謝添

（武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢 430000）

腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）是導(dǎo)致老年人群腰腿痛的主要病因，病理機(jī)制較為復(fù)雜，臨床尚缺乏理想的治療方案。中醫(yī)督脈理論認(rèn)為，督脈腎陽(yáng)之氣走行全身，貫穿整個(gè)脊柱，腎陽(yáng)、督脈之氣虛衰則可致經(jīng)脈氣血痹阻，遂發(fā)為疼痛。因此，認(rèn)為L(zhǎng)SS的主要病機(jī)為“督脈之氣不足”[1]?；谏鲜稣J(rèn)識(shí)，本研究對(duì)LSS患者的治療提出了“溫通督脈”之法，擬用中藥溫腎通督方治療，并觀察了患者治療前后腰部疼痛、功能、機(jī)體免疫等方面的變化，旨在為L(zhǎng)SS的保守治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2014-01-2016-01期間我院接受保守治療的腰椎管狹窄患者74例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）西醫(yī)診斷符合《腰痛防治指南》[2]中關(guān)于LSS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)脊髓造影、腰椎X線片、CT和MRI等檢查確診；（2）中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中“痹癥”、“腰腿痛”的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）年齡在50歲以上者；（4）近1周內(nèi)未使用非甾體抗炎藥或其他止痛藥物治療，未接受開(kāi)放性手術(shù)或物理治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有腰椎手術(shù)史者；（2）先天性或其他原因所致 LSS；（3）X 線、CT或 MRI檢查顯示≥Ⅲ度腰椎滑脫、合并骨質(zhì)破壞以及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；（4）合并影響病情觀察的其他疾病患者。所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：觀察組37例，其中男 23例，女 14例，年齡 50～78歲，平均（63.45±5.41）歲；病程 10個(gè)月～7年，平均（3.45±1.02）年；椎管比值 0.015～0.214，平均（0.092±0.003）；狹窄節(jié)段：5 例L3-4，25 例 L4-5，7 例 L5～S1。對(duì)照組 37 例，其中男性20例，女性 17例，年齡 50～75歲，平均（64.12±5.57）歲；病程 13個(gè)月～8年，平均（3.51±1.23）年；椎管比值 0.012～0.220，平均（0.095±0.004）；狹窄節(jié)段：4 例L3-4，24 例 L4-5，9 例 L5-S1。兩組患者的年齡、性別、病程、椎管比值及狹窄部位等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)治療

兩組治療期間均予以佩戴腰圍2～3周，步行耐力明顯降低及疼痛嚴(yán)重者，絕對(duì)臥床休息2～4周。兩組均予以腰腹肌功能鍛煉，根據(jù)患者的具體情況選擇直腿抬高練習(xí)、五點(diǎn)支撐練習(xí)及小范圍仰臥起坐等，5～15 次/組，2～3 組/次，組間休息 1min，2～3 次/d，并根據(jù)患者的病情及耐受能力循序漸進(jìn)。指導(dǎo)患者維持良好的坐姿，糾正不當(dāng)生活行為習(xí)慣，以免加重腰椎退行性變。

1.2.2 藥物治療

兩組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以中藥治療。對(duì)照組予以腰痹通膠囊（江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：0.42 g/s，國(guó)藥準(zhǔn)字 Z20010045）口服，3 粒/次，3 次/d，4周為1療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。觀察組應(yīng)用自擬溫通督脈方治療，基礎(chǔ)方：黃芪25 g，熟地、白芍、白術(shù)、茯苓各 20 g，丹參、鹿角膠（烊化）15 g，骨碎補(bǔ)、桂枝、杜仲、全蝎、地龍、當(dāng)歸、熟附子（先煎）各 10 g，甘草5 g。隨癥加減：陰虛甚者，加知母15g，龜板（先煎）30 g；陽(yáng)虛甚者，加淫羊藿12 g；寒濕者，加桂枝、制川烏（先煎）12 g，薏仁30 g；風(fēng)熱者，加蘄蛇、防風(fēng)各12 g，秦艽20 g。上述方劑每日1劑水煎至400 mL，早晚分服，4周為1療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）分別于治療前、治療3個(gè)月后，進(jìn)行視覺(jué)疼痛模擬（visual analogue scales，VAS）、日本骨科協(xié)會(huì)下腰痛評(píng)分法（Japanese orthopedic association score standards for low back pain，JOA）評(píng)價(jià)療效。根據(jù)JOA評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。痊愈：腰腿疼痛及間歇性跛行等癥狀消失，肌力恢復(fù)正常，跟、髕腱反射恢復(fù)正常，JOA評(píng)分改善率為100%；顯效：腰腿疼痛基本消失，偶有間歇性跛行發(fā)作，跟、髕腱反射恢復(fù)正常，JOA評(píng)分改善60%-99%；有效：腰腿疼痛及間歇性跛行減少，肌力及跟、髕腱反射有所改善，JOA評(píng)分改善25%～69%；無(wú)效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。計(jì)算總有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（2）檢測(cè)外周血免疫相關(guān)因子：隔夜空腹＞8 h后，于次日清晨8∶00～9∶00采集外周靜脈血5 mL，常規(guī)離心分離留取血清標(biāo)本，應(yīng)用流式細(xì)胞儀檢測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+），應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）測(cè)定白介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。（3）安全性指標(biāo)：記錄治療期間藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)誤差（±s）描述計(jì)量資料，比較經(jīng)t檢驗(yàn)；以百分率（%）描述計(jì)數(shù)資料，經(jīng)卡方（x2）檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均完成3個(gè)療程的治療周期，無(wú)一例中途退出者者，用藥治療期間均無(wú)明顯不適，肝腎功能及血尿便常規(guī)檢查未見(jiàn)明顯異常。

