質(zhì)，形成血液高凝狀態(tài)[8]。腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤手術(shù)與凝血異常密切相關(guān)，容易通過(guò)多種機(jī)制發(fā)生抗凝、凝血及纖溶失衡，這可能與高齡、CO2氣腹、手術(shù)體位及手術(shù)時(shí)間等多種因素有關(guān)。兩組術(shù)后Pro-C數(shù)值無(wú)差異，說(shuō)明腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)對(duì)Pro-C影響不大，通過(guò)此機(jī)制作用凝血功能可能性小，從而對(duì)血液高凝狀態(tài)影響不大。但是部分文獻(xiàn)報(bào)道[8]Pro-C影響高凝狀態(tài)，這可能和本實(shí)驗(yàn)樣本收集跨度較大、存在選擇性偏倚。研究中對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采集又不可能由同一醫(yī)師完成，因此實(shí)驗(yàn)結(jié)果可能存在偏頗之處。另外選取的樣本數(shù)量也有一定局限性，且其中還有許多其他干擾因素。

細(xì)胞免疫是抗腫瘤免疫中極為重要的一環(huán)，惡性腫瘤患者的免疫功能處于抑制狀態(tài)。CD3+是外周血中成熟T淋巴細(xì)胞的主要標(biāo)志，代表著細(xì)胞免疫的總體水平；CD4+是輔助及誘導(dǎo)性的T細(xì)胞，具有TCR信號(hào)傳導(dǎo)的協(xié)同受體，活化后可釋放大量細(xì)胞因子，增強(qiáng)抗瘤效應(yīng)；CD8+是細(xì)胞毒和抑制性的T細(xì)胞，參與MHCⅠ類(lèi)分子限制性CTL的成熟和正性選擇，并有清除病毒和黏附功能。研究[9]顯示，相對(duì)健康機(jī)體，細(xì)胞免疫的CD3+、CD4+水平降低，而CD8+水平升高。

本研究顯示，與手術(shù)前比較，兩組CD4+與CD4+/CD8+手術(shù)后數(shù)值降低，與MA等[10]在腹腔鏡胃癌手術(shù)中得出的結(jié)論基本相符，說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)對(duì)結(jié)直腸的免疫系統(tǒng)影響不大，相對(duì)開(kāi)腹手術(shù)來(lái)說(shuō)還有一定的保護(hù)作用。有學(xué)者[11]擔(dān)憂(yōu)，CO2氣腹會(huì)造成高碳酸血癥，可能影響機(jī)體的免疫功能，尤其是對(duì)T淋巴細(xì)胞有抑制作用。雖然這種影響可能存在，但筆者實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)觀察到，相對(duì)于開(kāi)放手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)影響要小很多，甚至可以說(shuō)腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌在免疫功能保護(hù)上更具有優(yōu)勢(shì)，值得推廣及應(yīng)用。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)是結(jié)直腸癌治療的有效手術(shù)方式，其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少及對(duì)機(jī)體免疫功能影響小的優(yōu)勢(shì)。但是容易造成血液高凝狀態(tài)、增加發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)予以高度重視，并在圍手術(shù)期間采取積極有效的預(yù)防措施。