心電圖提示房室結雙徑路傳導3例

倪紅林 鄭新權 張國強

房室結在部分人群中存在傳導速度和不應期截然不同的傳導通路，表現(xiàn)為房室結出現(xiàn)縱向的功能性分離，即房室結雙徑路。房室結雙徑路傳導是一種常見的電生理現(xiàn)象，在正常人群中的發(fā)生率占10%～30%，并且多在心臟電生理檢查時發(fā)現(xiàn)[1]。本文例舉在常規(guī)及動態(tài)心電圖提示存在房室結雙徑路傳導3例，分析其發(fā)生機制。

1 臨床資料

例1 患者男性，44歲，陣發(fā)性胸悶心悸2年。常規(guī)心電圖（圖 1）示：竇性心律（68次/min），多數(shù)PP間期（除P4P5間期與P9P10間期）見2次QRS波群，相應PR間期固定，短PR間期0.24s，長PR間期0.59s，P4后見1次QRS波群，其PR間期0.59s，R15為室性期前收縮，其后PR間期0.59s。心電圖診斷：竇性心律；提示房室結雙徑路，1∶2房室傳導（竇性心律沿房室結雙徑路同步不等速傳導）；室性期前收縮。

圖1 例1患者的心電圖

例2 患者男性，30歲，心悸待查?；颊邉討B(tài)心電圖（圖2）示：竇性心律，P1P5間期基本固定為0.1s，P1R1～P5R5間 期 分 別 為 0.16s、0.21s、0.24s、0.27s、0.38s，P5P6間期 1.68s。R6～R9波群與 R10～R12波群呈類似規(guī)律發(fā)生。心電圖診斷：竇性心律；不典型二度Ⅰ型房室傳導阻滯，提示房室結雙徑路伴慢-快型房室結折返性心房回波重整竇性節(jié)律并終止文氏傳導。

例3 患者男性，36歲，胸悶原因待查。動態(tài)心電圖（圖 3A）示：竇性心律，P1～P9略伴不齊，P1R1～P4R4間期均為 0.16s，P5R5～P9R9間期逐搏縮短分別為 0.54s，0.52s，0.48s，0.18s，0.16s。在另時間段的動態(tài)心電圖（圖3B）示竇性心律，P-R間期固定為0.15s，P4波后QRS波群脫落，R3R4間期2.08s。心電圖診斷：竇性心律；二度Ⅱ型房室傳導阻滯部分伴心室長間歇；提示房室結雙徑路（部分二度Ⅱ型房室傳導阻滯伴慢徑路反向文氏傳導）。

2 討論

一般房室結雙徑路的電生理特性為快徑路傳導速度快，不應期長；慢徑路傳導速度慢，不應期短。竇性心律時常因快徑路傳導速度快掩蓋了慢徑路傳導，在常規(guī)心電圖中不容易被發(fā)現(xiàn)。但在其伴發(fā)的心律失常（除最常見的房室結折返性心動過速外，室性期前收縮或1∶2房室傳導等）及部分不典

型文氏型房室傳導阻滯等情況發(fā)生時可提示房室結雙徑路的存在。

圖2 例2患者的動態(tài)心電圖（上下兩圖系連續(xù)記錄）

圖3 例3患者的動態(tài)心電圖（A：05:01時；B：05:12時）

例1心電圖特點：除P4、P9外，每個竇性P波后有2次 QRS波群，出現(xiàn)長（0.59s）短（0.24s）2種各自相對恒定的PR間期，P4、P9后PR間期也固定為0.59s，考慮為竇性P波同時沿房室結快慢徑路不等速傳導，因室性期前收縮隱匿性傳導的關系使得P9僅沿慢徑路傳導。形成1∶2房室傳導的條件是因兩條前向傳導徑路的傳導速度差別顯著，能夠產生足夠的時間差時，讓心室脫離前一次激動產生的不應期而再次激動。一般快徑路的順傳速度相對恒定，只有慢徑路順傳顯著緩慢時，才有機會形成1∶2房室傳導現(xiàn)象[2]。

例2在竇性PP間期基本固定的基礎上，P1R1-P4R4逐搏延長，同時延長增量逐搏減少，P5R5突然延長增量達0.11s，且R5后未見明顯P波，但重整了竇性節(jié)律，且多次反復發(fā)生。因此考慮存在房室結雙徑路，P5在快徑發(fā)生文氏型阻滯改從慢徑順傳形成PR間期跳躍延長，同時在房室結共同徑路下部又沿快徑逆?zhèn)骷有姆?，P-波重疊在QRS波群，形成慢-快型房室結折返性心房回波重整竇律并終止文氏傳導。

例3患者在動態(tài)心電圖中檢出二度Ⅱ型房室傳導阻滯（圖3A），因此提示圖3B中P5在快徑路發(fā)生二度Ⅱ型傳導阻滯，改從慢徑下傳，出現(xiàn)PR間期突然延長，并在后續(xù)的傳導中逐漸縮短后轉為在快徑傳導（P8R8間期突然減量0.3s）并能排除R5為房室交界性逸搏及P6R6、P7R7延長為交界區(qū)隱匿性傳導引起。根據(jù)房室結順傳不應期與前周期呈反比及慢徑路的不應期比快徑路短且在沿慢徑順傳時對快徑產生隱匿性傳導這些特點推測是本例出現(xiàn)慢徑反向文氏現(xiàn)象，后轉成快徑路傳導的原因。本例二度房室傳導阻滯時出現(xiàn)間歇性慢徑路順傳，提示慢徑路不應期也可能存在病理性延長。