邵楠 ，張勝國(guó) ，鄧茂松 ，趙小魁

（1.煤炭總醫(yī)院骨1科，北京 朝陽(yáng) 100028；2.煤炭總醫(yī)院影像科，北京 朝陽(yáng) 100028）

腰椎間盤突出癥（LHD）是臨床常見骨關(guān)節(jié)退行性疾病，本文采取隨機(jī)對(duì)照研究的方法，探討經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)對(duì)腰椎間盤突出癥患者應(yīng)激反應(yīng)及臨床療效的影響，旨在分析其可能作用機(jī)制。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2014-01-2015-06符合上述條件的腰椎間盤突出癥患者80例為研究對(duì)象，男47例，女33例；年齡35-62歲，平均（45.04±3.60）歲；病程12-50個(gè)月，平均（25.20±3.30）月；突出類型：中央型18例，旁中央型35例，椎間孔型27例。突出節(jié)段：L3-4段7例，L4-5節(jié)段46例，L5-S1節(jié)段27例。根據(jù)入院病歷單雙號(hào)隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各40例，兩組上述資料的組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組行椎板開窗髓核摘除術(shù)：全身麻醉后取患者俯臥位，采用C型臂X線機(jī)透視椎間盤，沿病變間隙棘突中點(diǎn)處作4-5 cm腰背正中切口，電刀切開皮下組織、深筋膜，完全顯露病變節(jié)段與上下節(jié)段椎板、關(guān)節(jié)突以達(dá)到開窗效果。分離硬脊膜、神經(jīng)根向內(nèi)側(cè)牽拉，顯露椎間盤組織后切開后縱韌帶及纖維環(huán)，使用髓核鉗摘除突出髓核組織、椎間盤內(nèi)殘留變性髓核組織。鹽水沖洗止血放置引流管，關(guān)閉切口。常規(guī)抗感染，術(shù)后7d佩戴護(hù)具下地活動(dòng)。

觀察組采用椎間孔鏡TESSYS技術(shù)：取患者健側(cè)臥位，1%利多卡因做局部的浸潤(rùn)麻醉，C型臂X線機(jī)透視定位確認(rèn)穿刺部位與穿刺點(diǎn)。采用側(cè)后方入路，X線透視下穿刺，穿刺針進(jìn)入椎間盤或椎間隙后，注入1 ml亞甲藍(lán)溶液造影。置入導(dǎo)絲拔出穿刺針，沿導(dǎo)絲方向切開皮膚0.8 cm，置入擴(kuò)張導(dǎo)管、磨鉆椎間孔系統(tǒng)、工作套管，使用髓核鉗取出病變髓核組織，使用射頻電極消融髓核碎片。待神經(jīng)根徹底減壓后，沖洗創(chuàng)面，電凝止血，拔除工作套管，留置引流管關(guān)閉切口。常規(guī)抗感染，術(shù)后第6 h佩戴護(hù)具可下地活動(dòng)。

兩組術(shù)后均給予激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類藥物，觀察組術(shù)后6 h腰圍保護(hù)下下地活動(dòng)，術(shù)后1周行腰背肌功能鍛煉，3個(gè)月內(nèi)不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)；對(duì)照組術(shù)后2 d于腰圍保護(hù)下下地運(yùn)動(dòng)，術(shù)后2周行腰背功能鍛煉，3個(gè)月內(nèi)不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)。

所有患者均隨訪12個(gè)月，末次隨訪時(shí)間為2016年6月30日。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、疼痛程度、腰椎功能等。術(shù)前，隨訪12個(gè)月，采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)價(jià)患者疼痛程度，采用日本骨科協(xié)會(huì) (JOA)、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)價(jià)腰椎功能改善情況。

1.3.2 應(yīng)激反應(yīng) 術(shù)前、術(shù)后3d時(shí)，采集兩組患者的外周血4 ml，3000 r/min離心10 min（離心半徑3cm）取血清，采用日立全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清定白細(xì)胞介素-6（IL-6）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)含量。檢測(cè)方法：IL-6、TNF-α采用酶聯(lián)免疫吸附法，hs-CRP采用免疫散射比濁法，試劑均購(gòu)自北京晶美生物工程有限公司

1.4 臨床療效

末次隨訪時(shí)，參照改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)[1]評(píng)估臨床療效。優(yōu)：股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性，下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)正常，腰腿痛消失；良：股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性，腰腿偶輕微疼痛癥狀但不影響工作生活；可：股神經(jīng)牽拉明顯改善，腰腿痛明顯減輕，嚴(yán)重進(jìn)需使用止痛藥；差：腰腿疼痛癥狀無(wú)減輕甚至加重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，手術(shù)相關(guān)指標(biāo)等計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，臨床療效等計(jì)數(shù)資料用 [n(%)]表示，采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組優(yōu)良率略高于對(duì)照組，但比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

觀察組手術(shù)時(shí)間為（70.12±7.24）min，術(shù)中出血量為（9.12±1.21）ml；對(duì)照組手術(shù)時(shí)間為（56.36±6.21）min，術(shù)中出血量為（45.32±5.65）ml。觀察組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組 （t=9.124，39.623，P＜0.01）。

隨訪1年，兩組VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均明顯低于同組手術(shù)前，JOA評(píng)分明顯高于同組手術(shù)前（P＜0.01），觀察組VAS評(píng)分、ODI指數(shù)明顯低于對(duì)照組，JOA評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

2.4 應(yīng)激反應(yīng)

術(shù)后 3d，兩組血清 IL-6、hs-CRP、TNF-α含量均明顯高于同組手術(shù)前（P＜0.05,P＜0.01），觀察組血清 IL-6、hs-CRP、TNF-α含量明顯低于對(duì)照組(P＜0.05,P＜0.01)。見表3。