2.1 療效比較

觀察組的總有效率為91.89%，較對(duì)照組的70.27%顯著提高（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 JOA及VAS評(píng)分比較

治療后，兩組JOA評(píng)分均顯著提高，VAS評(píng)分均顯著降低（P＜0.05），且觀察組改善幅度顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后JOA及VAS評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組治療前后JOA及VAS評(píng)分比較（±s，分）

組別 例數(shù) JOA VAS治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 37 13.45±3.61 23.45±4.19 7.23±1.22 1.41±0.59對(duì)照組 37 13.67±3.92 19.31±4.09 7.47±1.41 2.85±0.66 t 0.251 4.301 0.783 9.894 P值 0.802 0.000 0.436 0.000

2.3 T淋巴細(xì)胞比較

治療后，兩組CD4+、CD4+/CD8+均獲得顯著升高，CD8+均顯著降低（P＜0.05），且觀察組的改善幅度顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群比較（±s）

表3 兩組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群比較（±s）

組別 例數(shù) CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+(%)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 37 37.12±5.34 47.81±6.72 34.19±3.12 23.71±2.09 1.08±0.25 1.91±0.30對(duì)照組 37 35.45±4.70 42.79±5.82 33.84±3.25 26.22±2.95 1.05±0.26 1.63±0.27 t 1.428 3.435 0.473 4.223 0.506 4.220 P值 0.158 0.001 0.638 0.000 0.614 0.000

2.4 IL-6及TNF-α比較

治療前兩組的IL-6及TNF-α水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后均顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后IL-6及TNF-α比較（±s）

表4 兩組治療前后IL-6及TNF-α比較（±s）

組別 例數(shù) IL-6(ng/mL) TNF-α(μmol/L)治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 37 2.18±0.34 1.34±0.22 104.32±6.78 72.14±5.15對(duì)照組 37 2.21±0.41 1.71±0.34 103.12±7.44 84.05±6.13 t 0.343 5.557 0.725 9.049 P值 0.733 0.000 0.471 0.000