3 討論

椎板開窗髓核摘除術(shù)（Fanestration Discectomy,FD）是既往治療腰椎間盤突出癥的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，具有視野清晰、病變椎間盤暴露徹底的特點(diǎn)，可直視下摘除髓核、達(dá)到充分減壓的目的[2]。但術(shù)中創(chuàng)傷較大、軟組織損傷多，也對(duì)腰椎結(jié)構(gòu)有一定的破壞，這也是術(shù)后恢復(fù)緩慢、腰椎不穩(wěn)、慢性疼痛的主要原因。

經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎管內(nèi)行直接神經(jīng)根松解和減壓的技術(shù)（TESSYS）是從關(guān)節(jié)鏡、椎間盤鏡演變而成的一種微創(chuàng)技術(shù)，德國(guó)醫(yī)生Hoogland等[3]研究認(rèn)為，采用后外側(cè)入路內(nèi)鏡下摘除髓核，可有效探查到硬膜外間隙、側(cè)隱窩、椎間孔出口神經(jīng)根、椎管內(nèi)行走神經(jīng)根，避免損傷椎板、關(guān)節(jié)突、椎旁肌肉組織，精準(zhǔn)摘除病變髓核及對(duì)神經(jīng)根的減壓松解；而且手術(shù)視野清晰、手術(shù)切口小，也減少了對(duì)后結(jié)構(gòu)的破壞，可有效保留椎間盤生理功能[4]。本文研究中，觀察組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，說(shuō)明經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS術(shù)盡管手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但可減少手術(shù)創(chuàng)傷。手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的目的在于清除突出髓核及纖維環(huán)、解除神經(jīng)根或脊髓壓迫、改善腰腿疼痛及椎休功能[5]。本文研究中，隨訪一年時(shí)發(fā)現(xiàn)，觀察組VAS評(píng)分、ODI指數(shù)明顯低于對(duì)照組，JOA評(píng)分明顯高于對(duì)照組，可能與手術(shù)切口小、減少神經(jīng)及軟組織損傷、維護(hù)脊柱后方結(jié)構(gòu)完整性等因素有關(guān)。

表1 兩組腰椎間盤突出癥患者臨床療效比較[n(%)]

表2 兩組腰椎間盤突出癥患者手術(shù)前后VAS、JOA、ODI評(píng)分比較（±s,n=40）

表2 兩組腰椎間盤突出癥患者手術(shù)前后VAS、JOA、ODI評(píng)分比較（±s,n=40）

注：與手術(shù)前比較，t=39.925,23.764,52.948,39.773,22.440,51.759,aP＜0.01；與對(duì)照組比較，t=7.772,4.637,8.619,bP＜0.05。

組別 時(shí)間 VAS評(píng)分 JOA評(píng)分 ODI指數(shù)（%）觀察組 術(shù)前 7.52±1.10 8.43±1.21 50.24±5.42隨訪 1 年 0.52±0.14ab 20.32±3.21ab 4.54±0.65ab對(duì)照組 術(shù)前 7.48±1.04 8.50±1.16 50.20±5.30隨訪 1 年 0.82±0.20a 17.45±2.24a 6.12±0.96a

表3 兩組腰椎間盤突出癥患者手術(shù)前后血清應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）,n=40

表3 兩組腰椎間盤突出癥患者手術(shù)前后血清應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）,n=40

注：與手術(shù)前比較，t=15.430,11.458,7.845,19.885,23.832,15.448 aP＜0.05,P＜0.01；與對(duì)照組比較，t=10.789,13.528,7.569,bP＜0.05,P＜0.01。

組別 時(shí)間 IL-6（pg/ml） hs-CRP（mg/L） TNF-α（ng/ml）觀察組 手術(shù)前 7.95±1.12 3.42±0.60 1.45±0.24術(shù)后 3d 12.42±1.45ab 5.16±0.75ab 2.05±0.42ab對(duì)照組 手術(shù)前 7.91±1.05 3.40±0.58 1.43±0.26術(shù)后 3d 18.32±3.14a 7.92±1.05a 2.85±0.52a

手術(shù)過(guò)程會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，手術(shù)刺激或麻醉藥物對(duì)血清炎性因子的影響已有文獻(xiàn)報(bào)道，但目前還少未有經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)與椎板開窗髓核摘除術(shù)對(duì)腰椎間盤突出癥手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的比較研究[6]。腰椎間盤突出癥發(fā)生原因尚未完全闡明，但肯定與創(chuàng)傷與炎癥反應(yīng)有關(guān)。IL-6是具有多種生物學(xué)效應(yīng)的炎癥介質(zhì)，hs-CRP是由肝臟合成的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，TNF-α是一種主要免疫調(diào)節(jié)與前炎性因子，三種也常被用來(lái)反應(yīng)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)程度。李亮等[7]通過(guò)對(duì)60例腰椎間盤突出癥患者的隨機(jī)對(duì)照研究中，報(bào)道術(shù)后3-48 h椎間孔鏡下TESSYS技術(shù)的研究組血清hs-CRP、IL-6明顯低于對(duì)照組（椎板開窗術(shù)組），本文研究中，通過(guò)對(duì)術(shù)后3d血清IL-6、hs-CRP、TNF-α比較，所得結(jié)論也支持上述文獻(xiàn)觀點(diǎn)及文獻(xiàn)報(bào)道。

本文研究結(jié)果表明，經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)有助于減輕腰椎間盤突出癥患者手術(shù)創(chuàng)傷，緩解疼痛程度，改善腰椎功能，可能與緩解患者應(yīng)激反應(yīng)等因素有關(guān)。