3 討論

LSS屬于中醫(yī)“腰腿痛”、“痹癥”等范疇?！秲?chǔ)病源候論》中“腰腳疼痛候”一節(jié)有云，腎氣不足多因風(fēng)邪所致，勞倦過(guò)度可致腎虛，虛則不御風(fēng)寒，風(fēng)寒與正氣相搏則致疼痛[4]。雖然諸多學(xué)者對(duì)LSS的病因病機(jī)見(jiàn)解不一，但普遍認(rèn)為腎虛為本病的內(nèi)存因素或始動(dòng)因素，是其根本病機(jī)，而始發(fā)多因風(fēng)寒濕邪入侵所致，主要病理變化為痰濕阻絡(luò)。素體陽(yáng)氣虧虛則致氣血津液輸布失常而內(nèi)蘊(yùn)于機(jī)體，遂成痰、瘀、濕等，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)阻滯而發(fā)病；同時(shí)，陽(yáng)氣虧虛則機(jī)體抵御外邪乏力，易感風(fēng)寒濕邪而發(fā)病[5]。督脈為機(jī)體陽(yáng)脈之海，是機(jī)體陽(yáng)氣虧虛的首要部位，也是腎虛的具體表現(xiàn)，在風(fēng)、寒、濕、瘀、痰等諸多因素作用下均可導(dǎo)致督脈受阻而發(fā)為腰腿疼痛之癥。故LSS為本虛標(biāo)實(shí)之癥，本為督脈陽(yáng)氣虛衰，標(biāo)為風(fēng)、寒、濕、痰、瘀等阻絡(luò)，治療當(dāng)從督脈論治?；趯?duì)LSS中醫(yī)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，本研究擬用溫腎通督方辨證加減治療LSS，獲得良好療效。方中重用黃芪，具有大補(bǔ)陽(yáng)氣，使氣血旺行則可祛瘀通督，為本方君藥；鹿角膠、桂枝可溫養(yǎng)督脈陽(yáng)氣，白術(shù)與茯苓均具有燥濕利水及健脾益氣之功效，杜仲滋補(bǔ)肝腎，共為本方之臣，可散寒止痛、助陽(yáng)化氣，對(duì)風(fēng)寒表證、關(guān)節(jié)痹痛等證具有奇效；白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、平肝止痛，熟地補(bǔ)血養(yǎng)陰、填精益髓，當(dāng)歸與全蝎可溫經(jīng)活血、疏風(fēng)散寒，丹參祛瘀生新、行而不破，地龍疏通血脈、消除瘀滯、通利關(guān)節(jié)，附子有補(bǔ)火助陽(yáng)及散寒止痛之功效，骨碎補(bǔ)可補(bǔ)腎活血，共為本方之佐；甘草調(diào)和諸藥。全方攻補(bǔ)兼施，可破氣而補(bǔ)氣，活血通脈與滋補(bǔ)精髓結(jié)合，具有溫通經(jīng)脈、補(bǔ)腎益氣、祛瘀化痰、活血止痛之功。腰痹通膠囊是由白芍、延胡索、獨(dú)活、川芎、三七、大黃、狗脊、牛膝等制成的中藥膠囊制劑，具有活血化瘀、行氣止痛及祛風(fēng)除濕之功效，對(duì)于脈絡(luò)閉阻、氣滯血瘀所致腰腿疼痛具有良好效果。本研究中，兩組治療后VAS評(píng)分均較治療前明顯降低，JOA評(píng)分顯著提高，證實(shí)督脈論治LSS確實(shí)具有良好療效。而觀察組的VAS評(píng)分及JOA評(píng)分改善幅度較對(duì)照組更為明顯，治療總有效率顯著高于對(duì)照組（91.89% vs 70.27%），可見(jiàn)溫腎通督方治療LSS能夠獲得更為顯著的臨床療效，能夠更好地減輕疼痛癥狀、改善功能狀態(tài)。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，杜仲、黃芪、人參、當(dāng)歸、熟地、甘草等對(duì)免疫系統(tǒng)等具有調(diào)節(jié)作用，能夠促進(jìn)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化及抗體形成[6]。本研究?jī)山M治療后CD4+、CD4+/CD8+均顯著提高，CD8+均顯著降低，但觀察組的改善幅度顯著優(yōu)于對(duì)照組。說(shuō)明溫腎通督方治療LSS的可能機(jī)理為增強(qiáng)機(jī)體免疫，促進(jìn)功能康復(fù)。LSS的病理生理特征為局部小關(guān)節(jié)以及椎體后緣增生、椎間盤(pán)突出或退變、椎板及黃韌帶增厚等，導(dǎo)致局部神經(jīng)根及神經(jīng)供血血管受壓，即可造成局部神經(jīng)組織缺氧、缺血，并伴無(wú)菌性炎癥[7]。陳海等[8]研究表明，認(rèn)為無(wú)菌性炎癥可能是LSS患者腰背疼痛、下肢疼痛以及功能障礙的主要原因。本研究中，觀察組的血清IL-6及TNF-α水平顯著低于治療前及對(duì)照組。進(jìn)一步證實(shí)溫腎通督方能夠控制LSS患者的無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，使得疼痛癥狀緩解并促進(jìn)功能康復(fù)，從而達(dá)到治療效果。

綜上所述，中醫(yī)溫腎通督方治療輕中度LSS具有確切療效，能夠減輕疼痛癥狀、促進(jìn)功能康復(fù)，其可能作用機(jī)制為調(diào)節(jié)免疫和控制無(wú)菌性炎癥而達(dá)到治療或緩解疾病的目的。